改良侧卧位无牵引技术在军事训练伤致复发性肩关节前脱位肩关节前下盂唇韧带复合体损伤修复中应用

刘欣伟， 刘松波， 刘 铭， 郭 超， 王百盛， 李如珍， 张敬东， 王 宇

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

·论 著·

改良侧卧位无牵引技术在军事训练伤致复发性肩关节前脱位肩关节前下盂唇韧带复合体损伤修复中应用

刘欣伟， 刘松波， 刘 铭， 郭 超， 王百盛， 李如珍， 张敬东， 王 宇

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

目的 探讨改良侧卧位无牵引技术在军事训练伤致肩关节前下盂唇韧带复合体损伤修复中的应用效果。方法 选取2014年1月至2016年5月沈阳军区总医院骨科收治的82例肩关节前下盂唇韧带复合体损伤患者，年龄19～31岁，平均年龄(25.5±6.2)岁；病程1～8年，平均病程(3.5±2.9)年；复发脱位4～48次，平均(21.2±12.5)次。在改良侧卧位无牵引技术下行肩关节镜下肩关节前下盂唇韧带复合体损伤修复术，术后采用Rowes评分、UCLA评分系统进行疗效评价。结果 82例均获得7～18个月随访，平均(11.4±5.6)个月。3例术后外旋活动受限20°，无法参加对抗性训练；余79例均能够参加对抗性训练。患者平均肩关节外旋活动角度丢失(7.7°±3.2°)。术后UCLA评分(90.0±4.1)分，明显高于术前(23.0±4.3)分(P<0.05)，术后Rowes评分(29.1±3.1)分，明显高于术前(7.8±1.9)分(P<0.05)。结论 改良侧卧位无牵引技术在军事训练伤致肩关节前下盂唇韧带复合体损伤修复中的临床应用效果良好，有利于在基层医院进行推广应用。

盂唇损伤； 肩关节不稳； 复发性肩关节前脱位； 关节镜

复发性肩关节脱位行手术治疗已成共识，手术有切开与关节镜两种方式。关节镜器械的发展和技术的进步使关节镜手术逐渐成为主流方法，多数学者报道的肩关节镜下肩关节前下盂唇韧带复合体损伤修复术都是在肩关节镜吊塔或“蜘蛛臂”的牵引下进行的[1-2]。但是，牵引装置价格较为昂贵，对医院的硬件条件提出了较高要求，不利于基层医院开展。沈阳军区总医院骨科于2014年1月至2016年5月利用改良侧卧位无牵引技术治疗82例肩关节镜下肩关节前下盂唇韧带复合体损伤，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例(82肩)均为男性军人，均为军事训练投掷动作时发生肩关节脱位，经复位后训练或生活中反复发生脱位；年龄19～31岁，平均年龄(25.5±6.2)岁；病程1～8年，平均病程(3.5±2.9)年；复发脱位4～48次，平均(21.2±12.5)次。经休息、外用药物等保守治疗无效。通过我院MRI影像检查明确诊断为肩关节前下盂唇韧带复合体损伤、肩关节不稳，CT影像检查证实均未合并骨性损伤。

1.2 手术方法 采用全麻麻醉，取侧卧位，健侧在下，患侧在上，健侧后倾20°～40°，标记解剖标志及通道位置(图1)。以18号腰穿针于盂肱关节内注射生理盐水20 ml进行关节扩张，取常规肩关节镜后方“软点”入路置镜检查关节(若关节间隙狭窄则助手向肢体远端略施力牵引患侧上肢)，镜下可见前下方盂唇不同程度的撕裂、部分或全部缺失。建立前方入路，其一位于喙突与肩胛骨前外侧顶点连线的中点，作为观察通道(直径6 mm)，其二位于第一个前方通道外侧1.5～2.0 cm，作为操作通道(直径8 mm)，此时，后方通道作为辅助通道过线用。从关节内观察，通过18号腰穿针辅助定位，第1个前方通道位于肩袖间隙内，肱二头肌长头腱的下方，建立好后紧贴肱二头肌长头腱上方建立第2个前方通道，腰穿针与盂肱关节面呈45°角。将关节镜置于前方通道1观察，于前方通道2中进行前下盂缘清理、新鲜化、盂肱中下韧带和部分关节囊松解，射频电刀于2:30、3:30、5:00钟位置定位。首先进行5:00钟位置操作：开路后拧入2.8 mm带线铆钉(美国施乐辉公司)，过线器缝合撕裂的前下盂唇复合体，若盂唇缺失则将松解开的盂肱中下韧带和前方部分关节囊缝合于缺失部位，向上提拉拟缝合组织，后方通道过线后于前方通道2进行打结、推结操作；再于2:30、3:30钟位置重复以上操作。完毕后再次探针探查盂唇修复程度及关节稳定性均满意，不放置引流，吸净关节内液体后予罗哌卡因进行局部浸润，全层缝合切口，无菌敷料覆盖。术毕。典型病例如图2所示。

图1 患者侧卧位，未安装牵引装置(a.头侧观；b.前方示前方入路定位；c.后方示后方入路定位)

1.3 术后处理 冰袋冰敷患肩24 h；术后预防性使用抗生素48 h；术后7～10 d拆线；术后1、2、3、6、12个月和每年门诊随访。康复训练计划：术后即可进行腕、肘关节运动练习，术后第1天复查X线、CT与MRI影像检查，肩关节支具内旋位保护性外固定6周，期间进行患肩钟摆练习以及除外旋以外的肩关节活动度训练，6周后开始进行肩关节外旋练习，术后3个月允许患肩逐步进行轻度非接触性军事训练，6个月后进行正常军事训练。

图2 男性患者，21岁，左肩关节复发性脱位，无牵引技术下肩关节镜盂唇修补术术中(a.后方示前下盂唇缺如；b.前方示前下盂唇撕裂；c.前下盂唇附着部新鲜化；d.定位、开路；e.置入2.8 mm带线锚钉；f.缝合钩缝合盂唇和部分关节囊并过线；g.后方过线；h.缝合后可见“堤坝”样前下盂唇复合体结构恢复，肩关节稳定性良好)

1.4 评价方法 疗效判定参照Rowes评分与加州大学肩关节(University of California at LosAngeles，UCLA)评分系统[3-4]。

2 结果

82例患者均获得7～18个月随访，平均(11.4±5.6)个月。全部患者末次随访时均能正常参与日常军事训练任务，均未发生再次脱位。3例盂唇缺失患者术后患侧肩关节外旋活动受限20°，无法参加对抗性训练，运动水平较伤前下降；余79例均能够参加对抗性训练。患者平均肩关节外旋活动角度丢失(7.7°±3.2°)。术后UCLA评分(90.0±4.1)分明显高于术前(23.0±4.3)分(t=63.885，P<0.01)；术后Rowes评分(29.1±3.1)分明显高于术前(7.8±1.9)分(t=33.047，P<0.01)。患者均未出现关节内或浅表感染、深静脉血栓等并发症。

3 讨论

肩关节是人体中最容易发生脱位的关节，前脱位在肩部运动损伤中较为常见，发生率约2%[5-6]。有报道统计，初次脱位及复位过程中导致的前下盂唇韧带复合体损伤发生率为87%～100%[7-10]，且多数为非骨性前下盂唇韧带复合体损伤，仅少数发展成为严重的骨性前下盂唇韧带复合体损伤[11-13]。患者多为经常从事运动的青年人群，脱位复发率高。反复脱位后，关节慢性不稳状态导致的创伤性关节炎严重影响患者生存质量。

既往的前下盂唇韧带复合体损伤修复手术是在切开直视下进行的，虽然修复效果较好，但切口大、出血多、损伤重、术野不清晰。随着微创理念的推广、关节镜操作器械的发展、运动医学医师手术技术的提高，以及关节镜具有切口小、恢复快、出血少、损伤小等优点，肩关节镜下非骨性前下盂唇韧带复合体损伤修复术得到越来越多的应用。多数较早开展的肩关节镜下前下盂唇韧带复合体损伤修复术是在肩关节吊塔或“蜘蛛臂”牵引下完成的[14-15]，牵引状态有助于扩大关节间隙、打开术野，利于镜下操作。但是这些进口设备价格昂贵，限制了基层医院的使用，间接限制了此类手术的开展。

本研究表明，只要肩关节的间隙不影响置钉和监视置钉，即可在无牵引状态下完成前下盂唇韧带复合体损伤修复术。笔者在研究中有以下几点体会：(1)常规的后方入路是必要的，除了检查盂肱关节外，最大意义是确定前方入路的位置。(2)后方观察难以看清盂唇水平面下的解剖结构，对前下结构的清理造成不利影响。(3)将后方观察转为前方观察，即对盂肱关节的观察由平视变为俯视，避免了后方观察时肱骨头对视野的阻挡，且能够清楚观察到盂肱关节前下方结构和置钉位置(包括钉头与骨性边缘的精确距离)。(4)患者体格矮小、关节间隙狭窄的后方关节镜检查及置入5：00钟方向钉时需助手辅助牵引；其他情况无需牵引。(5)术中患者侧卧位肩后倾20°有利于扩大术野，降低了牵引装置造成上肢神经损伤、深静脉血栓的风险。(6)该技术也存在弊端，一为前方的两个通道之间距离较近，两个通道之间偶会出现“打架”现象；二为无牵引术野<牵引术野，对于合并关节僵直等关节间隙异常狭窄的患者会延长手术时间，甚至需要先行松解再手术。

综上所述，无牵引技术在军事训练伤致非骨性前下盂唇韧带复合体损伤修复中的临床效果良好，有利于伤员快速康复，利于在基层医院进行推广应用。

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Modified lateral position without traction technology in arthroscopic repair of recurrent anterior dislocation of shoulder with anterior-posterior labrum ligament complex injury

LIU Xin-wei,LIU Song-bo,LIU Ming,GUO Chao,WANG Bai-sheng,LI Ru-zhen,ZHANG Jing-dong,WANG Yu
(Department of Orthopedic,Army Severe Trauma Treatment Center,The General Hospital of Shenyang Military Command,ShenYang 110016,China)

Objective To explore the clinical effect of modified lateral position without traction technology in arthroscopic repair of recurrent anterior dislocation of shoulder.Methods A retrospective study was performed on 82 patients underwent arthroscopic labrum repair for anterior shoulder instability admitted from Jan 2014 to May 2016.The mean age was(25.5±6.2)years(19-31 years old).Mean duration was(3.5±2.9)years(1-8 years).Recurrent dislocation was(21.2±12.5)times(4-48 times).All cases were performed modified lateral position without traction technology in arthroscopic repair.Rowes scores and UCLA scores were used for evaluation.Results All 82 patients were followed up and the follow-up periods raged from 7 to 18 months,an average of (11.4±5.6)months,including 3 cases with postoperative limited 20 °external rotation could not attend confrontational training and the others had no adverse effect.The average loss of shoulder joint extorsion activity angle was(7.7°±3.2°).Postoperative UCLA score(90.0±4.1)was significantly higher than the preoperative score(23.0±4.3)(P<0.05),Rowes postoperative score(29.1±3.1)was significantly higher than preoperative score(7.8±1.9)(P<0.05).Conclusion Curative effect of modified lateral position without traction technology in arthroscopic repair of recurrent anterior dislocation of shoulder is satisfactory and helpful to the popularization and application in basic-level hospitals.

Labrum lesions; Shoulder joint instability; Recurrent anterior dislocation of shoulder; Arthroscopy

刘欣伟(1979-)，男，黑龙江哈尔滨人，副主任医师，博士

王 宇，E-mail：deformitya@126.com

2095-5561(2017)01-0045-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.01.13

2016-11-20