慢性病多学科协作模式下的护理现状和展望

蒋慧琴，东 梅

（天津中医药大学研究生院，天津300193）

慢性病多学科协作模式下的护理现状和展望

蒋慧琴，东 梅

（天津中医药大学研究生院，天津300193）

慢性病患者在疾病发展过程中往往有一系列治疗和护理问题，亟需多学科团队对慢性病患者进行管理。慢性病多学科协作模式下的护理实践形式多种多样，国外应用成熟，国内主要包括主导-从属模式、并列-互补模式，但存在多局限在医院、团队各成员间的联系并不紧密，沟通存在障碍、缺乏政策和资金支持、尚未建立健全的评价体系等问题。在以后的研究中，如何构建可持续发展的“一站式”全方位的慢性病多学科协作模式，如何培养、协调团队各成员，以达到最优人员配置，培养护理人员的慢性病多学科协作和循证思维等，值得深入探讨。

慢性病多学科协作；护理；综述

科学的发展要经历综合、分化、再综合的过程，医学也是如此。现代医学发展迅速，医学专业越分越细，20世纪70年代美国首次提出“整合医学”的概念，其主要表现形式是多学科协作，多学科协作正是从医学分化到再综合的过程中演化而来的[1]。护理学作为一级学科，必须打破学科间的壁垒和门类界限，促进各学科交叉融合[2]。随着人口老龄化、疾病谱的改变，我国慢性病患者人数不断增长。亟需一种更为有效的护理模式关注慢性病患者的健康照护问题，使有限的医疗资源为更多的患者服务[3]。Wagner提出对慢性病最成功的干预方式就是多学科协作（multidisciplinary treatment,MDT）[4]。 目前国内很多医院已开始运行多学科协作，护理人员是多学科协作团队中的核心成员之一，参与多学科协作对于护理流程化、系统性和综合性有更深的定义，对护理有更高的要求。笔者以此为出发点，就目前国内慢性病多学科协作模式下的护理实践现况、存在的问题进行分析，借鉴国外的多学科协作模式提出对策，并对未来的多学科协作下的护理建设提出展望。

1 概述

1.1 定义 多学科协作模式是以循证医学为理念，以多中心临床研究为基础，推出的疾病系列诊治路径和临床指南的新型医疗模式[5]。国外对多学科协作的定义为“不同专业专家在特定的时间、地点、或通过电视或电话会议形式，共同讨论某患者的诊治方向，为某一特定患者提供诊治意见[6]。”其本质是服务更多的患者，满足不同患者个性需要，改变工作流程，实现综合诊治的方式。

1.2 发展背景 20世纪70年代，美国德州大学安德森癌症中心成立,这是第1所经整合后集肿瘤多学科临床诊断、综合治疗及基础科研于一体的大型医院。至今，多学科协作引入到医学领域已有60多年的历史，已成为发达国家医疗中心的重要组成部分。80年代初，国内学者提出整体医疗，多学科协作的思想开始萌芽。1981年，华西医院成立了首个结直肠肿瘤多学科协作团队。2010年，中国卫生部公布的结直肠癌诊疗规范（2010年版）多次强调多学科协作理念，使传统医疗模式向新的路径转变[7]。由此，多学科协作模式在国内一些大型综合医院逐渐形成，多学科协作的浪潮已经越出肿瘤、心血管等疾病的领域，向着更加广阔的医疗发展空间迈进。

1.3 必要性 疾病的发生、发展及表现越来越复杂,慢性病患者在疾病发展过程中往往有一系列治疗和护理问题，如功能障碍、营养失调、心理等问题，因此除医护人员外，还需要其他专科人员介入，如康复师、营养师、心理师等，才能对患者做出全面有效的诊治和护理。若患者存在多器官或多系统疾病，患者需在多个科室、多个专家之间往返，消耗了大量的人力、物力，还易耽误患者治疗的最佳时机。再加上生物-心理-社会医学模式的改变，需要多学科共同协作才能作出全面的诊断和治疗，真正落实以“患者为中心”。多个学科交叉融合，持续创新，才能共同推动医学不断进步。多项证据也表明了多学科协作的必要性，美国和英国的肿瘤治疗指南中指明肿瘤治疗的首选模式就是多学科协作[1]。我国医学的发展，也迫切需要一支能够提供优质服务，减少医疗费用，降低医疗成本，具有高素质、高技术水平的多学科专业人才队伍。

2 国内慢性病多学科协作模式下的护理实践

2.1 主导-从属模式 此模式是以某一学科为主，其他学科为辅为患者提供治疗方案。某一学科的专家为患者整个治疗过程的决策者，其他学科人员仅仅为患者的某一方面提供支持，并不参与患者治疗过程的决策。根据主导者的不同大致可分为以医生为主导、以护士为主导。

2.1.1 以医生为主导 国内大多数医院是采用这种方式，北京大学肿瘤医院以疾病为导向制定了多个多学科协作组，定期组织院内、院际间多学科病例讨论，但讨论不涉及治疗的具体细节，护士并不参与讨论[8]。浙江大学第一附属医院有2种多学科协作模式：一是组建优势学科多学科协作团队，多学科专家每周在固定时间、地点讨论交流。二是某个科室要求多学科协作，医务部临时组织专家，选择一个时间与地点进行多学科协作。专家成员从固定的专家库里调用，更具针对性和灵活性[9]。护理人员在多学科协作过程中，负责配合诊治过程的实施。国内的COPD多学科团队由呼吸科医生来领导，医生选择其他学科人员，护士负责组织会议、联络各成员，并对患者进行个案管理[10]。一些综合医院积极培训个案护士，评定患者、参加多学科协作小组会议、进行健康宣教等，使其在多学科团队领导下开展工作。护理人员在多学科协作过程中更多的是评价者、实施者和协调者，护士“遵嘱护理”，并没有太多自主权。当前医疗环境往往将医生置于疾病管理的中心，护士、营养师、心理师等其他学科人员的积极性不高，学科间表面团结协作，实则“各自为战”。

2.1.2 以护士为主导 随着护理学的发展，护士的自主能力越来越强，不再局限于“遵嘱护理”，护士在疾病预防、治疗、康复中的重要作用和优势日益凸显。为提供更好的优质护理，改善护理工作，越来越多的护理管理者认识到多学科协作的重要性，自发组建多学科护理团队。赵燕[11]成立脑血管护理组，以护理组为中心，协调多学科的护理模式，改变了传统护理分割状态或分阶段状态，提高了患者的康复质量。第三军医大学大坪医院以护理部为核心，依托造口师，联合各科室护理骨干、患者及家属、相关专科医师、营养师、心理师等组建了多学科协作压疮护理治疗小组，成立护理门诊，实行护理会诊制度，建立以门诊、病房为一体的多学科协作运作模式[12]，是加强专科护理的重要手段。萧远英等[13]根据透析质量管理内容和患者需求，分成10个质量管理组，由资深护士担任组长，组员有医生、工程师等多学科人员。四川省肿瘤医院优先发展6个专业性强、需求高专科，包括肿瘤放化疗、静脉输液、伤口-造口-失禁、疼痛-姑息、肿瘤康复与健康咨询、肿瘤患者营养支持，成立了6个护理专业小组。其中，护士102名，医生10名，药剂师、营养师等各1名[14]。以上，护理专家和专科护士在多学科协作中发挥着巨大的作用。徐培等[15]强调了联络护士在多学科协作中的作用，联络护士是专科护士与普通科临床护士之间，提供专业知识的护士。建立联络护士可有效提高护理服务质量，全面提升护理人员的知识水平[16]。对慢性病患者出院后的健康照护也尤为重要，国内极少引入多学科团队对慢性病患者出院后进行管理。施雁等[17]对上海市25所医院延续护理开展现况研究发现：延续护理提供者主要以医院护士为主导，护理人员是医院-社区-家庭三元联动运作网中的灵魂人物与核心力量。因“重医轻护”的传统思想等原因，使护理人员组建的多学科团队只能在小范围内实施，并未得到医院甚至社会的政策资金支持，无法长久运行。

2.2 并列-互补模式 护士在医疗工作中的作用日益凸显，医护合作越来越紧密，逐渐由主导-从属模式向并列-互补的模式转变[18]。多学科协作成员间是平等的合作关系，共同为患者的治疗方案提供决策，团队成员的选择取决于临床角色及在团队中的职能[4]。温德树等[19]整合医院神经内外科、介入、护理、康复等多个学科成立卒中平台，为脑卒中患者提供从院前急救到住院治疗，再到康复预防全过程、全方位“一站式”服务。责任护士的工作贯穿脑卒中患者的整个诊治过程，如专科护理、康复护理、健康教育等，并协调团队成员[20]。我国糖尿病多学科协作多在医院内开展，国外则以社区、家庭为主[21]。2008年调查研究显示[22]，92%的医院有糖尿病教育小组，以内分泌医生和糖尿病教育护士为主，其他学科人员很少参与。随着多学科概念的普及，我国糖尿病多学科协作成员逐渐增多，包括内分泌医生、营养师、心理师、糖尿病专科护士、糖尿病联络护士以及其他专科医生等[23]。由糖尿病专科护士带领各科室的联络护士学习糖尿病护理的专科知识，使各科室糖尿病护理更加规范化。国外糖尿病多学科协作的核心和关键成员是患者本人，注重的是对患者进行指导和协助[24]。而我国糖尿病多学科协作侧重于患者住院期间的治疗和护理，对患者出院后的延伸照顾不够，不重视患者的主动参与性。随着临床护理路径在临床上的广泛运用，李亚玲[25]成立路径小组，医护人员共同制定标准化护理路径，以时间框架为横轴，以患者护理流程（包括评估、诊治、护理、用药、营养、活动、健康教育等）为纵轴，医护按路径图进行诊治护理过程，增强了医护之间的团结协作，减轻护士工作的盲目性，保证了医护工作的连续性和协调性。

我国多学科协作多局限在医院，且多建立在大型综合医院内，二级医院尚未成立多学科协作团队。未延续性地向社区发展或与社区、家庭衔接并不紧密。社区卫生服务机构能力弱，与大医院缺乏合作。慢性病的治疗涉及多个学科，团队成员间不易取得一致意见。多学科协作要做到不流于形式，有机整合各学科的优势，仍存在许多困难[26]，各学科间的利益分配问题也影响着多学科协作的开展。

3 慢性病多学科协作模式在国外的应用现状

建立多学科协作首先要在技术上得到保障，国内很多医院多学科协作的参与者大多是年轻的医生，他们的意见有可能就代表了整个学科的意见，这是不科学的。而国外是首席专家负责制，发挥首席专家的专业性，体现出各学科的优势，一旦参与诊疗，需要承担法律责任[9]。国内要想打造多学科协作团队，必须明确各个学科的首席专家是谁。有学者建议，多学科协作应该指定专人，以他为主，负责处理、协调各专科的意见，整理治疗方案[27]。Deering等[28]提出一种有效的多学科协作管理方式——情境领导，针对不同患者，多学科协作的主导者可能会改变。国外对慢性病的管理大多以社区为基础，美国针对老年慢性病建立了以社区为主的老年全包服务项目（program of all inclusive care for the elderly,PACE）。PACE是由多学科协作团队提供包括初级保健、诊疗、护理、日常照料等在内的一整套服务，整合了医疗保险和医疗补助的财务资源[29]，多学科协作团队每6个月对接受老年全包服务项目服务的老人进行评估，及时调整护理方案。通过持续评估护理干预措施的效果，促进护理质量的持续改进。老年全包服务项目完善的信息系统，能实时更新参与者的身体状况和护理进程，是成功的关键之一[30]。完整的多学科协作模式，需要有完善的会诊体系和数据体系作为基础，有全面的临床支持系统来协助，以及随访体系的建设。电子化一站式的方式为多学科协作提供了重要支持，国内已经有医院在医院管理HIS系统中加入了多学科协作模块。加拿大在借鉴美国老年全包服务项目模型的基础上，开发了老年人综合护理系统[31]，该系统有自己的预算、人事和治理结构。其成员由个案管理员、医生 、护士、康复师、药理师、老年医学专家、家政人员、社会工作者、社区管理人员等组成，其中个案管理员多由护士或社会工作者担任。老年人综合护理系统始终贯彻个案管理服务，严格循证临床指南为服务对象提供医疗服务，对其覆盖的医疗和社会服务实行人头预付的财政制度[32]。这2种模式都离不开社会的资金和政策支持，目前国内的多学科协作团队大都是自发组建的兴趣小组，并非由医院行政决定，构建可持续发展的多学科协作团队必须有政府和医院的资金和政策支持，才能长久运行。

4 展望

4.1 构建符合中国国情的、可持续发展的多学科协作模式 慢性病的管理不仅仅局限于医院，患者出院后的照护不容忽视，面对不断增加的慢性病患者对其开展延续护理，以降低出院后并发症的发生率，提高生活质量，有着重要的社会意义[33]。要扩大多学科协作的服务范围，依托社区开展防治工作，将多学科协作与延续护理相结合，制定多学科随访体系，逐步建立以机构为支撑，社区为依托，居家为基础的多学科慢性病护理服务体系，实现“医院-社区-家庭”三位一体，为患者提供全程一站式服务。

4.2 多学科协作成员的培训 国内缺乏标准、规范的多学科协作成员管理、培训模式，对团队成员的评价仅限于对部分成员的考核，对团队的培训参差不齐。国外的团队考核与评价机制由政府完成[24]，国内由医院进行考核与评价，评价指标单一。故加强多学科协作的管理，制定多学科协作工作制度，完善多学科协作相关培训，建立健全多学科协作团队的考核与评价机制，才能建立并管理好一个团队。加强和协调多学科协作成员间的协作，以达到最优的人员配置，以及制定标准的评价体系，是下一步研究的方向。

4.3 护理人员参与多学科协作的发展前景 护理人员常以护理专家、专科护士或是个案护士等身份参与到多学科协作中来。专科护士或临床护理专家在多学科协作中发挥着巨大的作用。国外护理专业化程度高，我国专科护理起步较晚，应强化专科护理，积极发展专业护士，培养临床护理专家。如伤口造口护理专家,能对患者的伤口造口给出专业意见,参与到临床决策的过程。PICC护士、伤口造口护士、专职延续护理人员等专科护士[34]，能够独立应对与解决某些临床专业化问题，同时参与护理质量改进和科研活动。护理人员抓住机遇，开展多学科协作，积极促进专科护理的发展，参与到多学科协作的讨论过程和临床决策中来，学习更为规范化的诊治及护理，培养循证思维，开阔专业视野，是下一步研究的方向。

[1]姜小峰,刘玉欣,赵翠萍,等.医院多学科协作的实践与思考[J].现 代 医 院,2016,16(8)：1093-1095.DOI:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.001.

[2]廖小利,汪 迪,罗军飞.健康服务背景下护理交叉学科建设的现状与展望[J].解放军护理杂志,2015,32(20):41-48.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2015.20.010.

[3]杨丽敏,周婷婷,沈燕敏,等.国内慢病延续护理现况及启示[J].护理学杂志,2016,31(17):93-96.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.17.093.

[4]Wagner E H.The Role of Patient Care Teams in Chronic Disease Management[J].BMJ,2000,320(7234):569-572.

[5]BlazebyJ M,Wilson L,Metcalfe C,et al.Analysis of Clinical Decision-Making in Multi-Disciplinary Cancer Teams[J].Eur Societ Med Oncol,2006,17(3):457.DOI:10.1093/annonc/mdj102.

[6]Innocenzi M,D’Eramo G.Multidisciplinary Team in Cancer Management[M]//Multidisciplinary Management of Prostate Cancer.Berlin：Springer International Publishing,2014:1-9.

[7]王家祥,苟建军,赵 菁,等.综合医院多学科协作在疾病诊治中的实践与作用[J].医学与哲学,2015,36(18):1-4.

[8]邢 沫,王凤玲,王 丹,等.我院建立肿瘤多学科诊疗模式的探讨[J].中国医院管理,2015,35(6):29-31.

[9]吴佳男.多学科协作:打通“分”与“合”的通道[J].中国医院院长,2017(1):54-57.

[10]朱素翠,谭小芳,严 谨.慢性阻塞性肺疾病多学科合作模式的研究进展[J].中国全科医学,2015,18(4):476-478.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.031.

[11]赵 燕.急性脑血管病多学科一体化护理模式的做法与效果[J].护理管理杂志,2007,7(11):36-37.

[12]杜慧敏,蒋晓娟,于瑞英.湿性愈合理念及多学科协作模式在压疮护理中的应用[J].现代医药卫生,2012,28(3):411-412.

[13]萧远英,李 芸,胡秀梅,等.以护士为主导的分组管理模式对血液透析护理质量的影响[J].护理研究,2017,31(10):1235-1237.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.024.

[14]王国蓉,黄 敏,杨 青,等.以护理专业小组为基础的整合照护的应用[J].护理管理杂志,2014,14(9):656-658.

[15]徐 培,沈 莹,马晓燕,等.多学科联络护士全程干预在提升危重病人护理质量中的作用[J].天津护理,2016,24(6):499-501.DOI:10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.011.

[16]丁建玲,李 萍,侯 铭,等.联络护士在临床中的应用现状[J].中华现代护理杂志,2014,20(2):240-241.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2014.02.043.

[17]施 雁,孙 晓,朱晓萍,等.上海市内科系统延续护理开展现状访谈[J].护理学杂志,2014,29(21):85-87.DOI:10.3870/hlxzz.2014.21.085.

[18]陈 静,张振香,谢 红,等.医护合作关系的研究进展[J].中华护理杂志,2011,46(11):1136-1139.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.11.044.

[19]温德树,樊志勇,马莉琴,等.多学科整合建设卒中平台的效果分析[J].中国医疗管理科学,2015(1):50-52.

[20]屈 莉,秦爱玲.责任护士对脑梗塞患者卒中单元管理护理实践[J].当代护士（上旬刊）,2017(2):184-185.DOI:10.3969/j.issn.1006-6411.2017.02.100.

[21]BowenM E,Rothman R L.Multidisciplinarymanagement of Type 2 Diabetes Inchildren And Adolescents[J].J Multidiscip Health Care,2010,3:113.

[22]袁 丽,黄 金,熊真真,等.50所三级甲等医院糖尿病教育现状调查研究[J].中国糖尿病杂志,2011,19(8):588-590.DOI:10.3969/j.issn.1006-6187.2011.08.009.

[23]杨玲凤,刘 芳,黄 金,等.糖尿病多学科教育团队的建立与培训[J].护理学杂志,2014,29(9):54-56.DOI:10.3870/hlxzz.2014.09.054.

[24]Sexson E L,Monaghan M S,Lenz T L,et al.Use of a Multidisciplinary Tool To Achieve Target Outcomes in Native American Patients with Diabetes:Treat-to-target[J].J Multidiscip Healthc,2008,1(1):73-77.

[25]李亚玲.临床护理路径多学科应用效果评价[J].中国医药导报,2008,5(31):133-134.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2008.31.088.

[26]狄建忠,张弘玮,曹建文,等.我国公立医院实施多学科合作的思考[J].中国医院,2016,20(7):1-2.DOI:10.3969/j.issn.1671-0592.2016.07.001.

[27]王理扬,李霁川,姚文秀,等.多学科协作是提高癌痛管理质量的关键[J].中国医刊,2015(9):13-16.DOI:10.3969/j.issn.1008-1070.2015.09.004.

[28]Deering S,Johnston L C,Colacchio K.Multidisciplinary Teamwork and Communication Training[J].Semin Perinatol,2011,35(2):89-96.DOI:10.1053/j.semperi.2011.01.009.

[29]Segelman M,Szydlowski J,Kinosian B,et al.Hospitalizations in the Program of All-inclusive Care for the Elderly[J].J Am Geriatr Soc,2014,62(2):320-324.DOI:10.1111/jgs.12637.

[30]王 林,法若冰,王长青,等.国外长期护理模式对我国医养结合养老模式的启示[J].南京医科大学学报（社会科学版）,2017,17(1):17-21.DOI:10.7655/NYDXBSS20170104.

[31]Stewart M J,Georgiou A,Westbrook J I.Success Fully Integrating Aged Care Services:A Review of the Evidence and Tools Emerging from a Long-term Care Program[J].Int J Integr Care,2013,13:003.

[32]Béland F,Hollander M J.Integrated Models of Care Delivery for the Frail Elderly:International Perspectives[J].Gac Sanit,2011,Suppl 2:138-146.DOI:10.1016/j.gaceta.2011.09.003.

[33]杨倩蓉,杨明莹,王剑松,等.我国延续护理的应用研究现状[J].护理学报,2014,21(9):17-19.

[34]闫 虹,姜燕平,刘建琴,等.专科护士参与“肿瘤多学科联合会诊”的管理探讨[J].标记免疫分析与临床,2014,21(5):618-620.DOI:1011748/bjmy.issn.1006-1703.2014.05.033.

[本文编辑：陈伶俐]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.028

2017-07-03

蒋慧琴（1996-），女，江西遂川人，本科学历，硕士研究生在读。