养老机构老年人家属与其照护者关系评估及干预研究进展

侯培娇，陈佩雯，张 俊，蒋楠楠，谢 晖

（蚌埠医学院 护理系，安徽 蚌埠 233000）

【文献研究】

养老机构老年人家属与其照护者关系评估及干预研究进展

侯培娇，陈佩雯，张 俊，蒋楠楠，谢 晖

（蚌埠医学院 护理系，安徽 蚌埠 233000）

综述了养老机构老年人家属及其照护者关系类型、评估方法及干预3方面的研究进展。养老机构老年人家属及其照护者关系类型有合作型关系、专业型关系、友好型关系、疏远型关系、紧张型关系；评估方法包括访谈法、参与式观察法、案例研究法及问卷调查。改善老年人家属及其照护者关系的干预策略主要包括：建立家属和照护者之间的信任、完善组织管理、明确职责、加强照护者和家属相互沟通等方面。家属是为老年人提供长期照护服务中的重要一部分。老年人进入养老机构后，家属参与到养老机构与照护者共同照护老人，能够促进老年人的生活质量。

养老机构；老年人；家属；照护者；类型

国家统计局统计，60岁以上失能半失能老人3 400万，80岁以上高龄老人2 400万，空巢和独居老人近1亿[1]。然而随着“4-2-1”型家庭结构和“空巢家庭”的出现，社会化养老服务的需求量逐步增大。政府在“十三五”规划中提出“加快发展公益性和非盈利性养老服务机构，推动以高龄及失能半失能老人护理为重点的养老服务机构建设，提高失能半失能、临终关怀老年人的生活、生命质量和尊严”，并指出建立不脱离家庭亲情的照料中心，满足老年人的基本生活和心理需求[2]。因此，老年人家属参与到养老机构与照护者建立关系，促进老年人的自我保健性能。本研究对老年人、家属、照护者概念，家属及照护者关系类型，评估工具等方面进行综述，旨在为以后养老机构发展以及提高老年人生活质量提供参考依据。

1 概念界定

1.1 老年人 我国《中华人民共和国老年人权益保障法》第2条规定：老年人是指60周岁及以上的公民[3]。由于身体素质、平均年龄水平的不同，很多发达国家把65岁及以上作为老年人的标准。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）把老年划分为：60～74岁为年轻老年 （低龄老人），75～89岁为老年，90岁以上为长寿老年[4]。

1.2 家属 《现代汉语词典》中对“家属”解释为家庭内户主本人以外的成员，也指职工本人以外的家庭成员。Adra对家属界定为定期进入养老机构，能与养老机构照护者交流的家庭成员[5]。家庭是社会支持的重要组成部分，家属的关心、支持和督促是促进老年人身心健康的前提和基础[6]。

1.3 养老机构照护者 养老机构的照护者主要分为护士和养老护理员[7]。《护士条例》规定：护士是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员[8]。养老护理员为老年人进行生活照料、护理的服务人员[9]，具有丰富的专业知识和熟练的操作技能。养老机构照护者保证了老年人的人身安全和环境安全、康复训练以及临时性非重症的医疗服务、让老年人保持对社会活动的参与。确保老人获得专业化、人性化、温馨、舒适到位的日常生活照护。

2 老年人家属与其照护者关系类型

2.1 合作型关系 这种关系的特点是“友好，但不亲密”。家属和照护者之间主要围绕老年人护理问题进行深入的讨论。2002年加拿大James和Evelyn通过访谈了老年人的61个家庭成员，26%的家庭成员指出：在与照护者互动过程中，能很好地交流，但仍会有无法跨越的隔阂[10]。Roberts通过对美国米德尔顿2家养老机构老年人访谈：老年人描述洗澡过程中，从来没有洗得很干净，家属更明白老年人的生活习惯[11]。所以，家属为照护者提供生活上的照护经验，照护者可以为家属提供技术上的指导，使照护者从不同的理论视角描述和观察老年人，彼此之间相互配合、相互协调，相互反馈，保持护理目标的一致性，提高护理效果。

2.2 专业型关系 专业型关系常指照护者是“开放型”的，不是针对一个人进行照护。专业型的关系和合作型关系的区别就是专业型关系更为正式，很少与家属闲聊，更多的多采用专业术语。照护者与家属之间更多的是“工作关系”[12]，照护者为老年人提供的服务都会跟家属反馈，而家属也会向照护者提供关于老年人出现的不适以及疾病的不良反应等的信息。在为老年提供照护时，家属与机构照护者共同商量照护对策，定期修订对老年照护的方案，促进老年人生活质量[13]。

2.3 友好型关系 主要是由于家属及照护者都是以老年人照护为中心相互发生关系的，2016年Garcia提出家属与照护者之间有一个共同的目标可以促进两者之间的关系[14]。家属与照护者之间相互尊重、彼此信任，不仅照护者为家属提供护理问题，家属还会诉说自己的私人问题。家属与照护者之间会尽量避免冲突和抱怨，满足老年人的需求[15]。会采用幽默、玩笑维护两者之间的关系。另外，照护者在照护老年人时，采用“透明”系统，更能够使彼此之间相互信任，积极分享经验和知识[16]。

2.4 疏远型关系 这种关系的特点主要是家属花费很少的时间和照护者产生联系，甚至不知道照护者的名字[17]。与紧张型关系的不同在于，家属不了解照护者主要是由于养老机构过大，没有机会见到照护者，或是没有兴趣和照护者联系[18]，多强调客观原因，而紧张型关系类型多是由于主观原因，彼此缺乏信任引起的。有家属诉说“我从来没有和照护者联系过，除非照护者过来和我说话”。这种关系类型影响老年人家属及时把自己的经验分享给老年人照护者，使老年人不能得到全方面的照护。

2.5 紧张型关系 导致这种关系的主要原因：彼此缺乏对别人职责和角色的理解。从照护者角度来看，家属未能认识到照护者的专业护理水平，且家属不愿放弃他们照顾老人的职责[19]，给照护者造成很大干扰。从家属角度来看，照护者缺乏对家属照护老年人重要性的认识[20]。另外，照护者很难调节自己和家属价值观的不同，有时就会很难满足家属的需求，这就导致家属认为照护者无能[21]。这种关系类型不仅影响对老年人的照护，还会给老年人产生一种很大的不适与压力，严重影响了老年人的生活。

3 评估方法

3.1 老年人家属及照护者关系主观评价

3.1.1 访谈法 访谈法是研究者与被调查者之间相互交流、谈话，有利于研究者直接获得资料。主要是通过对老年人家属及照护者进行深入交流，此方法可以提供在社会环境下，描述及解释个体及群体之间的互动过程；探究人际关系之间所呈现的基本社会过程和人际间多重的互动模式[22]。2005年澳大利亚Michael对维多利亚州农村和城市地区30家养老机构进行了研究，通过对养老机构照护者的深入访谈，指出老年人照护者与家属的合作，作为新兴的实践活动是有必要的，能够满足老年人的生活需求[23]。Bauer通过对20名家属进行访谈，指出在养老机构照护过程中，由家属与机构照护者共同商量照护对策，能充分考虑到老年人的感受，提高老年人生活质量[24]。访谈大多采用非结构式访谈,而只有一个题目或大致范围的问题大纲，被访谈者自由叙述，家属会对养老机构的服务设施、照护老人的程度、是否获得老人照护的反馈、是否得到尊重，是否可以参与照护老人等进行讲述。而照护者在被访谈时则会讲述家属是否经常进入养老机构，时间、频率，家属给予的照护是否有助于照护老人等。通过访谈能够深入了解彼此之间的关系，以发现哪些因素能阻碍或促进家属及照护者关系。

3.1.2 参与式观察法 参与式观察是研究人员参与到被调查生活中，深入观察被调查者的状况，从而获得深层次的资料。Assumpta在参与式观察的过程中发现在很多小事情方面，例如：老年人头发是否干净、饭菜是否符合老人的胃口、穿着是否整洁等问题[25]，家属都会出现抱怨照护者不负责任等现象，然而当家属将老年人生活习惯反馈给照护者时，能明显使老年人生活得到改善。很多研究都证明家庭和机构相结合不仅能减轻老年人在机构中的焦虑和不适，还能够提高老年人的生活质量[23-25]。参与式观察要求研究人员长时间与研究对象接触，并且要求详细记录观察研究对象的活动，对研究者来说，要求研究者有敏锐的观察力，且花费时间较长，施行较困难，这种方法不常使用。

3.1.3 案例研究法 是指对某一个体、某一群体或某一组织在较长时间里连续进行调查，从而研究其行为发展变化的全过程。2006年美国Kidder通过4组家庭案例（第1组：85岁老年人，第2组：患有充血性心力衰竭，第3组：82岁昏迷患者，第4组：痴呆患者）[26]，分析讨论家庭动态变化对家属与照护者关系的影响。对4组老年人进行分析发现，家属对照护者都存在抱怨的现象，主要是由于照护者没有满足老年人需求。例如：没有及时为老人喂饭、穿衣，浴室不安全环境等。4组案例都表明家庭成员之间是一个互动的系统，家庭成员之间同时互相发生影响，一个成员的行为会影响其他成员的行为、认知和情感的变化，同时也会导致他们对情感、认知和行为的反思，所以在以老年人为中心互动中，老年人的照护问题与家属和照护者关系密切相关。

通过大量的文献阅读，采用扎根理论方法研究老年人家属及照护者关系的文献较多，大多采用的是访谈法，而参与式观察法花费人力较大、条件局限，采用此种方法较少。而案例研究的方法由于都是个案研究很难有代表性，对材料分析较难，此种研究方法也很少使用。而访谈法操作简单，而且与会者可放松心情,被访谈者周密思考后回答问题，访谈法更方便使用。

3.2 老年人家属与照护者关系客观评价法

3.2.1 照护过程中家庭重要性-照护人员态度问卷（Families,Importance in Nursing Care:Nursing Carenurses’ Attitudes，FINC-NA)2008 年瑞典的 Benzein等编制了照护过程中家庭重要性-照护人员态度问卷，用来测量在家属参与到养老机构时，照护人员的态度[27]。该问卷由26个条目，包含4个要素：对于照护人员老来说，家庭可作为一种资源，家庭是合作伙伴，家庭是一种压力，家庭是其自己的资源。该问卷采取了Likert 4级评分法，从“非常不同意”至“非常同意”计1～4分，Cronbach α 系数为 0.88。采用此问卷进行调查发现大部分被调查者多选择同意或非常同意，导致结果辨别的灵敏度降低，再加上这个问卷是从照护人员角度进行评估老年人家庭成员与机构照护者之间关系，评估结果较为片面，所以该问卷没有较好推广性。

3.2.2 家庭成员机构照护者关系量表（Family and Staff Relationship Attitude Tool，FASRAT） 该量表由澳大利亚Bauer等2014年编制[28]，通过系统性的文献综述、访谈老年人家属（照护者）、专家函询3个步骤完成的,Cronbach α系数为0.92，具有良好的信效度。该量表共26个条目，包括8个维度：识别个体独特性、信息共享、彼此信任、家庭的特征、相互合作、交流、消除障碍、促进积极关系。该量表采用Likert 6级评分法，从“非常不同意”至“非常同意”计1～6分，分数越高说明照护者与家属关系越好。2016年进行了此问卷的首次汉化，并抽取了蚌埠市13家养老机构326名长期居住养老机构的老年人进行调查，进行了信效度检验，探索性因素分析，KMO值为0.768，共提取8个公因子,可解释总变异的59.8%，26个条目在相应主成分载荷均＞0.4。该量表中很好地评价了老年人家庭成员机构照护者关系，反映出在老年人家庭成员与机构照护者相互交往过程中的影响因素，是一种有效的评估方法，有利于老年人家庭成员与机构照护者关系研究。

4 改善老年人家属与其照护者关系的干预策略

4.1 建立家属和照护者之间的信任 建立家属和照护者之间的信任是改善两者关系的基础，建立信任最重要的方法就是建立互相沟通的渠道，彼此之间及时相互反馈照护老年人的信息。首先，建立以“服务和共享”为基本理念和框架信息共享平台，加强了家属与照护者之间信息的共享交换，可以稳定的、准确、及时地提供与老人相关的具体决策信息，为家属、照护者科学决策提供支撑，实现为老年提供无缝隙的照护，提升养老机构功能，从而达到两者的相互促进，共同发展。其次，开展讲座，开展讲座不仅能为老年人及其家属提供健康相关知识，还能够促进家属对照护者工作技能的了解，相信照护者有能力照护老人，实现对照护者的信任。在家属与照护者之间的互动过程中，照护者和家属之间相互沟通，共同努力，设定目标，建立信任关系，使得老年人接受到了更多的关注，家属更多地参与照护老年人，老年人及其家属对照护者工作更满意，不仅提高了老年人生理、心理的照护，还能促进家属与照护者的关系。所以建立两者信任是至关重要的，照护者和家庭成员之间都会获得最大化的利益。

4.2 完善组织管理 完善组织管理是改善家属和照护者关系的重要方法。进入养老机构中的老年人往往有孤独感，养老机构的制度政策忽视了心理、社会参与，日常生活都是照护者优先参与的，限制了家属对老年人照护的灵活性。Marziali等研究中，家属抱怨：照护者往往以组织管理为由不满足老年人需求[29]。面对陌生的环境，过于严格、生硬的规章制度在一定程度上给老人带来不适应和不舒服，也约束了家属进入养老机构的机会，从而阻碍了家属与照护者的相互交往，所以养老机构管理者应该完善养老机构组织管理。首先，照护者要尊重家属，鼓励家属进入养老机构，给家属一种轻松的访视环境，不仅会增加家属进入养老机构的次数，还会使得家属与照护者彼此关系的和谐。其次，管理者要鼓励照护者与家属共同工作提供照护，高层人员的支撑会增加家属和照护者关系改善的机会。最后，养老机构应该提供家属与照护者一起工作的培训，共同合作彼此理解与体谅，改善关系。不仅能影响老年人日常生活，最大程度的满足老年人需求，也会影响家属与照护者之间的关系。建立温馨的环境给老人提供一种具有归属感和依恋感的养老机构。

4.3 明确职责 明确各自的职责是改善家属和照护者关系的保障。明确各自职责，防止推诿照护责任。老年人家属及其照护者关系很大的矛盾冲突是因为不能很好地定位自己的职责。在大量的调查中发现，受到传统文化的影响，很多家属在把老年人送进养老机构时会有自责愧疚的表现[30]，所以当老年人被送到养老机构之后家属会经常进入养老机构为老年人提供服务。而照护者在家属进入养老机构后放松了对老年人照护，两者之间照护老人时就会出现职责定位不准。照护者要及时与家属进行协商和沟通，照护者学习家属照护老人的经验，而家属也需要学习照护者的照护技能。养老机构可以建立信息共享系统，让所有的信息共享，坦诚、协作的文化氛围，使彼此之间承担好自己的职责与义务，防止出现照护“间隙”的现象。不仅能够最大程度的提高工作效率，也能满足老年人生理心理的需求。

4.4 加强照护者和家属相互沟通 养老机构的老年人大多存在功能障碍、慢性病、失智的问题，在面对这样一个特殊的群体，护理人员的言谈、举止、工作能力都会对老年人及其家属产生不可忽视的影响。2016年美国堪萨斯大学Johnson指出沟通交流是老年人家属及其照护者之间合作的重要方式。当沟通有效时，会让家属觉得一种安全感，当交流出现问题或消极时，就会让彼此出现很大的压迫感和行为被监控感[31]。家属也认为沟通交流作为家属与照护者建立伙伴关系的重要工具，能够真正理解老年人的需求。建议养老机构管理者不仅加强对照护者专业知识、操作技能，还要增强照护者的沟通技巧，做到“五心”（诊疗精心、护理细心、解答耐心、接受意见虚心、使家属放心）。另外要加强照护者的健康教育的义务的宣传工作，对于老年人的健康、生活问题及时和老人家属沟通和反馈。对于家属来说，也应该积极学习老人照护的相关知识，增强观察老人的的敏感性；向照护者学习一些最基本的照护技能，从而才能促进与照护者更好的沟通交流，促进与照护者互动工作的进行。

5 展望

我国养老机构床位缺口数大、入住率低等社会现象导致研究重点多放在养老机构现状调查、面临问题、管理等方面。老年人家属及其机构照护者之间关系的研究较少，起步比较晚，没有一套系统的护理模式将老年人及其照顾者整体纳入。尽管国外对养老机构老年人家属及其照护者关系研究较多，但大多采用质性研究，受研究者和被研究者的主观判断影响很大。对于客观评价方法，国内外都相对较少，而国内对于这种人际关系学的研究用量表测量较难，研究很少。可以借鉴国外的研究工具测量老年人家属及其照护者关系。可以采用客观和主观评价的方法相结合，以提高测量结果的准确性。在研究家属及其照护者关系时，从多个角度分析研究，任何单一的视角和理论都有其局限性。因此，在研究家属及其照护者时善于变换角度，从家属、照护者甚至老年人多个角度出发，全面辩证地分析和建构家属及其照护者关系，防止单一性和片面性；在研究中要注意联系实际，克服以往研究中出现的概念界定不清模糊、歧义的现象；研究家属及其照护者关系不能照搬套用国外的理论和概念，而要立足于我国养老机构背景下家属及其照护者的关系，用适合我国特点的原则和方法处理新型的家属及其照护者关系，促进和谐养老机构的建设。

养老机构老年人家属及其照护者关系是围绕老年人照护建立，对老年人的生活质量有很大影响。按照姜乾金教授应激“系统”理论的观点，应激是一个生物-心理-社会一体化系统的概念[32]。当老年人家属进入养老机构时，老年人内在的心理承受能力及外部的社会支持力量共同对养老机构老年人身心健康起作用。在未来的研究中，可以通过增加家属进入养老机构的次数，使老年人用积极的心理状态来应对困难和挫折，通过个体的积极应对，来获得良好的日常生活状态。这些问题的研究对于探讨养老机构老年人生活质量亦有深远意义。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.033

2016-08-09

安徽省重大教学改革研究项目（2015zdjy103）；安徽省人文社科重点项目（SK2014A310）

侯培娇（1991-），女，山东临沂人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

谢 晖（1972-），女，安徽蚌埠人，硕士，博士研究生在读，副教授，护理部主任。