血管缝合器对主动脉夹层患者腔内隔绝术后的影响

钟梅++钟小明++罗汉秀++黄慧民++谢东明

摘要：目的 评价血管缝合器对经皮股动脉穿刺腔内隔绝术治疗主动脉夹层患者的安全性。方法 2012年6月～2016年7月我院收治的主动脉夹层（DebakeyⅢ型）患者40例，随机分成对照组（20例）和观察组（20例）。对照组采用传统方法建立股动脉入路完成手术；观察组经皮股动脉穿刺建立股动脉入路完成手术，术后使用血管缝合器缝合血管，观察使用血管缝合器对患者制动时间、住院时间、住院费用，以及并发症的影响。结果 对照组和观察组术后制动时间分别为（19.7±2.7）h 和（8.9±1.8）h，差异具有统计学意义（P<0.05），术后平均住院时间分别为（7.8±1.5）d 和（6.2±1.6）d，差异有具有统计学意义（P<0.05）。住院费用分别为（11985.6±758.0）元和（11452.9±439.0）元，差异具有统计学意义（P<0.05），并发症发生率分别为 20.0%和 15.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 应用血管缝合器止血是一种安全、可靠的方法，可以缩短术后制动时间，减少住院费用和术后住院时间，值得进一步推广。

关键词：血管缝合器；主动脉夹层；影响

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉破口处流入主动脉中膜层，使主动脉中膜分离，并沿主动脉纵轴方向撕裂，形成主动脉壁的二层分离状态。临床上常表现为患者突发难以忍受的剧烈疼痛、休克症状，且患者的休克表现与血压呈不平行关系，是心血管科最为凶险的疾病，发病24 h内死亡率40%，无论保守治疗还是手术治疗，死亡率都很 高[1]。目前治疗上包括药物，外科手术和腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE），其中药物治疗疗效极差，传统外科手术风险大，并发症多。主动脉腔内隔绝术具有创伤少、手术时间短、失血量少、并发症少、术后恢复快等优点，在临床上已经广泛应用，但是目前大多采用的是传统全麻或者硬膜外麻醉下切开暴露股动脉穿刺完成手术。本文阐述在局麻下使用血管缝合装置在EVGE术后的安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年6月～2016年7月我院收治的主动脉夹层（DebakeyⅢ型）患者40例，其中男22例，女18例，年龄38～64岁，平均年龄51.4岁。随机分成对照组（20例）和观察组（20例）。两组患者性别构成比、年龄分别，合并高血压、糖尿病及外周动脉粥样硬化等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本项临床试验方案在试验前得到赣南医学院医学伦理委员会书面的批准。所有病例术前均行主动脉全程增强螺旋CT检查，明确诊断为主动脉夹层（DebakeyⅢ型）并明确夹层破口的位置、大小。

1.2方法 所有患者入院后即行主动脉CTA检查，了解夹层破口位置以及各重要脏器血管血供情况，并确定入路血管。术前认真评估患者，根据患者的症状及体征和理解给予镇痛，并将患者的血压和心率控制在安全范围内，收缩压为100～120 mmHg，心率为60～70次/min。患者取平卧位，常规消毒铺巾，术中均用局部麻醉， seldings法穿刺左桡动脉，置入6F动脉鞘，沿动脉鞘注入肝素2000u。5F猪尾导管经左桡动脉致升主动脉，左前斜50°造影，结果显示：主动脉夹层（DebekeyⅢ），破口离左锁骨下动脉2 cm左右，未见逆撕至左锁骨下动脉，左椎动脉较粗。穿刺左股静脉，置入6F动脉鞘，置入6F二极起搏电极至右室心尖部，备用；穿刺右股动脉，预留两把ProGlide缝合器，备用；置入10F动脉鞘，注入4000 u肝素，送入6FJR4.0造影导管直至升主动脉，送入专用钢丝Lunderquist至升主动脉，选用支架，体外充分排气，支架输送系统定位，定好位后，右室180次/min起搏，血压控制在 90/60 mmHg下释放。可见支架位置良好；重复升主动脉造影，左前斜50°下，造影未见内漏，未见假腔显影，左锁骨下动脉血流良好。撤出输送系统，缝合股动脉，胶布加压固定。对照组患者取平卧位，气管插管，全麻后，常规消毒铺巾， seldings法穿刺左桡动脉，置入6F动脉鞘，沿动脉鞘注入肝素6000 u。5F猪尾导管经左桡动脉致升主动脉，左前斜50°造影，结果显示：主动脉夹层（DebekeyⅢ），确定破口位置。沿右侧腹股沟处，股动脉走行处逐层切开皮肤，皮下组织，暴露股动脉，近、远端套入橡皮圈备用。选用合适支架，体外充分排气。直视下穿刺右股动脉，置入6F动脉鞘，送入带刻度端孔导管，分段造影，直至升主动脉，送入专用钢丝，支架输送系统定位，定好位后，释放。可见支架位置良好，造影未见内漏，未见假腔显影。撤出输送系统，对照组缝合股动脉，皮下组织，皮肤。拔除动鞘，压迫穿刺点，加压包扎。观察组术后用血管缝合器缝合股动脉切口，无菌沙块覆盖穿刺切口，无需加压包扎。返回病房后，卧床休息。

1.3术后处理 应用扩血管药物、β-受体阻断剂、钙离子拮抗剂，控制收缩压在 100～120 mmHg，心率 60～70 次/min。对感染高危患者常规使用抗生素 24～48 h。对合并老龄患者、肾功能不全、糖尿病等对比剂肾病高危因素患者采用水化治疗。所有患者术后下肢制动并监测血压、心率、血氧饱和度、心电图，观察穿刺处有无渗血、血肿、感染及假性动脉瘤等。

1.4统计学方法 采用统计学软件 SPSS 17.0 进行统计处理。计数资料采用卡方检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用组间样本t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有入路建立成功率均为 100%，对照组和观察组术后制动时间分别为（19.7±2.7）h 和（8.9±1.8）h，差异具有统计学意义（P<0.05），术后平均住院時间分别为（7.8±1.5）d 和（6.2±1.6）d，差异有具有统计学意义（P<0.05），住院费用分别为（11985.6±758.0）元和（11452.9±439.0）元，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。并发症发生率分别为 20.0%和 15.0%，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

EVGE 较传统的外科手术治疗主动脉夹层（DebekeyⅢ）具有安全、有效、恢复快、并发症少的特点，目前大部分患者均采用腔内隔绝术[2]。EVGE多发生于中老年患者，常合并腰椎间盘突出、骨质疏松、前列腺增生等疾病，治疗的长时间卧床使患者产生厌倦和焦虑感显著增加[3]；而且，长期卧床导致血液黏稠度高，增加下肢深静脉血栓形成的风险，肺动脉和脑栓塞的概率增高，直接影响手术的预后[4]。

血管缝合器作为一种新型的针对穿刺点局部的缝合装置，不仅可以明显减少患者的卧床时间和住院时间，也可以减轻对外周血管的损伤。有研究证明：冠状动脉介入治疗应用血管缝合器的患者其并发症的发生明显低于人工止血[5]。本组资料显示经皮股动脉穿刺较外科切开完成手术后制动时间、术后平均住院时间及住院费用均明显减低，提高了患者对股动脉途径主动脉介入治疗的依从性，为进一步开展介入学科的工作提供了更广阔的空间和基础，值得临床进一步推广。

参考文献：

[1]段志泉，张强.实用血管外科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：322-327.

[2] Parsa C J，Williams J B，Bhattacharya S D，et al. Midterm results with thoracic endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with associated aneurysm[J].J Thorac Cardiov Sur，2011，141（2）：322-327.

[3]于桂香，吴瑛.经皮血管缝合器病人活动后并发症与舒适度的调查分析[J].中国实用护理杂志，2004，20（1）：6-8.

[4]Shim C Y，Park S，Ko Y G，et al.Percutaneous closure of femoral artery access sites in endovascular stent-graft treatment of aortic disease[J].Int J Cardiol，2008，130（2）：251-254.

[5]張志军，刘威.冠状动脉介入诊疗术后血管缝合器的国内临床应用评价的荟萃分析[J].中国医药导刊，2013（8）：54. 编辑/罗茗柯