关节镜下外侧半月板前角缝合34例临床观察

王 宇， 刘松波， 刘宪民， 刘 铭， 刘欣伟

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

·论 著·

关节镜下外侧半月板前角缝合34例临床观察

王 宇， 刘松波， 刘宪民， 刘 铭， 刘欣伟

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

目的 探讨关节镜下应用半月板缝合技术治疗外侧半月板前角损伤的临床效果。方法 选取沈阳军区总医院骨科2015年3—12月应用半月板过线缝合系统治疗外侧半月板前角损伤患者34例，其中，16例应用半月板缝合钩，18例应用MM-Ⅱ半月板缝合器。所有患者术后均采用Lysholm评分系统进行疗效评价。结果 本组34例患者术后均获随访3～8个月，平均(6.1±1.3)个月。所有患者术后疼痛及屈伸活动均较术前明显改善；但两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 两种半月板缝合方法治疗外侧半月板前角损伤均疗效确切，可早期修复外侧半月板前角损伤。

外侧半月板前角损伤； 关节镜； 半月板缝合

膝半月板损伤是部队官兵的常见病、多发病，常因体育锻炼及高强度的军事训练时的外伤导致，可引起患膝关节疼痛、活动受限、打软腿、绞索等症状。此类症状将严重影响军事训练任务、降低我军士兵的战斗力及战场生存能力。半月板损伤按部位主要分为半月板前角、体部、后角等部位的损伤。其中，半月板前角损伤多发于外侧半月板，其诊断及治疗较内侧半月板相对困难。沈阳军区总医院2015年3—12月收治34例外侧半月板前角损伤患者，其中，16例应用半月板缝合钩过线系统(以下简称缝合钩)缝合，18例应用MM-Ⅱ半月板缝合系统(以下简称MM-Ⅱ)进行缝合，均取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究共34例(34膝)患者。临床表现为膝关节伸直疼痛、上楼疼痛、长跑疼痛等症状，所有患者均无明显绞索症状。其中，28例表现为膝外侧关节线处压痛或膝伸直加压疼痛，麦氏症阴性，8例合并膝关节过伸(角度≤5°)。MRI检查主要表现为膝外侧半月板前角退行性改变、“半月板幽灵征”、外侧半月板前角滑膜缘异常，或者无明显异常改变。所有患者均为单纯外侧半月板前角损伤，无交叉韧带、侧副韧带、内侧半月板等结构损伤，且经术前辅助检查均无膝关节炎改变。所有患者均经过3～6月保守治疗后效果不满意，由基层医院转诊来我科。根据缝合系统不同，分为缝合钩组(n=16)和MM-Ⅱ组(n=18)。缝合钩组：男性14例，女性2例，年龄19～34岁，平均(24.0±2.5)岁。MM-Ⅱ组：男性15例，女性3例，年龄20～33岁，平均(24.5±2.1)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 采用全麻或腰麻，麻醉满意后取仰卧位，患肢不安装止血带，不插尿管。手术应用4.0 mm膝关节镜手术系统(美国Stryker Corporation公司)，关节进水方式为悬吊式；消毒后，取常规髌腱旁内、外侧入路，切口长约0.5～1.0 cm，内侧切口可适度延长，避免插入操作通道后切口过紧而影响术后切口愈合。插入关节镜后，镜下依次探查关节内结构。镜下观察：所有患者中，25例为外侧半月板前角纵裂，4例为半月板慢性磨损导致的退变样撕裂，3例为单纯半月板滑膜缘撕裂，2例为外侧盘状半月板损伤后半月板前角不稳。明确外侧半月板前角损伤并且位置位于红白交界区以外后即可进行缝合手术。患肢行“4字”试验，以利于外侧半月板视野的表现及操作空间的显露。缝合钩组：应用半月板缝合钩过线系统缝合(美国Smith & Nephew公司)，主要包括半月板滑膜缘损伤、退变样撕裂及部分红区外层或靠近滑膜缘的半月板纵裂；应用缝合钩垂直褥式穿过半月板前角、过线(爱惜邦聚酯不可吸收缝合线，美国强生公司)、打结、剪线，视其破裂长度缝合1～2针。MM-Ⅱ组：病变位于半月板滑膜缘、半月板红区的纵裂以及半月板前角的桶柄样裂，应用MM-Ⅱ(美国Smith & Nephew公司)进行缝合。缝合的双针水平褥式穿过半月板内环，过线(爱惜邦聚酯不可吸收缝合线，美国强生公司)后于皮下有限切开并将结打于皮下，剪线后缝合皮肤。缝合完毕后，再次探针探查半月板前角的稳定性、撕裂缝合处紧张度以及半月板前角的大体形状均较满意，镜下伸直膝关节见其关节内结构于髁间窝顶部无撞击后吸净关节内液体，不置引流，全层缝合皮肤切口，无菌纱布覆盖术区，术毕。

1.3 术后处理 术后即刻加压包扎、冰袋冰敷，早期适度抬高患肢预防肿胀，患肢限位支具外固定。预防性使用抗生素48 h，低分子肝素抗凝治疗7 d预防深静脉血栓，4～7 d切口拆线，术后1、3、6个月门诊随访。

1.4 康复训练计划 术后当日即开始进行踝泵、股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习，每日约500次。术后第1～2天视疼痛耐受情况开始直腿抬高练习，每组10次，每日2～3组。术后4周内患肢禁止负重，第5周开始部分负重并逐渐增加负重，第8周开始完全负重。术后第3周开始膝关节0°～60°被动活动，4周达到90°并开始膝主动屈伸活动，6周达到120°，8周后允许全范围主被动活动。术后3个月允许进行军事训练或运动专项的恢复训练，遵循循序渐进的原则。

1.5 评价指标 记录所有患者膝关节疼痛改善、活动范围等病情变化情况，疗效判定参考Lysholm评分系统[1]。

2 结果

34例患者术后均获得随访3～8个月，平均(6.1±1.3)个月，所有患者膝前疼痛较术前明显改善。见表1。切口均Ⅰ期愈合，围术期无发热及下肢深静脉血栓等并发症。

表1 两组患者手术前、后膝关节Lysholm评分比较

注：与本组术前比较，①P<0.05

3 讨论

半月板损伤是专业运动及军事训练导致的膝关节常见损伤，可因运动时膝关节的过伸、扭转以及韧带损伤导致的膝关节不稳引起。而外侧半月板前角的损伤多于慢性积累性过伸损伤导致，在膝关节不断伸直的过程中股骨髁负重区逐渐碾压半月板前角，引起前角变性并逐渐演变成纵行裂或者退变样的撕裂，从而引起膝前的疼痛和屈伸活动的受限。由于临床水平的差距、部分医院医疗条件的限制和患者对于膝关节MRI检查的接受程度不同，此类外侧半月板前角损伤早期往往被漏诊，待保守治疗数月后患者症状反复并加重后行进一步的MRI检查才得以明确诊断并治疗。但此时多数患者已错过最佳的治疗时期，还有部分患者已并发肌肉萎缩甚至关节僵直，从而影响手术的疗效。因此，我们对运动后出现膝关节明显疼痛的患者，如保守治疗2周无明显改善的患者，即建议进行MRI检查(MRI场强至少1.5 T)以尽早明确诊断，并尽早进行医疗干预，这对于促进膝关节功能快速康复、预防骨性关节炎、降低病残率、提高部队战斗力具有重要意义[1]。

根据半月板损伤的部位分为前角、后角、体部及其交界区的损伤，根据损伤的形态可分为纵裂、水平裂、放射状裂、斜行裂、桶柄样裂等，而根据其损伤程度可分为全层裂或者部分层裂等等。众所周知，大多数的半月板损伤往往只能进行半月板切除或者成形手术，而位于半月板滑膜缘、半月板红区或红白交界区的纵裂可视损伤情况缝合，从而挽救半月板[2-3]。临床研究发现，外侧半月板前角的损伤则多数属于半月板纵裂或桶柄样裂，这对我们采取手术缝合治疗提供了较为明确的思路[4-5]。对于镜下明确诊断并适合缝合的外侧半月板前角损伤，我们综合采用了缝合钩与MM-Ⅱ进行缝合。缝合钩的特点是使用简单、操作快捷、可重复使用多次。缺点是缝合钩相对较粗，缝合及过线时可对半月板造成一定的损伤，甚至造成医源性半月板撕裂。另外，因其需要在关节内打结，对操作者打结手法及留结的位置有一定要求，如打结位置或大小不满意可能导致关节内异物的产生，甚至造成关节软骨的磨损。因此缝合钩适用于半月板滑膜缘损伤、半月板前角囊肿以及损伤靠近红区或其外缘的情况。本组16例应用缝合钩方式的患者均为损伤靠近外侧半月板滑膜缘或者红区者；而18例应用MM-Ⅱ缝合的患者则多位靠近半月板前角红区或红白交界区的患者，多位纵行裂或桶柄样裂。因其操作相对精确，针头对半月板的损伤较小，MM-Ⅱ的水平褥式缝合可以有效恢复破损半月板的解剖复位，并给予牢固的固定[6]。另外，其打结位于膝外侧皮下，不会对关节内造成影响。但笔者认为，半月板损伤的情况多变，综合考虑患者的半月板损伤类型、程度、经济情况，可综合应用缝合钩与MM-Ⅱ，并不赞成硬性教条的照搬照做[7]。如果外侧半月板前角根部多见劳损样改变，而半月板前角与体部的交界处则多见锐性损伤，如多种损伤合并存在，则需综合应用水平入式缝合及垂直褥式缝合。

另外，术中操作MM-Ⅱ时，在损伤外环进针后需尽量将针尖向下翻转以避开半月板损伤的边缘以利于半月板的愈合，穿刺半月板内环时需再次将针尖翻转向上。操作时动作需尽量仔细轻柔，关节过窄的间隙、行膝“4字”试验时扭曲的半月板前角以及医生操作的熟练程度都将影响手术的效果。有国外学者通过临床研究认为，半月板缝合时垂直褥式比水平褥式或其他缝合方法更可靠[8]。但笔者认为，由于缝合线为专用的高强线，相对于外侧半月板前角的退行性撕裂，垂直褥式缝合时高强线的方向与半月板的走向垂直，加之打结后捆绑力量较为强大，垂直褥式缝合可能会对半月板造成一定的切割作用。因此，我们对于靠近红白交界区的半月板前角损伤采取了MM-Ⅱ的方法有效避免了医源性二次损伤以及远期缝线的切割作用。Buckland等[9]也分析了器械缝合相对关节内打结的一些优势。本组18例采用MM-Ⅱ水平褥式缝合方法的患者术后均疗效满意，未出现再次撕裂及膝关节前方疼痛症状。

半月板对膝关节的稳定作用、缓冲作用目前已经是学术界的共识，其对于膝关节稳定性的维持及预防骨性关节炎有重要作用[10]。及时有效的半月板缝合手术可尽力避免对半月板无谓的切除，尽可能避免膝关节炎的发生，为年轻患者生活质量的提高起到积极的作用[11-13]。但半月板缝合手术及术中材料的使用仍有许多需要注意的问题：(1)严格把握适应证。虽然半月板缝合可以挽救半月板/挽救膝关节，但适合缝合的半月板仅占全部半月板损伤的20%。对于不适合缝合的半月板损伤不能强行缝合。因为不愈合的半月板将成为关节内异物，膝关节症状可能反复并加重。(2)半月板缝合系统较为精细，术者需有较长的学习曲线。不适当的缝合操作不但会导致缝合器械的破损，导致异物遗留体内，也会导致医源性的半月板损伤，既影响半月板愈合，也增加患者的经济负担。(3)半月板缝合力度切勿过紧。过紧的缝合将破坏原有的半月板承力力线，既不能缓解膝关节症状，也不能预防术后膝关节炎的发生。(4)因半月板缝合器械费用相对高昂，可综合应用各种替代器械以达到最满意的手术效果。[14]

外侧半月板前角损伤在膝关节外伤中往往症状隐匿，保守治疗效果多不满意[15]。而半月板前角缝合技术可以最大程度挽救半月板。本研究所有外侧半月板前角镜下缝合治疗疗效均满意，术后能明显改善膝关节疼痛、关节活动度，有利于伤员快速康复，而两种缝合方法的术后功能恢复并无明显区别，在有条件的医疗机构可以进行推广应用。但其缺点是长期随访尚需进一步研究，我们将在下一步的工作中不断随访总结。

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Arthroscopic suture techniques in anterior horn of the lateral meniscus injury:a followed-up report of 34 cases

WANG Yu,LIU Song-bo,LIU Xian-min,LIU Ming,LIU Xin-wei
(Department of Orthopaedic,Army Severe Trauma Treatment Center,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To explore the application and clinical effect of meniscal suture system in anterior horn of lateral meniscus injury under arthroscopy.Methods A retrospective study was performed on 34 patients with anterior horn of lateral meniscus injury who were admitted from March 2015 to December 2015.Patients underwent suture of anterior horn under arthroscopy using meniscal suture system.There were 16 cases using meniscus suture hook,and 18 cases using MM-Ⅱ meniscal stitching instrument.Postoperative Lysholm scoring system was adopted for curative effect evaluation.Results All 34 cases had been followed up for 3 to 8 months,mean (6.1±1.3) months,pain and mobility of all patients were obviously improved compared with preoperation;there was no statistically significant difference between the two groups.Conclusion The two meniscus suture treatments of the anterior horn of the lateral meniscus injury has curative effect,which can repair the anterior horn of lateral meniscus injury in early stage.

Anterior horn of the lateral meniscus injury; Arthroscopy; Meniscus suture

王 宇(1983-)，男，辽宁朝阳人，主治医师，硕士

刘欣伟，E-mail：505834181@qq.com

2095-5561(2017)01-0041-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.01.12

2016-08-10