老年住院患者基于护理结局分类预防跌倒质量评价指标体系构建

黄 巧，卢少萍，徐永能，任晓晓，赵雪琴，马慧欣

（广东省人民医院 广东省医学科学院广东省老年医学研究所，广东 广州510080）

老年住院患者基于护理结局分类预防跌倒质量评价指标体系构建

黄 巧，卢少萍，徐永能，任晓晓，赵雪琴，马慧欣

（广东省人民医院 广东省医学科学院广东省老年医学研究所，广东 广州510080）

目的基于护理结局分类构建老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系。方法采用德尔菲法，经过2轮23名专家咨询，确立老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系。结果经过2轮专家咨询，确立了老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系包括一级指标7项，二级指标29项。2轮专家积极系数分别是100%、100%，2轮的专家咨询协调系数经检验均具有统计学意义（P<0.01）；第2轮专家咨询判断系数为0.91，熟悉系数为0.94，权威系数为0.93。结论经专家咨询，修改、删除条目，构建老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系，结果可靠，信度较高，为评价老年住院患者跌倒的预防提供了方法和依据。

护理结局；老年住院患者；跌倒

跌倒是常见的老年综合征之一，也是导致老年人伤残、失能和死亡的重要原因[1-2]，对住院患者进行跌倒风险评估，并采取有效措施防止跌倒事件的发生已纳入三级甲等医院评审要求。在临床工作中，预防住院患者跌倒主要由护士负责，护理人员承担着跌倒风险的评估、健康教育、指导等工作。在预防管理中，管理者往往重视对护理行为的最终结果进行评价，常常单一使用跌倒发生率及跌倒所致伤害程度进行预防跌倒质量评价，缺乏对跌倒预防措施的及时跟踪和过程质量评价。王颖等[3]通过监测跌倒风险评估、健康教育、交接班和环境安全等指标进行预防跌倒质量控制；徐灵莉等[4]采用三级质量跟踪（护理部巡查—大科护士长督导—科护士长检查）的方法进行质量监控；尚未从患者的角度进行量化来评价跌倒预防的质量。护理结局分类[5]（nursing outcomes classification，NOC）由美国爱荷华大学建立一种标准化语言，用于测量与护理有关的患者结局，其实质是通过实施护理措施后结局指标得分的变化，体现护理措施是否有效。本研究采用护理结局指标研究建立可量化的评价方法，建立老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系，可为临床跌倒预防实践提供参考。

1 研究方法

1.1 设计专家咨询问卷 成立设计专家咨询问卷研究小组，组员有6名，其中在职研究生1名，主任护师2名，副主任护师1名，主管护师2名，均在神经内科、康复科、老年科工作，工作时间10年以上。专家组成员通过查阅《护理结局分类》[5]选择北美护理诊断“有摔倒的危险”相对应的建议结局，包括离床活动、认知、平衡、协调运动、耐力、活动、预防摔倒行为、知识（预防摔倒）、营养状态、血糖水平、躯体损伤严重程度、感觉功能等22个结局，参考相关文献及临床经验，经过专家组多次讨论及分析，初步拟定了老年住院患者预防跌倒质量评价指标库包括13个结局、53个指标，形成专家咨询问卷。问卷内容包括：第一部分，课题的研究目的、意义以及问卷的填写说明；老年住院患者预防跌倒质量评价指标条目函询表，主要包括专家对一级、二级评价指标的可用性、明确性、妥切性进行评价，以李克氏五等量表型式1～5分计算。第二部分，专家基本情况调查，包括专家的年龄、学历、职称、工作年限、研究领域、对所调查内容的熟悉程度及选择指标重要性的判断依据进行自我评价。

1.2 遴选咨询专家 本研究根据Delphi法要求[6]，为确保咨询专家的代表性和权威性，选择有老年护理经验的护理专家共23名。专家的纳入标准，（1）老年临床护理专家：中级及以上职称，本科以上学历，经过专科培训的老年专科护士、有丰富的老年临床护理经验，对本研究感兴趣且愿意参加本研究；（2）护理管理专家：副高及以上职称，本科以上学历，具有10年以上护理管理工作经验。按照上述标准，本研究共纳入专家本科学历19名、硕士4名；职称：主任护师5名、副主任护师13名、主管护师5名；其主要工作职务为：护理部副主任2名，护理质控科副科长1名，科护士长5名，护士长13名，普通护士2名；其中老年专科护士 12 名；工作年限为（24.09±6.54）年。

1.3 问卷发放 2016年1—3月进行2轮专家函询，通过电子邮件发放和回收专家咨询问卷，邀请函询专家对一级、二级指标的重要程度进行评价，采用Likert 5级评分法计算，1分为此项目应该完全修改或予以删除，2分为此项目应做大幅修改，3分为此项目可保留、但须部分修改，4分为此项目之内容需要且适用，5分为此项目之内容不需修改且为不可省略之项目，补充或提出修改意见填写在问卷修改意见栏。函询专家在收到问卷2周内返回问卷，回收第1轮问卷后进行统计分析、汇总分析专家建议，形成第2轮专家咨询问卷。第2轮专家咨询后，23名专家意见基本趋于一致，无增加或删除指标，研究小组在第2轮专家咨询问卷的基础上完善老年住院患者预防跌倒质量评价体系的各级指标。

1.4 统计学方法 按德尔菲技术要求，对各项指标进行统计分析：以各指标的重要性评分均数、协调系数（Kendall’s W）以及变异系数来表示专家意见的集中及离散程度。指标的筛选为同时满足评分均数>3.0、变异系数<0.25。协调系数反映了专家意见的一致程度，一般介于0～1之间，其数值的大小与专家分歧程度成反比，其卡方检验中若P<0.05，表明结果可靠。专家权威程度（Cr）由专家对本主题的熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）计算获得，计算公式：Cr=（Ca+Cs）/2。 一般认为 Cr≥0.70 为可接受信度[7]。

2 结果

2.1 专家积极性 第1轮和第2轮专家咨询均发放23份咨询表，回收23份咨询表，有效回收率分别为100%、100%。第1轮专家函询有14名专家提出意见，比例为61%，第2轮有10名专家提出意见，比例为43%。

2.2 专家权威程度 在第1轮专家咨询问卷中，熟悉系数0.92，判断系数0.93，权威系数0.93；第2轮熟悉系数0.94，判断系数0.91，权威系数0.93，表明专家权威程度较高。

2.3 专家意见协调程度 第1轮咨询中专家对指标的协调系数为0.31，第2轮咨询中专家对指标协调系数分别为0.34，2轮专家咨询的协调系数检验均有统计学意义（P<0.01），表明专家意见比较一致，协调性较高。

2.4 评估指标体系的确定 第1轮专家咨询中一级指标13项、二级指标53项的可用性及明确性方面重要性均数在2.5～5.0，变异系数0.04～0.54。经研究小组讨论共采纳34条专家意见，删除6项一级指标，23项二级指标 （评分均数<3.0、变异系数>0.25的条目），修改文字5个条目。经修改后形成第2轮咨询问卷，包括一级指标7项、二级指标30项。

第2轮咨询问卷中有10名专家提出了10条修改意见，经研究组讨论均予以采纳，包括一级指标、二级指标的文字表达完善，以及将2条二级指标整合为1条。最终确定老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系包括7项一级指标，29项二级指标。经2轮专家咨询后，所有指标重要性的平均数为4.35～4.96，均>3.0；变异系数为 0.04～0.19，均<0.25，总认可率为52.17%～95.65%。详见表1。

表1 老年住院患者预防跌倒质量评价一级、二级指标

3 讨论

3.1 老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系中预防跌倒相关知识的内容及特点 提高老年住院患者对预防跌倒相关知识的认知，不但能提高其防跌倒的意识，更是防跌倒措施得到落实的前提，邱慧成等[8]研究发现患者跌倒知识掌握情况与跌倒事件的发生呈负相关。老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系中预防跌倒相关知识方面设置了：助行器具的用法、穿合适的鞋和裤子、正确使用床栏的方法、增加跌倒危险的药物、增加跌倒危险的急性疾病、增加跌倒危险的慢性疾病、增加跌倒危险的血压变化、保持地面整洁、知晓何时寻求帮助9项二级指标。经过第1轮专家咨询，专家普遍认为增加跌倒危险的急性疾病和慢性疾病可合并为1项，将“增加跌倒危险的血压变化”改为“增加跌倒危险的症状”。最终确认的预防跌倒相关知识包括助行器的正确用法、穿合适的鞋和裤子、正确使用床栏的方法、所服增加跌倒危险的药物、所患增加跌倒危险的相关疾病、增加跌倒危险的症状、如何保持地面整洁、何时寻求个人帮助。经修改的上述指标涵盖了跌倒相关的环境、疾病、辅助用具、对自身能力的认知等方面内容，可全面了解患者对临床护士进行的预防跌倒健康教育掌握情况。

3.2 老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系中活动相关知识和跌倒风险认知的内容及特点 老年患者普遍存在不服老的心理，张俊红等[9]研究发现部分患者因不能恰当地评估自己、进而正确认识自身的跌倒风险，进行部分不合适、不恰当的运动，活动时往往伴随着高跌倒风险而成为跌倒的隐患。老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系中设置了：活动方面包括适宜的活动、活动的目的、如何监测活动、活动计划、活动的限制，跌倒风险认知方面包括认识提示危险的症状与体征、确认潜在的跌倒风险。第1轮专家咨询后，删除活动的目的、如何监测活动、活动计划、危险的症状与体征4项二级指标。临床护士通过评价确认患者对活动相关知识和跌倒风险认知的掌握程度，为患者提供协助行走、洗澡、如厕、倒水等常见的生活照顾，满足老年患者的生理需求，避免跌倒的发生。

3.3 老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系中预防跌倒行为的内容及特点 邢桃红等[10]研究指出，提高患者的依从性，能显著降低患者跌倒发生率。老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系中预防跌倒行为方面设置了：正确使用床栏、必要时应用拐杖、穿合适的鞋和裤子、活动时寻求帮助、应用安全的转移方法、活动时光线充足、按需调整床和椅子及坐便器的高度、服用增加跌倒危险的药物时应用防范措施。第1轮专家咨询，专家认为将“拐杖”改为“辅助用具”。通过量化的评价指标能直接或间接了解老年患者的依从性，根据评估结果对患者进行针对性的健康教育、不断强化其正确的行为，进而提高老年住院患者预防跌倒的依从性。

3.4 老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系中对防跌倒环境评价、防跌倒指导评价、防跌倒措施落实评价的内容及特点 本研究从患者的角度出发，在老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系中设置环境满意度、指导满意度、安全满意度3个一级指标，病房清洁和光线充足、个人物品和设备放置在可以拿到的范围内、呼叫灯放置在可及范围内、解释医疗诊断、解释护理措施、解释药物不良反应、解释活动限制、讨论增进集体耐力的策略、解释可以利用的防跌倒健康资源、解释防跌倒安全规则和程序、恰当地使用床档和其他保护设施、按需协助身体转移、按需协助离床活动、高危环境的警示标志摆放明显，共14个二级指标。经第1轮专家咨询，删除解释防跌倒安全规则和程序、恰当使用床档和其他保护措施；将解释医疗诊断、解释护理措施合并为解释易引起跌倒的症状；解释活动限制更改为指导活动方法及限制；讨论增进机体耐力的策略、解释可以利用的防跌倒健康资源合并为指导使用防跌倒的辅助用具。第2轮专家咨询中，将“环境满意度”修改为“对防跌倒环境的评价”，“指导满意度”修改为“对防跌倒指导的评价”，“安全满意度”修改为“防跌倒措施落实评价”。鼓励患者参与患者安全，让其积极参与跌倒的预防，让患者对临床护士预防跌倒工作进行评价，护士可了解到防跌倒工作中哪些方面做得不足，能针对性的进行持续改进，起到督促和完善的作用，从而降低老年住院患者跌倒的发生。

4 结论

本研究基于护理结局分类为导向构建的老年住院患者预防跌倒质量评价指标体系，可靠性较高，可为临床护长或组长评价责任护士预防跌倒的质量提供评价，及时了解目前跌倒预防护理中存在的问题，促使责任护士不断进行改进。由于身患多种疾病、存在用药复杂、多重用药等问题，又因日常活动能力下降，患者需使用各种辅助用具，护理老年住院患者对护士提出了更高的要求，要求护士对常见的慢性病及各种药物均需要熟悉。因此，临床护士预防住院患者跌倒培训管理是一项长期、反复、系统性的工作，必须通过相关措施不断提高、完善临床护士的知识体系。另外，跌倒的预防需结合普遍性和专科性[11]，针对部分特殊科室，需根据科室患者特点进一步细化；同时跌倒的预防需要多学科团队的协作，期望将来能建立医生、护士、物理治疗师、职业治疗师等多学科团队共用的预防跌倒质量评价体系，为预防住院患者跌倒的预防提供更加切实可行的方案。

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[2]Grewal G S,Bharara M,Menzies R,et al.Diabetic Peripheral Neuropathy and Gait:Does Foot Wear Modify This Association?[J].J Diabetes Sci Techonl,2013,7(5):1138-1146.

[3]王 颖,陆丽娟,尹世玉,等.护理专案改善在预防住院病人跌倒中的应用[J].护理研究,2017,31(3):332-335.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.022.

[4]徐灵莉,邓本敏,蒋 娟,等.肿瘤病人跌倒防范体系的构建及应用研究[J].护理研究,2016,30(9A):3091-3095.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.007.

[5]袁剑云.护理结局分类[M].北京:北京大学医学出版社,2006.

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[7]李晓萍,沈翠珍.德尔菲法在护理研究中的应用现状[J].中华现代护理杂志,2012,18(22):2605-2607.DOI:10.3969/j.issn.1001-4152.2008.06.038.

[8]邱慧成,刘 玲,陈晓琴,等.图文式《住院患者跌倒防范手册》在预防住院病人跌倒中的应用[J].护理研究.2016,30(11A):3936-3939.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.029.

[9]张俊红,苏天娇,王红菊.住院老年患者跌倒危险与预防跌倒效能的相关性研究[J].护理学报,2011,18(5A):30-32.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.09.009.

[10]邢桃红,王朝娟,朱晓敏,等.提高高危住院患者预防跌倒依从性的实践及效果[J].中华护理杂志,2014,49(9):1080-1083.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.09.012.

[11]施巧完,赵水花.护患双方对跌倒预防的认知评价与对策[J].护理学报,2011,18(10A):60-62.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.19.020.

[本文编辑：谢文鸿]

Construction of Evaluation Index System of Falls in Elderly Hospitalized Patients Based on Nursing-sensitive Outcomes

HUANG Qiao,LU Shao-ping,XU Yong-neng,REN Xiao-xiao,ZHAO Xue-qin,MA Hui-xin
(Guangdong General Hospital,Guangdong Academy of Medical Sciences,Institute of Geriatric Medicine of Guangdong Province,Guangzhou 510080,China)

ObjectiveTo construct quality evaluation indexes system for the prevention of falls in elderly hospitalized patients based on nursing-sensitive outcomes.MethodsWith Delphi method,after 2 rounds of 23 experts consultation,the evaluation index system for the prevention of falls in elderly patients was developed.ResultsThe quality evaluation index system for the prevention of falls in elderly hospitalized patients included 7 primary indicators and 29 secondary indicators.Two rounds of expert positive coefficients were 100%and 100%respectively and expert coordination coefficient of 2 rounds was statistically significant(P<0.01).The coefficient of the 2nd round of expert consultation was 0.91; familiar coefficient 0.94 and authority coefficient 0.93.ConclusionAfter consultation,modification and deletion of entries by experts,the established quality evaluation indexes system for the prevention of falls in elderly hospitalized patients is reliable and it provides method and reference for the evaluation of preventing falls in elderly hospitalized patients.

nursing outcomes;hospitalized elderly patient;fall

R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.063

2017-08-28

广东省医学科学技术研究基金资助项目（A2015459）

黄 巧（1977-），女，广东河源人，本科学历，主管护师，老年专科护士。