新生儿操作性疼痛及其影响因素的研究现状

王亚静，于素杰，孙 静，冯淑菊

（北京协和医院 儿科，北京 100730）

新生儿操作性疼痛及其影响因素的研究现状

王亚静，于素杰，孙 静，冯淑菊

（北京协和医院 儿科，北京 100730）

介绍了新生儿操作性疼痛的概述，包括概念、来源与分类；总结了现状研究，包括研究方法、研究对象、现状和引起疼痛的常见操作；并分析致痛性操作的影响因素有：胎龄、出生体质量、医疗诊断、住院天数、操作类型等；疼痛程度的影响因素包括：胎龄、性别、健康状态、致痛性操作、是否镇痛、环境等。指出未来应进行我国新生儿操作性疼痛管理，尤其是重视疼痛现状描述方面的研究。

新生儿；操作性疼痛；影响因素；现状

过去20年内，由于医学的进步和科学技术的发展，使得那些极不成熟儿及危重儿在新生儿期得以存活下来[1]。同时，大量研究表明由于这些未成熟儿的诊疗措施包涵了反复的致痛性操作（painful procedures），使其生命早期暴露于频繁的疼痛刺激中。众所周知，新生儿在生命早期经历反复的疼痛刺激会对其生长发育产生短期和长期的不良影响[2-4]。鉴于此，国际社会越来越重视新生儿疼痛的管理，包括评估和控制。笔者梳理新生儿操作性疼痛文献，综述新生儿疼痛概念来源、现状研究、影响因素等内容，为进行新生儿操作性疼痛现状调查提供参考和依据。

1 新生儿操作性疼痛概述

1.1 概念 操作性疼痛是指以卫生保健为目的，因医疗诊断、治疗和护理措施而引起的短暂性急性疼痛[5-6]。在临床中，诊断性操作（如足跟采血、眼科检查等），治疗性操作（如静脉穿刺、经口鼻腔吸痰等）和护理操作（如更换尿裤、撕取胶布）都可以引起操作性疼痛。

1.2 新生儿操作性疼痛的来源与分类 新生儿自出生起接受的各种检查，都可能会使其感到不适和（或）疼痛。而频繁的治疗使其更加暴露于疼痛之中。Peter认为，新生儿疼痛的来源主要是各种致痛性操作，主要有以下2类：（1）诊断性操作，包括动脉穿刺、支气管镜检查、内窥镜检查、足跟取血、腰椎穿刺、早产儿视网膜病检查、耻骨联合上膀胱穿刺抽取尿标本、眼科检查等。（2）治疗性操作，包括插导尿管，中心动静脉置管、外周静脉置管、放置胸腔引流管、胸部的物理治疗、气管插管、置入胃管、肌内注射、静脉穿刺、激光治疗视网膜病、机械通气、体位引流、去除黏性胶布，以及腹腔引流、脑室引流、外科换药等[7-8]。往往患儿在治疗过程中要承受长时间、反复的疼痛刺激，这种痛苦的刺激常被医疗任务所掩盖，容易被医护人员忽视。

2 国内外新生儿操作性疼痛的现状研究

2.1 研究方法 目前，国外在新生儿疼痛现状研究的方法主要有床旁观察法、录像监测法等。床旁观察法即临床医护人员在患儿床旁观察并记录其经历致痛性操作时的情况；而录像监测法则为通过摄像设备记录患儿经历致痛性操作时的情况，研究者通过观看录像进行评估。Grunaua等[9]认为，研究者直接观察患儿行为比通过观看录像观察患儿更容易得出疼痛得分，因为直接观察到的图像是三维立体的，并且研究者可以根据患儿体位变化移动位置，以便更容易观察。目前，国外绝大多数研究采取临床医护人员直接床旁观察的形式进行评估。

另外，关于操作性疼痛观察时间段的选择，各个研究者不尽相同。但Cruz等[10]在其系统综述中发现：几乎46%（6/13）的文献选择观察致痛性操作的时间段为住院期间的前14 d，24 h。

2.2 研究对象 根据研究场地（医院）的不同特征和研究设计内容的不同，研究对象也不近相同。有单纯研究早产儿和（或）足月儿[11-12]，还有学者调查包括存在不同程度神经损害的患儿、手术后患儿、机械通气的早产儿[13-16]等。Cruz等[10]在其系统综述中强调：未来研究应更加关注入院第1天、操作次数多和病情不稳定的患儿，可能是由于其较其他类型新生儿会经历更多致痛性操作。

2.3 新生儿操作性疼痛的发生现状 Cruz等[10]于2016年发表的1项包括18个量性研究的Mata分析显示，具有相同观察时间段（患儿入院后的前14 d，24 h）的6项研究中，101～430例患儿经历致痛性操作总数为 6 832～42 413 次，平均 7.5～17.3 次/人·d[6，16-20]。还有学者将观察时间段设定为入院后的前7 d，研究显示194～582例新生儿经历致痛性操作总数为12 339～17 593 次，平均 4.3～9.0 次/人·d[13，21]。另外，有学者只在研究合作者工作时间段（12 h制）进行观察，结果显示114例新生儿经历254次致痛性操作[14]。

国内新生儿操作性疼痛现状研究是陈梦莹等[12]通过应用新生儿面部编码系统 （Neonatal Facial Coding System，NFCS）对南京某三级甲等医院NICU 108例新生儿（包括62例足月儿和46例早产儿）住院期间疼痛现状的调查，结果显示：患儿住院期间普遍经历不同程度疼痛，尤其是操作性疼痛。108例患儿在院期间共经历致痛性操作次数为10 663次，平均每人经历62次，平均6次/人·d。每例早产儿和足月儿住院期间平均经历100次和56.5次致痛性操作，尤其是其入院后的前3 d经历操作次数较多，且没有给予药物镇痛等干预措施。

2.4 引起新生儿疼痛的常见致痛性操作 总体来说，引起新生儿疼痛的常见致痛性操作中，足跟采血、吸痰和静脉穿刺操作发生次数最多[10]。对于可能引起组织破损的操作而言，结果略有差异。研究发现，足跟采血是发生次数最多的操作[14，19，21]，而有的研究发现静脉穿刺发生次数最多[22-23]，尤其是在足月儿当中[12]。这些差异可能与不同的研究设计、研究人群有关。另外，对于涉及到皮肤-呼吸系统的操作而言，研究发现吸痰是发生次数最多的操作[6，18，20]。 对于需要机械通气的早产儿来说，佩戴持续性正压通气 （continuous positive airway pressure，CPAP）的鼻塞或鼻罩的操作发生频率最高[16]；而对于术后患儿[15]和早产儿[12]来说，气管内吸痰发生频率最高。

值得注意的是有些研究还涉及到操作失败次数和操作反复尝试的次数[6，16，18，20-21]，这些结果的增加直接影响患儿接受致痛性操作总数和频率的差异。致痛性操作一般在患儿就诊NICU第1天最为频繁，而入院2周后频率迅速下降[24]。我国陈梦莹（Chen M）[12]的调查发现，引起患儿疼痛程度最高的3项操作是气管插管、股静脉穿刺、撕取胶布，而灌肠疼痛程度最低。

3 新生儿操作性疼痛的影响因素

3.1 致痛性操作的影响因素

3.1.1 胎龄 早产儿尤其是早期早产儿，由于需要更多的诊断治疗和护理照护，经历致痛性操作次数明显较晚期早产儿和足月儿高。 国外多数研究[6，12，16，18]均发现：胎龄≤29周的早产儿在住院期间比其他胎龄组的患儿要经历更多次的致痛性操作。

3.1.2 出生体质量 新生儿出生体质量影响其住院期间经历的致痛性操作次数。Jeong等[18]于2013年对韩国145例新生儿调查发现：出生体质量＜1 000 g的患儿比出生体质量＞1 200 g的患儿经历更多致痛性操作（P＜0.001）。 Kyololo 等[23]于 2014 年对肯尼亚95例新生儿调查发现，出生体质量＜1 500 g较其他体质量组经历较多致痛性操作（P＜0.05）。

3.1.3 医疗诊断 患儿疾病严重程度不同，经历致痛性操作次数亦不同。疾病危险度高，患儿需要接受相关检查和治疗，致痛性操作次数较高。陈梦莹[12]于2012年通过应用新生儿急性生理评分量表（Score for Neonatal Acute Physiology，SNAP-II）对中国 108例新生儿疾病严重程度进行调查，发现患有呼吸窘迫综合征、脑室内出血、新生儿小肠结肠炎的早产儿经历较多的致痛性操作，而患有呼吸窘迫综合征、低血糖症和肺炎的足月儿经历致痛性操作次数多。

3.1.4 住院天数 研究发现患儿住院前3 d侵入性操作次数明显较其他天数高[12]。Simons等[17]和Britto等[19]亦在其研究中发现，住院天数为1 d，患儿经历侵入性操作次数明显高于住院天数为2～14 d（P＜0.001）。这可能是由于新生儿就诊NICU前1～3 d需要接受多种诊断、治疗、护理操作来明确疾病诊断和治疗，而后则仅需维持当前治疗并监测病情变化。另外，Britto等[19]还将全天24 h根据护士工作习惯分为6个时间段，即每4 h为一个工作时间段，发现上午9：00-12：00是致痛性操作次数发生最多的时间段，可能是由于常规治疗和护理工作在上午时间开始居多。

3.1.5 操作类型 医务人员在进行实施难度大、频率发生低和过程复杂的操作时容易失败，需要重新尝试，因而反复操作次数增加。Carbaja等[6]于2008年在调查了法国医务人员的21项操作后，发现动脉穿刺、留置针穿刺、中心静脉穿刺等操作平均尝试次数在4次及其以上，最高尝试次数为中心静脉穿刺尝试14次，这直接导致致痛性操作总数上升。

3.1.6 治疗情况 因病情需要呼吸支持技术的患儿要经历更多致痛性操作。Simons等[17]于2003年调查了荷兰151例新生儿后，发现需要呼吸支持，包括经鼻导管吸氧，持续性正压通气 （Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）和呼吸机的患儿较不需要呼吸支持的患儿住院期间经历致痛性操作次数高（Plt;0.001）。

综上所述，患儿的胎龄、出生体质量、医疗诊断、住院天数、操作类型、治疗情况等一般资料和疾病资料，都曾被提出为新生儿致痛性操作的影响因素，同时各因素的相关性有明确数据支持。但这些结果绝大多数都来自国外的研究报道，以上这些因素是否也是我国新生儿致痛性操作的主要影响因素，需要进一步探讨。

3.2 疼痛程度的影响因素

3.2.1 人口统计学因素

3.2.1.1 胎龄 目前，国外大多数研究显示胎龄和新生儿疼痛程度呈正相关，即随着胎龄增长，新生儿疼痛程度增高。Sellam等[25]在其2011年发表的1项包含23篇研究的系统综述中提到，涉及胎龄因素的5篇研究均发现新生儿疼痛评分或单纯行为指标随胎龄增长而增加，这可能与新生儿面部肌肉发展存在先后顺序有关[26]。

3.2.1.2 性别 性别对于新生儿疼痛的影响及其原因尚存在争议。Sellam等[25]发现相同疼痛刺激时，男孩较女孩存在更多生理指标变化。但Johnston等[27]和Holsti等[28]在各自研究未发现性别和疼痛存在关联。这可能与各学者研究设计、调查人群的差异有关。此外，还有学者对患儿出生体质量和疼痛程度间的关系进行研究，然而尚未发现二者存在关联。

3.2.2 患儿自身健康状态 国外多项研究表明[29-32]，患儿自身健康状态和疼痛程度间无明显关联，可能是由于健康状态对引起疼痛的生化物质[25]不产生影响。这些患儿健康状态包括，Apgar 5分钟评分、住院天数、疾病严重程度、神经损害和败血症。但有学者对10例平均胎龄在30周的患儿进行研究发现，Apgar 1分钟评分和疼痛程度呈正相关，即新生儿疼痛程度随着Apgar 1分钟评分增高而增高[29]。

3.2.3 致痛性操作

3.2.3.1 致痛性操作总数 多个研究显示，患儿经历的致痛性操作总数和疼痛程度呈正相关，即经历致痛性操作越多，疼痛程度越高。2009年，加拿大Taddio等[33]针对孕母为糖尿病的新生儿进行调查，发现高暴露组（致痛性操作≥5次）疼痛程度明显高于低暴露组（致痛性操作次数≤4次）。Stevens等和Evans等分别对加拿大160例、美国81例新生儿进行研究后，发现经历致痛性操作总数越多，患儿疼痛程度越高[34-35]。

3.2.3.2 致痛性操作类型 具有侵入性、实施难度大的操作更易影响患儿疼痛得分，即疼痛程度。陈梦莹等[12]2012年应用新生儿面部编码系统量表(Neonatal Facial Coding System，NFCS)对中国108例新生儿接受致痛性操作时进行疼痛评估，发现疼痛得分前3位的操作是气管插管、股静脉穿刺、撕取胶布，即患儿在经历上述3项操作时，疼痛程度较其他操作高。Kyololo等[23]2014年对肯尼亚95例新生儿进行研究，发现患儿经历静脉穿刺、足跟采血和肌内注射等操作时，疼痛得分较高。

3.2.4 是否给予镇痛措施

3.2.4.1 是否使用药物镇痛 文献中报道的药物主要包括阿片类、甾体类和咖啡因。患儿使用不同类型的药物与其疼痛程度间的关系存在差异，即不同药物对患儿疼痛程度影响不同。Slater等[36]研究结果显示，患儿在接受致痛性操作前给予吗啡能显著降低新生儿疼痛程度。Grunau等[37]研究结果显示，患儿接受地塞米松治疗的天数与新生儿疼痛程度呈负相关，即地塞米松治疗的天数越多，患儿接受致痛性操作时反应越低，疼痛程度越低。

3.2.4.2 是否给予抚触 抚触是新生儿疼痛非药物干预的措施之一，国内外学者[28，38-39]均对此进行了探讨。在患儿接受足跟采血前给予抚触，采血时进行疼痛程度评估，结果显示抚触与新生儿疼痛程度呈明显负相关，即适宜的抚触可以减轻患儿疼痛程度。

3.2.5 睡眠/觉醒状态 关于睡眠/觉醒状态对疼痛程度的影响，结果存在差异。Slate等[36]于2009年应用新生儿面部编码系统量表(Neonatal Facial Coding System，NFCS)对患儿进行疼痛评估，结果显示睡眠/觉醒状态对疼痛程度呈显著正相关，新生儿在觉醒状态时对疼痛刺激反应较其在睡眠状态时要小，即疼痛程度低。但Johnston等[30]于1999年应用早产儿疼痛量表（Premature Infant Pain Profile,PIPP）对患儿进行疼痛程度评估，结果显示二者间没有明显关联。

3.2.6 环境 Goubet等[40]于2003年对气味和新生儿疼痛程度的关系进行了研究。将3组早产儿置于混有妈妈的气味、陌生的气味和没有特殊气味的环境中，分别给予足跟采血和静脉穿刺等致痛性操作。结果显示，处于妈妈气味环境中的患儿在接受操作时疼痛程度明显低于其他2组。

3.2.7 评估者 研究发现评估人员不同会影响疼痛评估结果。Simons等[17]发现，使用同一疼痛评估量表对同一种致痛性操作进行评估，临床医生和护士的疼痛得分存在差异（P=0.001），护士得分更高。这可能是由于护士在患儿床旁时间较长，更能发现患儿疼痛的生理和行为变化；另外，临床医生忙于操作而忽视了患儿的疼痛。同时，这与Britto等[19]的研究结果一致。

综上所述，患儿的胎龄、性别、自身健康状态、接受致痛性操作情况、是否给予镇痛措施、睡眠/觉醒状态、环境、评估者等因素都曾被提出为新生儿操作性疼痛的影响因素，但个别相关因素对于新生儿操作性疼痛的影响仍未取得一致性结论，尚待进一步研究。另外，上述影响因素均为国外学者研究结果，我国是否存在同样情况将有待研究。

4 展望

前文综述了目前国内外关于新生儿操作性疼痛的概述、现状研究和影响因素等相关内容，但对于疼痛评估和干预措施等内容未做涉及。目前，美国、加拿大等发达国家已经制订了新生儿疼痛管理指南，旨在提高医务人员对新生儿疼痛的认识，并指导临床医务人员减少新生儿致痛性操作的发生和及时给予干预措施减轻患儿不适[41-42]。而我国新生儿疼痛管理处于刚刚开启阶段，尤其是流行病学调查方面。因此，期待未来有越来越多的儿科医务人员关注新生儿疼痛，进行新生儿操作性疼痛现状研究，重视疼痛管理工作。

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[本文编辑：陈伶俐]

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.030

2017-06-25

王亚静（1986-），女，北京人，本科学历，在读硕士研究生，护师。

孙 静（1972-），女，北京人，本科学历，主管护师。