高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术的护理问题分析与对策

苏志红，朱利勇，孙林丽，曹海梅，李鹏洲

（中南大学湘雅三医院，湖南 长沙410013）

【临床护理研究】※外科护理

高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术的护理问题分析与对策

苏志红，朱利勇，孙林丽，曹海梅，李鹏洲

（中南大学湘雅三医院，湖南 长沙410013）

目的探讨影响高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验成功建立的护理问题及护理操作技术的改进。方法对2014年1月—2015年1月45例2型糖尿病患者进行高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验，分析影响钳夹试验成功建立的相关护理因素及护理技术操作改进。结果45例高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验，42例成功，3例失败。存在的问题包括操作前患者心理紧张，静脉穿刺困难，试验中途采血不畅，试验中或试验后低血糖，试验中仪器故障。通过采取改进措施对以上问题逐一克服，最终钳夹试验顺利结束。结论试验前严格检测仪器性能，选择合适的静脉留置针，保持输液及采血管路通畅，正确采血避免血液稀释，提高血糖检测的准确度，是保证高胰岛素正葡萄糖钳夹试验成功建立的关键。

高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术；胰岛素抵抗；护理

胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）是2型糖尿病病程发展的重要环节[1]。高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术 （hyperinsulinemiceuglycemic clamp technique）是根据空腹状态下机体葡萄糖的产生率等于葡萄糖的利用率的原理，通过不断的输注可控性外源性高浓度的胰岛素和葡萄糖，从而阻断内源性葡萄糖和胰岛素的产生，当外源性胰岛素和葡萄糖代谢达到平衡状态后，所计算出来的葡萄糖输注率等于机体外周组织的葡萄糖利用率，用于评价胰岛素抵抗的程度[2]。该技术能在葡萄糖胰岛素代谢平衡的状态下评定机体外周组织对胰岛素的敏感性，是目前国际公认的评价胰岛素抵抗的金标准[3-5]。该项检测可量化胰岛素抵抗的程度，且具有精准度高、可重复性操作等优点。其原理主要是通过持续输注高浓度的外源性胰岛素和葡萄糖，使血浆维持高胰岛素水平，由于血浆外源性胰岛素的优势浓度抑制了内源性葡萄糖（糖异生和肝糖原的输出）和内源性胰岛素的分泌，此时胰岛β细胞和胰岛素依赖组织间的反馈调控被阻断。此时外源性葡萄糖的输注率等于机体外周组织的葡萄糖吸收代谢率，可评价机体胰岛素抵抗的程度[6]。目前该技术主要针对有胰岛素抵抗的人群，包括2型糖尿病患者及肥胖症患者，高血压患者，用于测定药物与其他干预措施对胰岛素抵抗的影响。由于该项技术耗时长，操作过程复杂，对操作人员要求高，目前该项技术在国内尚处于开展阶段。我院自2014年1月—2015年1月共计45例2型糖尿病患者实施高胰岛素正葡萄糖钳夹试验。现将试验过程中的相关护理问题及改进对策报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 45例受试者均为2型糖尿病患者，其中男性29例，女性 16 例，年龄 23～67（37.3±2.2）岁。体质量指数 24.0～34.9（27.9±1.6）kg/m2。其中 12 例患者为接受腹腔镜胃旁路手术后患者，8例患者为接受腹腔镜袖状胃手术后患者，25例患者为未实施外科代谢手术患者。排除标准：心、脑、肺疾病患者；精神疾病不能配合的患者；孕妇或哺乳期患者；合并急性感染的患者；合并严重肝肾功能不全的患者[7]。

1.2 方法简介 具体操作方法参考[8]患者签署钳夹试验知情同意书，清晨禁食，静卧于诊疗床上。分别于两侧肘部留置20 G和22 G静脉留置针。20 G留置针用于试验中采血。将采血侧手臂置于桶式医用恒温仪中（温度50～60℃），使静脉血达到动脉化[9]。另一侧手臂留置22 G Y型留置针，分别用于输注胰岛素和20%葡萄糖。钳夹试验开始，抽血测定基础血糖、胰岛素、C肽和皮质醇。设置目标血糖值5.0 mmol/L。试验前10 min内，葡萄糖泵暂不启用，胰岛素泵以4 mU/（kg·min）泵入，使受试者血浆胰岛素水平迅速升高，血糖下降至目标水平，随后140 min内，胰岛素持续以匀速2 mU/（kg·min）泵入使受试者血浆胰岛素达到100 mU/L。试验中每5 min测定患者血糖数值，每30 min抽血测定血糖、胰岛素、C肽和皮质醇。钳夹试验系统根据测得的血糖值调节葡萄糖泵的输注量，使患者的血糖维持在5.0 mmol/L左右。试验第120-第150分钟患者血糖波动稳定于（5.0±0.5）mmol/L。葡萄糖输注率处于稳定状态，此时算出的葡萄糖输注率即可反映机体组织对葡萄糖的利用率，以评定机体对胰岛素的抵抗程度。

1.3 结果 45例钳夹检测，3例失败。1例因患者过度紧张，放弃试验。1例患者因试验中低血糖提前结束试验。1例因血管条件差，无法建立良好的静脉通路取消试验。5例出现输液侧手臂穿刺处胀痛，16例出现手臂、腰部肌肉酸痛，1例发生试验后低血糖。经积极处理42例顺利完成试验。追踪观察所有患者试验后24 h内血糖均无明显异常波动，相关不适症状于试验后2～4 h内缓解。

2 护理问题分析与对策

2.1 试验过程中患者心理紧张

2.1.1 原因分析及处理 由于该试验中患者左右手均需留置静脉留置针；试验过程中需频繁取血；试验过程中输注高浓度的葡萄糖和胰岛素可能导致血糖波动，患者有紧张、焦虑等情绪。本组3名试验失败者中,1例因试验前过度紧张放弃试验；其余42例患者，通过试验中有效的心理疏导与沟通均能以安静平和的心态顺利结束试验。

2.1.2 对策（1）掌握无痛穿刺技巧，尽可能一次性穿刺成功，减轻患者痛苦。（2）告知患者试验中虽有频繁采血，但每次采血量极少，不会导致贫血或血压变化。（3）告知患者试验中虽输注了高浓度葡萄糖和胰岛素，但通过精密的仪器监测和调节，不会导致血糖有异常的波动。（4）操作中避免患者入睡，因为清醒时和入睡时的下丘脑、垂体、靶腺所分泌的激素水平有差异，可能会导致试验结果有误差[10]。护士通过熟练的操作技巧及试验过程中与患者的有效沟通，使整个试验过程中受试者处于心境平和的清醒状态，有利于提高试验的精准度，保证试验顺利进行。

2.2 静脉穿刺困难

2.2.1 原因分析及处理 该试验适用人群为糖尿病患者及肥胖症患者，本组多数患者由于皮下组织脂肪层较厚，给静脉穿刺带来了极大的困难。本组3例操作失败患者中有1例因血管条件差，无法建立良好的静脉通路取消试验。42例成功完成试验者中有4例患者均经过2次穿刺才成功建立静脉通路。

2.2.2 对策 良好的静脉通路对钳夹试验的成功建立至关重要。关于穿刺针的选择相关报道，戚以勤采用8号静脉穿刺针[7]，呼庆红采用18 G留置针和7号头皮针[11]。我中心改良使用20 G静脉留置针用于静脉采血，22 G静脉留置针用于用于静脉输液。20 G静脉留置针管腔大小适中，对于肥胖患者，可降低穿刺难度。在保证采血顺畅的同时可避免因留置针过于粗大而增加患者穿刺痛苦。因胰岛素钳夹耗时长，所以钳夹过程中患者难免会出现手臂肌肉酸痛等症状，采用普通钢针穿刺后患者手部稍有活动便有可能出现钢针刺破血管导致输液肿胀的现象，影响试验的进展。我中心采用22 G静脉留置针用于输注胰岛素和高浓度葡萄糖，22 G静脉留置针易于穿刺且足够的管腔大小能保证输液顺畅，又可以避免因患者手部活动导致输液肿胀。建议试验中选择合适的静脉穿刺针以降低穿刺难度，减轻患者痛苦，避免输液肿胀等发生。

2.3 试剂配置错误

2.3.1 原因分析及处理 因该试验准备工作繁杂，时间安排紧凑，其中20%葡萄糖溶液及高浓度胰岛素注射液均需由护士用物准备时临时配置，1名护士单独操作容易发生药品配置错误。药品配置错误即可影响试验的准确性，甚至造成严重的后果。本组42例成功实施钳夹试验的患者中有1例患者因存在配置计量疑虑，经过再次配置、核对后方予实施。

2.3.2 对策 严格执行查对制度，液体配置时为保证试验准确性，各项液体配置后必须由双人核对方可执行。准确计算葡萄糖及胰岛素的配置浓度。对已配置好的液体存在浓度疑虑时必须丢弃,重新配置。

2.4 输液或采血通路不畅

2.4.1 原因分析及处理（1）输液不畅的原因有：①针尖顶在血管壁上；②输液肿胀，血管压迫、血管痉挛；③输液压力不足；④留置针管路堵塞；（2）采血不畅的原因有：①血管过细，选择位于肘部以下血管，血流不丰富；②留置针贴紧血管壁或留置针在血管内有折弯，导致采血不畅；③血凝块堵塞留置针。本组无患者发生输液不畅，有1例患者在试验结束时出现采血不畅，采血时给予扎压脉带，绷紧留置针下方皮肤，使留置针适当后移等处理后顺利完成采血。

2.4.2 对策（1）穿刺针的大小必须符合要求，避免选用管腔过小的留置针。如用钢针穿刺，穿刺侧肢体注意制动，防止输液肿胀。（2）采血侧血管尽可能选择肘部粗大的血管，血流丰富方可采血顺畅。（3）确保静脉穿刺位置良好，采血、输液顺畅，试验方可进行。（4）采血侧输液通路予0.9%氯化钠缓慢静滴维持静脉通路，每次采血后用0.9%氯化钠及时冲管，避免血液凝固。（5）妥善固定双侧留置针，防止脱管及管路接口松脱。（6）密切观察各输液管道避免因输液管道折弯输液不畅，血液倒流导致堵管。（7）试验过程中经常会出现因采血侧留置针贴紧血管壁或留置针折弯导致采血不畅，此时需将患者采血侧手臂伸直，绷直留置针下方皮肤，嘱患者握拳，即可顺利采血。

2.5 患者试验中途大小便

2.5.1 原因分析及处理 首先因该试验时间长达150 min，试验中途患者难免有大小便的可能。其次试验中如果生理盐水和葡萄糖的输注量大，更增加入厕次数。试验中途大小便容易导致血液倒流凝固堵管造成输液通路不畅；输液泵报警；延误测血糖时间，不能及时准确地测得患者的血糖，导致患者血糖异常波动等，严重影响试验的准确性及顺利进展。

2.5.2 对策 操作前除按常规要求禁食、禁饮外，试验前嘱患者排空大小便。在试验过程中，控制采血侧0.9%氯化钠的输注速度，有利于降低患者试验中途入厕频率。

2.6 试验中途仪器故障

2.6.1 原因分析及处理 输液泵和血糖仪等精密仪器在试验中任一操作失误，仪器均无法正常使用。本组有2例患者在试验过程中发生输液泵报警，经及时处理后顺利完成试验。有1例患者在试验118 min时出现血糖仪无法测得血糖值，及时改用强生便携式血糖仪监测血糖，试验顺利结束。

2.6.2 对策（1）血糖仪故障，操作前提前1 d检查血糖仪性能，及时添加血糖仪系统液，更换生物活性良好的电极膜及定标液（电极膜、定标液需4～8℃保存）。仪器定标通过，检测性能良好时，方可安排次日的钳夹试验。（2）输液泵故障，输液泵报警常见原因有压力报警、电源报警、气泡报警等。操作人员应注意：①压力报警时，及时检查输液通路，保持输液通畅，及时解除输液管路折弯、堵塞等；②电源报警，及时检查并连接电源通路；③护士装泵前仔细观察，严格排气可避免气泡报警。

2.7 测得的血糖值误差

2.7.1 原因分析及处理 该试验过程复杂，每一个步骤都要求做到精细入微，操作中稍有不慎即可导致所测得的血糖值与实际不符。所测得的血糖值直接影响葡萄糖输注率，如操作者未能及时发现操作中的异常血糖值，未及时处理将导致患者血糖出现异常波动，造成患者不适，甚至出现严重的后果。本组有1例患者在操作中发生低血糖。通过及时的采用便携式血糖仪对比，及时发现问题，予增加葡萄糖的输注量，协助患者进食，患者症状缓解。

2.7.2 对策 对于异常血糖值，操作者务必做到及时复测，查找原因，必要时可选用信赖的血糖仪进行对比，保证患者的安全及试验的顺利进行。造成测得血糖值异常的影响因素及处理措施如下。（1）血液标本稀释。血液标本稀释是试验中最常见的影响测得血糖值异常的因素。因试验过程中采血侧输液通路持续予以0.9%氯化钠持续缓慢静滴。每次采血后采血处三通管常规予以0.9%氯化钠静脉注射冲管，所以采血过程中需特别注意采血技巧，避免血液稀释，导致所测得的血糖值偏低。在众多采血技巧中，戚以勤采用三通管回抽，回输的方法[7]，卫静淑采用弃去少量管内残留血样的方法[12]。我科室为提高血液标本准确度，避免血样稀释及浪费患者血液，造成患者紧张，改良采用双注射器血液回抽回输的方法。该方法是在患者采血侧留置针处连接三通管1个。抽血时首先关闭穿刺点远端三通液体输入端，回抽管道内被氯化钠稀释了的血液约3 mL，再用2.5 mL注射器抽取1 mL的血标本进行检测，同时将被氯化钠稀释了的3 mL血液注入患者体内，并及时用生理盐水冲洗采血管道。该项操作中护理人员需严格无菌操作，每30 min更换三通管，垫于三通管下的无菌纱布如有血迹污染,及时更换。该方法操作简单，可有效保证采取的血标本完全不被生理盐水稀释，提高血糖监测的准确度，避免操作中浪费患者血液造成患者心理紧张。（2）取血吸管内有气泡或吸管两端有血滴。钳夹试验中，需用取血小吸管每次吸血10 μL，然后将吸管置入0.3 mL血糖测试剂中，混匀后置于血糖仪上行血糖检测。在此项操作过程中如果取血小吸管中间有气泡，或者吸管两端有多余的血滴都会导致测得的血糖值过低或过高。所以操作中必须做到保证取血小吸管取血量准确,保证吸管中间无气泡,两端无血滴方可使用。（3）试剂外洒或试剂与血标本未充分混匀。①试剂外洒，操作中需将血糖测试剂打开，将取血小吸管放入试剂内的过程中，有可能在打开试剂盖时导致试剂溅出。试剂溅出后试剂量减少，标本浓缩将会导致测得的血糖值高于实际血糖值。所以操作中务必做到保证测试剂量的准确度。在打开测试剂盖前，可先将测试剂适当摇晃，让试剂顶部盖上的水滴留下来后再打开测试剂，放入取血小吸管方可保证试剂量的准确度。②试剂与血标本未充分混匀，操作中将取血小吸管置入血糖测试剂中混匀，如果混匀不充分将导致测得的血糖值低于实际值。所以取血小吸管置入血糖测试剂中在测试前需充分混匀（上下摇动混匀至少15次）。

2.8 试验中或试验后低血糖

2.8.1 原因分析及处理（1）试验中低血糖：①当测得血糖值不准确，高于实际值时，导致葡萄糖输注率减少可致患者发生试验中低血糖。②当20%葡萄糖注射液浓度配置错误或葡萄糖输注泵调试错误时可导致患者发生试验中低血糖。本组有1例患者在操作中发生低血糖。该患者操作中由于测得血糖值高于实际值导致葡萄糖的输注量不足，患者出现畏寒、出汗、诉有饥饿感。通过及时的采用便携式血糖仪对比，及时发现问题，予增加葡萄糖的输注量，协助患者进食，患者症状缓解，提前结束试验。（2）试验后低血糖：因试验中持续输注高浓度胰岛素在体内蓄积的迟发效应可导致试验后低血糖的发生。本组患者中有1例患者出现试验后低血糖，经积极补充葡萄糖的输注，协助患者立即进食后缓解。

2.8.2 对策（1）预防试验中低血糖措施：试验中应仔细辨别测得的血糖值是否真实可靠，及时予以复测，对比分析。确保20%葡萄糖溶液的配置准确，葡萄糖泵设置准确，葡萄糖溶液输注顺畅。（2）预防试验后低血糖措施：①试验结束胰岛素泵停止后继续按稳态期的葡萄糖输注量，再输注100～200 mL葡萄糖以避免试验中蓄积在体内的高浓度胰岛素在体内产生迟发效应导致患者低血糖[13]。②输液管路拔除后，扶助患者缓慢坐起，床旁稍坐3～5 min方可下地行走，观察30 min无不良反应方可离开。③试验结束后嘱患者立即进食面包、糕点等。

3 结论

高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术能精准地评定2型糖尿病患者手术前后胰岛素抵抗改善的程度，但该项技术操作过程耗时长，对专业技术人员要求高，试验中首先要严格选择血管，建立良好的静脉通路，连续采血过程中避免血液标本稀释继而提高血糖监测的准确度是保证钳夹试验成功建立的关键。另外试验前做好充分的饮食及健康指导，试验中与患者进行愉快的沟通交流，创建轻松愉快的氛围有助于试验的顺利进行。试验中严密监测各项仪器设备的运行状态，仔细查看并做好输液管路的维护。试验后及时协助并指导患者下床、进食及必要的留观等是降低试验中各种意外发生确保试验成功建立的有效保证。

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[本文编辑：江 霞]

Nursing Strategies in Hyperinsulinemic-euglycemic Clamp Technique

SU Zhi-hong,ZHU Li-yong,SUN lin-li,CAO Hai-mei,LI Peng-zhou
(The Third Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410013,China)

ObjectiveTo explore factors affecting the successful establishment of hyperinsulinemic-euglycemic clamp and to improve the related nursing skill.MethodsHyperinsulinemic-euglycemic clamp was applied among 45 patients with type 2 diabetes mellitus from January,2014 to January,2015.The factors that affected the successful establishment of the clamp were analyzed and nursing skills were improved.ResultsOf the total,there were 42 cases of successful establishment of hyperinsulinemiceuglycemic clamp and 3 cases of failure for the first time.The failure factors included patients’psychological stress before operation,difficulties in blood collection,patients’ hypoglycemia during or after clamp and instrumental failure.After solving all the abovementioned problems by improvement measure,hyperinsulinemic-euglycemic clamp was successfully established in all cases.ConclusionA successful establishment of hyperinsulinemic-euglycemic clamp is affected by the following factors:strict examination of instruments’performance before operation,proper option for vein detained needle,no obstruction during infusion and blood collection,correctly collecting blood samples and avoidance of blood dilution,and improvement in the accuracy of blood glucose detection.

hyperinsulinemic-euglycemic clamp technique;insulin resistance;nursing

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.057

2016-08-02

苏志红（1981-），女，湖南长沙人，本科学历，主管护师。