基于保护动机理论患者护理的应用进展

田 彦，张建欣，许 燕，余晓云，肖焕新

（首都医科大学 燕京医学院，北京101300）

基于保护动机理论患者护理的应用进展

田 彦，张建欣，许 燕，余晓云，肖焕新

（首都医科大学 燕京医学院，北京101300）

综述保护动机理论的概念、理论内容及应用情况。分析该理论在糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、外科患者中的应用；其干预内容以该理论的严重性、易感性、内部奖励、外部奖励、反应效能、自我效能和反应代价7个因素为依据制定，包括集体教育、个体化指导、病友经验交流、病友家属会，并借助微信、电话等信息手段进行随访；改善患者生理指标，提高患者自我护理能力，改善患者功能康复训练依从性，降低患者并发症发生，提高患者生活质量。本文分析和总结保护动机理论在患者护理中的干预形式和应用效果，为扩大其临床应用和进一步研究提供依据和参考。

保护动机理论；护理；应用进展

随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，各类慢性病和非传染性疾病人数不断增加[1]。不良的生活行为方式影响着人们的机体健康，使个体罹患糖尿病、心血管病等慢性病及其并发症的发生率升高[2-3]，并使个体的死亡风险增大[4]。因此，帮助个体建立健康的行为方式在疾病预防和管理中显得尤为重要。保护动机理论（protection motivation theory，PMT）是行为改变理论中的一个重要方面，近年来日益受到人们的关注。保护动机理论从动机因素角度剖析健康行为的产生，通过个体认知调节中的威胁评估和应对评估两方面去探讨和解释行为改变的过程[5]。目前，国内外研究将该理论应用于人群健康饮食[6-8]、癌症防护[9-10]、疫苗接种[11]等健康行为的解释、预测和干预中，显示出良好的应用效果。同时，保护动机理论在患者疾病管理中也逐渐受到重视。笔者对保护动机理论在患者行为护理干预中的应用现状进行总结，旨在为临床护理人员针对各类疾病制定和实施有效的护理干预措施提供理论依据，现综述如下。

1 保护动机理论概述

保护动机理论是由Rogers等[12]于1975年在健康信念理论基础上建立起来的，并在1983年修订完善。该理论认为个体的行为不仅受信息源的影响，更受认知中介的调控，个体根据不同的认知应用不同的应对模式/行为。该理论中的认知中介包括威胁评估和应对评估2个方面。严重性、易感性、内部奖励和外部奖励是威胁评估的4个因素；反应效能、自我效能和反应代价是应对评估的3个因素，以上7个因素是保护动机理论的核心内容。在认知中介部分，其严重性、易感性、自我效能和反应效能是促进个体健康行为形成、减少不良行为的因素；而内部奖励、外部奖励及反应代价是弱化个体健康行为、促进不良行为产生的因素。在威胁评估中，严重性体现个体对不良行为所产生的不良后果判断；易感性指个体认为自身经历某种不良后果的可能性；内部奖励是个体执行某种行为后内心获得的满足感；外部奖励是指同伴、家庭等外部环境中对个体行为有强化作用的因素。在应对评估中，反应效能体现个体对所采取健康行为益处的评估；自我效能是保护动机理论的核心部分，它表示个体对自身能否成功采取健康行为的信心；反应成本是个体对健康行为所带来的社会或经济代价的判断。

2 保护动机理论应用

2.1 理论应用环境

2.1.1 住院及出院后随访 保护动机理论在院内患者的行为干预中，以住院和门诊患者为研究对象[13]。其干预过程包括患者在医院内的护理干预和离院后随访2个阶段。患者在医院期间，临床护理人员依据保护动机理论的7个因素制定护理干预内容，利用患者在院内的时间，对患者及其家属进行面对面的健康教育，以期在护理人员的帮助下，充分激发患者的保护动机，促进其健康行为的形成。患者离院以后，护理人员通过院外随访，强化患者的保护动机，充分发挥患者的主观能动性，利于患者健康行为的保持。朱菊飞等[14]以眼科收治的糖尿病性白内障术后住院患者为研究对象，对其实施基于保护动机理论的护理干预。在患者住院期间，干预者在科室示教室开展团体教育、病友及家属经验交流会，并利用日常查房、病房巡视及患者回院复诊的时间，给予患者个性化指导，来促进患者术后眼部保护、健康饮食、规律用药等保护性行为的形成。患者出院后，又通过门诊随访、电话随访和短信提醒等形式，及时了解患者术后恢复情况，给予及时指导，帮助患者保持其术后的健康行为。

2.1.2 社区 保护动机理论在院外患者的行为干预中，以社区服务中心就诊的社区常住居民为干预对象，干预过程在社区环境下进行。干预者同样以该理论的7个因素为指导制定护理干预内容，通过在社区内开展的健康讲座、个别指导、病友会、电话和社区随访等方式，来促进患者健康行为的形成。同时，充分发挥患者家属的督促作用，使其帮助患者建立并保持自身的健康行为。蔡舒等[15]应用基于保护动机理论的健康教育对社区女性压力性尿失禁患者的盆底肌锻炼依从性行为进行护理干预。选取某社区卫生服务中心就诊的成年妇女为研究对象，通过群体教育、个别指导、电话随访和社区随访等形式提升患者盆底肌锻炼依从性。刘英等[16]将保护动机理论应用于社区糖尿病患者自护行为干预中，除对患者实施护理干预外，还对患者家属进行集中学习，要求患者家属在患者自我护理中起到必要的监督作用，以改善患者的自我护理行为。

2.2 应用对象

2.2.1 内科患者 保护动机理论在内科患者的行为干预中应用广泛。大量研究证实[13，17-31]，保护动机理论在糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、肿瘤化疗、血液透析等患者的行为干预中应用效果良好。

2.2.1.1 糖尿病患者 糖尿病是影响全球健康的重要非传染性疾病之一，其死亡率和发病率高，并发症多，严重影响患者的躯体功能和生活质量[17]。近年来，保护动机理论在糖尿病患者的护理干预中受到广泛关注。康烁等[13]以糖尿病住院患者为研究对象，对其血糖监测行为实施基于保护动机理论护理干预措施。张学慧等[18]应用基于保护动机理论的健康教育模式，对门诊2型糖尿病患者的用药行为进行综合护理干预并随访。此外，保护动机理论还被应用到妊娠期糖尿病住院患者自我护理行为的护理干预中[19]。保护动机理论在糖尿病并发症患者的行为干预中也有应用。周娜等[20]将保护动机理论应用到糖尿病住院高危足患者健康行为（如戒烟、戒酒、健康饮食等）的综合护理干预中，以期预防患者糖尿病足的发生。

2.2.1.2 高血压患者 保护动机理论在高血压患者的行为解释、预测和护理干预中都有报道。何炜等[21]以保护动机理论为理论依据，分析高血压患者的不良生活行为方式，并剖析现有的健康教育模式，建议护理人员应重视患者对不良行为内部奖励、外部奖励和反应代价的评估和认识。钱湘云等[22-24]在此研究基础上，编制高血压保护动机问卷，分析社区老年高血压患者的生活行为及影响因素，并以保护动机理论为指导对患者的不良生活行为实施护理干预，来促进高血压患者健康行为的形成。

2.2.1.3 冠心病患者 以保护动机理论的7个因素为核心的健康教育，对冠心病患者进行护理干预，能帮助患者建立健康行为，促进医疗疗效和护理质量的提升。顾岩等[25]将保护动机理论应用到冠状动脉介入术后患者的自我管理行为护理干预中。冯萍[26]对急性心肌梗死行冠脉介入治疗术后患者服用双联抗血小板药物的依从性行为也实施基于保护动机理论的行为干预，都取得了良好的干预效果。

2.2.1.4 脑卒中患者 保护动机理论应用于脑卒中住院患者的康复训练行为干预中，可增强患者康复训练的信心，从而促进患者神经功能的恢复[27]。刘方[28]依据保护动机理论对脑卒中后遗症住院患者的遵医行为和自我护理行为实施延续性护理干预，来改善患者的健康状况。此外，保护动机理论在缺血性脑血管病住院患者的肢体功能训练及日常生活活动能力训练中应用，应用效果较好[29]。

2.2.1.5 其他 保护动机理论还应用于血液透析患者液体摄入行为依从性的护理干预中，来帮助患者掌握控制液体摄入的方法技巧，如水杯容量大小的选择、进食蔬菜的烹饪方法和水果摄入量的控制等[30]。迟薇等[31]对鼻咽癌放化疗住院患者实施基于保护动机理论的护理干预，以促进患者建立预防并发症的保护性行为，如健康饮食、运动、规律作息、保护口腔黏膜、张口康复操等。

2.2.2 外科患者 保护动机理论在外科疾病患者的行为解释和护理干预中也有应用。Stephanie等[32]的研究发现，单侧乳腺癌患者可通过选择对侧乳腺切除手术来降低其对侧乳腺癌的发生风险，而患者选择对侧乳腺切除手术的行为意向受个体的反应效能和反应代价影响。保护动机理论应用于乳腺癌、肺癌术后患者肢体功能锻炼行为的健康教育中，能有效提高患者康复锻炼的依从性[33-34]。此外保护动机理论应用于复杂肛瘘住院患者行切开挂线对口引流术后的体位摆放、镇痛药物的使用等行为的护理干预，能够减轻患者术后的疼痛程度[35]。保护动机理论在住院老年患者的护理干预中也有涉及。董婉华等[36]以保护动机理论为指导制定健康教育内容，对老年男性骨质疏松性骨折住院患者的自我护理行为（预防跌倒、健康起居、饮食、运动等）实施护理干预。朱菊飞等[14]还对糖尿病性白内障术后住院患者进行基于保护动机理论的护理干预，来促进患者术后健康行为的产生。

2.3 基于保护动机理论的护理干预措施 基于保护动机理论的护理干预措施，紧紧围绕该理论的严重性、易感性、内部奖励、外部奖励、反应效能、自我效能和反应代价7个因素来制定和实施，其干预形式多样。

2.3.1 集体教育 集体教育是护理人员对患者实施基于保护动机理论护理干预的主要干预形式。通过集体教育，护理人员为患者讲解疾病相关知识，并开展健康行为技能培训，使患者深入认识疾病，知晓健康行为的重要性。郭凌[37]通过开展健康教育讲座，集中为患者讲解血液透析并发症的有关知识，如讲解高磷酸血症发生的原因、预后及治疗方法等。康烁等[13]在糖尿病患者血糖监测行为干预开始的第1—第3周，召开健康知识讲座，并开展并发症体验教育来加深患者对糖尿病并发症的认识，使其意识到血糖监测行为的重要性。

2.3.2 病友经验交流会 一般在干预进行一段时间，效果显现时进行。通过成功案例的分享，为患者树立榜样。张艳庆等[33]在对乳腺癌术后患者实施基于保护动机理论护理干预时，邀请患肢功能恢复良好患者分享自己的成功体验，向病友展示进行功能锻炼的益处。周娜等[20]在对糖尿病高危足患者干预后的第3个月，召开病友经验交流会，同时发放干预前和干预后第3个月的实验室检查结果（血糖值、血脂值、足部检查情况），通过结合客观数据，更加直观地展示行为干预的效果。

2.3.3 病友家属会 病友家属会考虑了家属在患者行为建立过程中的影响作用，促使患者家属积极地参与到患者行为改变的过程中，充分调动了患者的社会支持系统，以利于患者健康行为的形成。顾岩等[25]对冠状动脉介入术后患者自我护理行为实施基于保护动机理论的护理干预，引入同伴教育理念，通过召开病友家属交流会对患者和家属实施同步健康教育，帮助患者家属系统地了解疾病，促进其更好地参与到患者疾病治疗和护理干预中，以起到良好的督促作用。

2.3.4 个体化指导 通过个体化指导强化患者对疾病知识、健康行为等方面的认识。根据患者自身的实际情况护理人员可以提供个体化健康教育，以强化干预的效果。董婉华等[36]通过对老年男性骨质疏松性骨折患者实施个体化指导，来帮助患者剖析自身不良行为（吸烟、饮酒等）产生的内因，纠正其对不良行为的错误认知，并积极为患者提供健康教育。

2.3.5 随访 随访包括电话随访、门诊随访和家庭访视等形式，同时也可借助微信等信息手段完成。研究者通过干预后的随访，为患者提供连续性的健康教育指导，随时解决患者在行为改变或疾病管理中的困难。孙咏艳等[34]通过对肺癌术后患者提供电话随访和家庭访视，及时分析患者在康复锻炼过程中存在的困难，给予患者针对性的指导。迟薇等[31]在鼻咽癌放疗患者的行为干预中，通过电话随访、家庭访视和微信群等形式，及时了解患者出院后行为改变和病情恢复情况，帮助患者分析并克服采取预防保护行为所遇到的障碍和不便。

2.4 理论应用效果

2.4.1 改善患者生理指标 基于保护动机理论的护理干预措施能有效改善患者的生理指标。在糖尿病患者中，以保护动机理论为指导的护理干预措施，能够促进患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白达标准水平，提高患者治疗的达标率[13]。朱菊飞等[14]对糖尿病性白内障术后患者实施基于保护动机理论的护理干预，能明显提高患者在术后1个月和3个月的视力水平。此外，对血液透析患者实施的基于保护动机理论的护理干预措施，能够改善患者液体摄入依从性的客观指标，即降低患者透析间期体重相对增加值[30]。

2.4.2 提高患者自我护理能力 在冠状动脉介入术后患者的行为干预中，基于保护动机理论护理干预措施能够激发患者的保护动机，促进患者改变不良生活方式，帮助患者建立健康饮食、遵医用药、戒烟限酒等行为，从而有效提高患者的自我护理能力[25]。保护动机理论在糖尿病患者行为干预中也发挥着重要作用。刘英等[16]基于保护动机理论为糖尿病患者提供社区护理干预措施，能够提升患者对饮食、运动、血糖监测、足部护理和用药行为的依从性，提高患者整体的自我护理水平，改善患者血糖的控制情况。

2.4.3 改善患者功能康复训练依从性 保护动机理论在促进患者功能康复方面也显示出良好的应用效果。保护动机理论应用于缺血性脑卒中患者，能够提高患者肢体能力训练、日常生活活动能力训练和言语能力训练的依从性，从而有效改善患者的肢体运动功能和日常生活活动能力[29]。孙咏艳等[34]通过基于保护动机理论制定的健康教育，来提高患者呼吸、运动等康复训练行为的依从性，从而促进患者身体功能的恢复。保护动机理论应用于乳腺癌术后患者，也能提高其患肢功能锻炼的依从性，加快肩关节功能的恢复进程[33]。此外，保护动机理论应用到社区成年女性压力性尿失禁患者的健康教育中，能够有效改善患者盆底肌锻炼的依从性，进而缓解患者的漏尿症状[15]。

2.4.4 降低患者并发症发生 护理人员对患者实施基于保护动机理论的护理干预措施，能够降低患者并发症的发生风险。基于保护动机理论的护理干预能有效降低鼻咽癌患者放化疗并发症，包括口腔黏膜炎、口干、张口困难、记忆力下降、食欲减退、头晕头痛的发生率[31]。陈洁等[19]通过对妊娠期糖尿病患者实施基于保护动机理论护理干预措施，来降低患者泌尿系感染、产后出血等并发症的发生率，改善围生儿结局。沙莎[35]还将保护动机理论应用到复杂肛瘘患者行为干预中，不仅减轻了患者行切开挂线对口引流术后的疼痛程度，还降低了患者尿潴留的发生风险。

2.4.5 提高患者生活质量 保护动机理论应用于患者的行为干预中，还能显著提高患者的生活质量。基于保护动机理论的护理干预，能够有效提高老年骨质疏松骨折术后患者疾病相关知识水平，促进其不良行为的改变，从而改善患者生理、躯体和社会功能等方面的生活质量[36]。同时，在血液透析患者中，依据保护动机理论制定的健康教育，不仅能够降低患者高磷血症的发生率，还能提高患者在生理机能、整体健康、社会功能、精力状态等方面的生活质量[37]。

3 展望

综上所述，保护动机理论在糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病等内科患者，癌症、肛瘘等术后外科患者的行为干预中均有涉及，且取得较好的应用效果。以保护动机理论的7个因素为依据制定相应疾病的护理干预措施，其干预目的在于增加患者对疾病及其并发症严重性、易感性的认识，增强患者对健康行为的自我效能和反应效能，降低患者对不良行为的内部奖励和外部奖励，同时帮助个体克服良性行为产生的障碍，从而激发患者的保护动机，最终促进健康行为的形成。其干预形式多样，包括集体教育、个体化指导、病友经验交流、病友家属会，并借助微信、电话等信息手段进行随访，以保证护理干预措施的顺利进行。目前，保护动机理论在患者行为干预的应用效果显著，能够有效改善患者的自我护理行为和生理指标，促进患者功能恢复和健康行为的形成，从而提高患者的生活质量，降低并发症的发生风险。未来，护理人员可将保护动机理论应用到患者心理干预等其他方面，并依据保护动机理论制定相应疾病的护理干预措施，在已有研究的基础上不断改进和深化护理干预的内容和形式；同时可扩大保护动机理论的人群应用范围，如在妇科、儿科等患者中进行进一步的研究，以期激发患者的保护动机，促进其健康行为的建立，改善患者的健康状况和疾病预后。

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[本文编辑：谢文鸿]

R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.023

2017-09-12

首都医科大学燕京医学院科研启动基金资助（16QD 06）

田 彦（1988-），女，河北保定人，硕士，助教。