高危妊娠患者疾病不确定感干预研究

王培红 ，李素云 ，程湘玮 ，罗丽波 ，王晓丽

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 a.妇产科；b.外科，湖北 武汉 430022）

高危妊娠患者疾病不确定感干预研究

王培红a，李素云b，程湘玮a，罗丽波a，王晓丽a

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 a.妇产科；b.外科，湖北 武汉 430022）

目的探讨高危妊娠患者疾病不确定感干预研究的应用效果。方法选取在我院妇产科住院的高危妊娠患者148例为研究对象，按照患者入院的先后时间顺序编号，奇数为观察组（76例），偶数为对照组（72例）。对照组给予妇产科常规护理，观察组在对照组基础上给予疾病相关知识与自我行为管理干预，分别在患者入院第2天和出院前1 d评估2组患者疾病不确定感水平。结果入院第2天2组患者疾病不确定感水平比较差异无统计学意义（Z=0.032，P=0.873），出院前1 d观察组的疾病不确定感水平低于对照组（Z=6.738，P=0.005），各维度得分及总分均低于对照组（P＜0.05）。结论高危妊娠患者疾病不确定感处中上水平，应用认知行为干预，减轻患者对疾病不可预测性和不明确性，满足患者疾病信息缺乏，降低高危妊娠患者疾病不确定感水平。

疾病知识；自我行为；管理；高危妊娠；疾病不确定感

高危妊娠是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等，可能危害孕妇、胎儿及新生儿或者导致难产者[1]。疾病不确定感是指患者没有足够的知识和信息，缺乏确定与疾病相关事物的能力，无法评估事件的价值，不能准确预知结果[2]。国内外大量研究证实[3-6]，疾病不确定感可影响患者的心理健康，产生许多心理问题，还可影响治疗的效果和预后。随着全面二孩政策实施以来，高危妊娠患者也随之增多，因为病情严重复杂，涉及孕妇和婴儿安危，同时转归不明确，使得患者内心充满不确定感。本研究对高危妊娠患者给予疾病相关知识与自我行为管理干预，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年2—10月选取在我院妇产科住院的高危妊娠患者148例为研究对象。入选标准：依据孕产妇的临床症状和实验室检查，参照《妇产科学》诊断为高危妊娠者；妊娠合并症（合并糖尿病/合并心脏病/合并高血压）及先兆早产者；异常妊娠分娩史（疤痕子宫、流产≥2次）；认知功能正常，无精神疾病；年龄≥18岁；愿意参加本次研究。排除标准：伴有肝脏、肾脏等器官病变；急慢性心力衰竭、肾功能不全；其他严重的急慢性疾病；精神疾病；不配合调查者。按照患者入院的先后时间顺序编号，奇数为观察组（76例），偶数为对照组（72例）。观察组，年龄 18～44（32.56±3.78）岁；文化程度：大专及以下 42 例，本科及以上 34 例；孕周 22～39（32.89±4.36）周；妊娠次数（1.73±0.96）次；月收入 1 800～7 800元；住院时间 6～24（14.72±2.64）d。对照组，年龄 20～42（29.72±6.83）岁；文化程度：大专及以下 46例，本科及以上 26 例；孕周 24～39（32.38±2.79）周；妊娠次数（1.59±0.88）次；月收入 1 600～8 000 元；住院时间 5～22（14.35±2.18）d。 2 组高危妊娠患者年龄、文化程度、孕周、妊娠次数、月收入、住院时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予妇产科常规护理，主要包括：观察高危妊娠患者的一般情况，如生命体征、出入量、有无腹痛、阴道出血、胎儿缺氧等症状和体征，及时报告医生并做好记录；正确执行医嘱并配合处理，提供用药指导和观察；指导孕妇自数胎动、宫缩；剖宫产术做好术前、术后健康教育和护理；指导母婴分离的产妇使用吸奶器挤奶，出院时行出院指导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予疾病相关知识与自我行为管理干预。组建干预团队，成立以主治医师、责任护士、具有心理咨询师资质的护师或主管护师3人组成的干预团队，干预团队进行2次4学时的集中培训，包括疾病不确定感理论、心理护理知识等，熟悉、统一干预流程。主治医师主要负责病情咨询和指导；责任护士主要负责档案管理，患者的疾病相关知识与健康行为评估，干预计划的具体实施；心理咨询护师负责指导参与认知行为评估，并进行有针对性的干预，参与健康讲座和同伴辅助教学工作。干预对象包括患者和相对固定的陪护者。小组成员均有5年以上妇产科临床工作经验。干预团队通过对研究对象的评估结果，拟定高危妊娠患者疾病不确定感的干预方案，从疾病相关知识干预和自我行为管理干预2方面实施，具体方法如下。

1.2.2.1 疾病相关知识干预 采用个性化指导、集体讲解以及同伴辅助学习相结合的方式进行。（1）个性化指导：由责任护士负责完成，每天上午、下午各1次，每次至少30 min，与患者进行一对一交谈，认真倾听患者的主诉，及时了解患者的顾虑和想法，进行针对性的心理疏导。一方面可以使患者的不良情绪得以宣泄，而且可以使患者通过沟通了解疾病相关知识，纠正其认知上的偏差，从而提高患者的认知水平。（2）集体授课：通过“孕婴百科大课堂”，讲解高危妊娠的病因、对母婴的影响、治疗的方法及预后等相关知识；讲解生产过程中可能出现的各种情况及注意事项：临产后可能出现的征象，宫缩与分娩的关系，告诉产妇宫缩时如何配合呼吸及用力，通过示范并指导孕妇使用分娩球；讲解剖宫产的目的、过程及注意事项。由责任护士或心理咨询护师完成，发放自制的图文并茂的健康教育手册、健康教育处方等，并进行现场答疑，同时通过宣传栏和播放影像资料，为患者提供积极地治疗信息。（3）同伴辅助学习（near-peer learning，NPL）： 同伴辅助学习是具有相似年龄、背景、经历和共同语言的人一起分享信息观念或行为技能的一种教育形式。将教学者和组员按1∶10的比例建立学习小组，每组中挑选1～2名同伴教育者，要求具有大专及以上学历，有责任心，沟通能力及学习能力强。对教学者进行共8个学时的培训，培训内容涉及高危妊娠相关知识、自我学习知识、同伴引导方法、教学方法等方面，然后对同伴教育者进行教学能力的考核，考核合格后担任同伴教育者。由责任护士协助建立同伴辅助学习微信群，为患者提供一个互相学习、互相交流的平台，具有心理咨询师资质的护师作为群主参与其中，每周推送1～2次高危妊娠相关知识，产后康复和营养指导、新生儿护理等，通过分享、讨论和互动，让高危妊娠患者可以及时宣泄情绪、提出困惑、互相鼓励，在相互监督、指正的过程中，加深其对所学内容理解和认识。

1.2.2.2 自我行为管理干预 入院第2天责任护士对高危妊娠患者进行评估，根据高危妊娠的风险因素和不同时期，采取有针对性行为干预。（1）对于妊娠糖尿病的孕妇进行自我血糖监测的指导：首先由责任护士进行血糖仪操作示范，准备好操作用物-安装采血针-将试纸装入血糖仪-消毒采血手指-采血针刺破手指-试纸触碰血液-棉签按压手指止血-观察血糖仪上的数值。然后患者口述操作步骤，并进行练习，护士现场指导直至掌握；妊娠合并心脏病的孕产妇，根据其心功能的级别指导活动，心功能Ⅰ～Ⅱ级指导轻微活动，如散步，对于心功能Ⅲ级以上的应限制活动，避免劳累和情绪激动，防止心力衰竭的发生；妊娠期高血压疾病的孕妇，指导采取左侧卧位休息以增加胎盘绒毛血供，同时教会孕妇自我监护胎儿宫内情况的方法；（2）指导采用放松训练：根据孕产妇自身爱好选择旋律优美舒缓的音乐，然后采取舒适的体位，调整呼吸，依次放松头-颈-肩-上肢-胸-腹-下肢，最后达到全身肌肉放松，减轻紧张和焦虑情绪，同时结合静默和冥想，通过暗示疗法还可以改善其失眠状态。每天中午和晚上各做1次，每次30 min。（3）利用每周的健康教育课堂时间，进行1～2项操作技能的培训，如：孕妇体操、新生儿沐浴更衣、新生儿抚触、母乳喂养模拟等，首先由护士进行示范，然后孕妇和家属在指导下进行练习，最后由护士进行考核，对于不能掌握操作要领的，课后留下来进行个别辅导，直至掌握，同时发放操作视频供大家复习和对照练习。

1.2.3 观察指标 患者入院第2天和出院前1 d分别发放疾病不确定感量表（Mishel Uncertainty in Illness Scale，MUIS），评价患者疾病不确定感水平。成人疾病不确定感量表[7]是一个自评式量表，由Mishel开发研制，用于测量住院成人患者的疾病不确定感。许淑莲等[8]将其翻译成中文,台湾大学杨恩慈教授[9]应用中文版量表测得其内容效度为0.96，整体内在一致性 Cronbach α系数为0.89。包括4个维度，即不明确性13个条目、复杂性7个条目、疾病相关信息缺乏7个条目、疾病预后的不可预测性5个条目。所有条目均采用Likert 5级计分法，1～5分表示“非常不同意”至“非常同意”，第15条不计分[9]，量表分值范围32.0～160.0分，分数越高提示调查对象不确定感越强。其中32.0～74.7分为低水平，74.8～117.4分为中水平，117.5～160.0分为高水平。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据录入及统计分析，计量资料采用均数±标准差描述，入院第2天和出院前1 d比较采用配对样本t检验，2组间比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者入院第2天和出院前1 d疾病不确定感水平的比较 入院第2天2组患者疾病不确定感水平比较差异无统计学意义（Z=0.032，P=0.873），出院前1 d观察组的疾病不确定感水平低于对照组（Z=6.738，P=0.005），见表1。

表1 2组高危妊娠患者入院第2天和出院前1 d疾病不确定感水平的比较（例）

2.2 2组患者入院第2天和出院前1d疾病不确定感各维度及总分的比较 2组患者入院第2天疾病不确定感各维度得分及总分的比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院前1 d观察组的不明确性、信息缺乏、复杂性、不可预测性维度及总分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组高危妊娠患者入院第2天和出院前1 d疾病不确定感各维度及总分的比较（±S，分）

表2 2组高危妊娠患者入院第2天和出院前1 d疾病不确定感各维度及总分的比较（±S，分）

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3 讨论

3.1 高危妊娠患者疾病不确定感总体处中上水平

由表1可见，入院第2天观察组和对照组疾病不确定感总体处中上水平，其中高水平（117.5～160.0分）分别是66例（87%）和64例（89%），这与万小红等[5]研究结果一致。究其原因，高危妊娠患者大多数病情严重，合并多个高危因素，同时对孕期疾病知识缺乏，不明确预期和转归；因妊娠合并其他疾病，导致医务人员不能完全承诺，也无法做出有关妊娠进展和胎儿结局的预测；病程涉及母婴安危，患者担心胎儿分娩后的情况以及自身疾病有关。出院前1 d观察组和对照组患者疾病不确定感高水平分别是16例（21%）和41例（60%），观察组疾病不确定感水平低于对照组（Z=6.738，P=0.005），说明通过采取积极有效的干预措施，可以帮助患者树立健康观念，提高内在认知，促进行为改变，从而有效降低患者的疾病不确定感，与国内其他研究结论一致[10-13]。同时也提示常规的临床护理工作没有考虑患者个体化的差异，只是按照工作流程进行护理，对患者疾病不确定感在某种程度上有一定改善，然而通过对患者进行需求评估，制定个体化的干预模式，因此较常规护理针对性更强，效果也更为显著。

3.2 疾病相关知识与自我行为管理干预可降低高危妊娠患者疾病不确定感 由表2可见，出院前1 d观察组疾病不确定感各维度得分和总分低于对照组（P＜0.05），与其他研究者报道结果一致[14-17]。 究其原因，观察组给予疾病相关知识和自我行为管理干预，通过采用个性化指导、集体讲解以及同伴辅助学习相结合，纠正患者的错误认知，并结合行为训练，使其掌握高危妊娠的相关知识和技能，减轻焦虑负性情绪，从而降低了疾病不确定感。疾病不确定感中不可预测性和不明确性得分较高，针对不同疾病病情的特点，指导患者自数胎动，了解胎儿在宫内的情况；通过讲解高危妊娠对母婴产前、产时和产后不同时期的影响，纠正患者对治疗及预后无法预测的偏差；通过指导患者结合放松训练，进行自我放松调节；尤其是当孕妇出现早产情况，婴儿处于不稳定期母婴分离之后，产妇较易出现负性情绪，此时护理人员在对产妇生理状况进行监测的同时，需密切关注产妇心理变化，给予必要的心理疏导，为了防止乳汁淤积，责任护士指导产妇使用吸奶器排空乳房，同时每天提供新生儿照片、影像资料和治疗情况给产妇，及时为产妇提供新生儿的实时信息，最大限度的缓解其心理焦虑等负性情绪[18-20]。

出院前1 d疾病不确定感的4个维度以信息缺乏得分下降幅度最大，充分说明患者对高危妊娠相关知识和技能掌握较好，能够配合医护人员实施干预。分析原因：通过对患者进行全面评估和分析后，制定了个体化的健康教育计划；妊娠合并心脏病的孕产妇，根据其心功能的级别指导活动，防止心衰的发生；妊娠期高血压疾病的孕妇，指导采取左侧卧位休息以增加胎盘绒毛血供；通过健康讲座讲解高危妊娠的相关知识和自我血糖监测、母乳喂养模拟等操作技能；通过同伴辅助学习的平台，提供各种健康教育知识和答疑，在交流和互动中提高了患者的学习效果和认知水平。由表2可见，实施干预后，观察组高危妊娠患者疾病不确定感的复杂性维度得分低于对照组（P＜0.05）。由于高危妊娠患者大多病情严重，伴有合并症或并发症，处理时需兼顾母婴双方的安全，因此治疗和护理的复杂性大大增加，再加上目前相对紧张的医患关系，导致医务人员不会轻易预测妊娠进展和胎儿结局，这些均会增加患者的疾病不确定感。观察组给予疾病相关知识的指导，尤其是当患者病情出现反复或因疾病妊娠无法继续时，及时与孕妇进行沟通，告知继续妊娠的风险，纠正他们在疾病认知上的偏差；妊娠合并症患者临产时，指导孕妇自数宫缩，通过对产程的密切观察，降低母婴风险，改善分娩结局；由于有主治医师参与的干预团队，能及时反馈治疗信息，缓解了由于医疗工作繁忙，医生解释沟通不到位所致的患者对自身疾病的过分担心和困惑，说明实施干预使患者在疾病不确定感下降的同时，使患者对治疗和预后也充满信心。

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[本文编辑：谢文鸿]

Effect of Cognitive Behavior Intervention on Uncertainty in Illness of Patients with High Risk Pregnancy

WANG Pei-honga,LI Su-yunb,CHENG Xiang-weia,LUO Li-boa,WANG Xiao-lia
(a.Dept.of Gynaecology and Obstetrics;b Dept.of Surgery,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China)

ObjectiveTo explore the effect of cognitive behavior intervention on uncertainty in illness of patients with high risk pregnancy.MethodsA total of 148 patients with high-risk pregnancy who were hospitalized in obstetrics and gynecology department of our hospital were enrolled in this study.Patients were randomly divided into experiment group(n=76)and control group(n=72).Experiment group was given individualized cognitive behavior intervention including the promotion of disease-related knowledge and self-management intervention in addition to routine nursing care,while control group routine nursing care only.Patients’uncertainty in illness on the 2nd day of admission and the day before discharge in 2 groups was assessed.ResultsPatients’ uncertainty in illness on the 2nd day of admission had no statistical significance between 2 groups (Z=0.032,P=0.873),but patients’ level of uncertainty in illness in experiment group on the day before discharge was lower than that in control group(Z=6.738,P=0.005)and the total score and the score of each dimension were all lower than those in control group(P<0.05).ConclusionUncertainty in illness in patients with high risk pregnancy is in a moderate level.Individualized cognitive behavior intervention is effective for reducing the uncertainty about the disease and meeting patients’ needs about disease knowledge,thus to lower patients’ level of uncertainty in illness.

disease knowledge;self-behavior;management;high risk pregnancy;uncertainty in illness

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.067

2017-08-14

湖北省卫生计生委面上项目（WJ2017M091）；华中科技大学同济医学院附属协和医院2016年度药技护专项基金（2017-92）

王培红（1970-），女，湖北武汉人，本科学历，副主任护师，总护士长。

李素云（1977-），女，湖北监利人，硕士，博士研究生在读，副主任护师，硕士研究生导师。