肥厚性硬膜炎的临床与影像学特点分析

王雅利， 蒋 超， 聂莹雪

肥厚性硬膜炎的临床与影像学特点分析

王雅利， 蒋 超， 聂莹雪

目的 总结分析肥厚性硬膜炎的临床特点及影像学特征。方法 回顾性分析2005 年11月～2012年8月来收治的肥厚性硬膜炎10 例临床资料。结果 10例患者中7例为HCP(hypertrophic cranial pachymeningtitis，肥厚性硬脑膜炎)，1例为HSP(hypertrophic spinal pachymeningtitis，肥厚性硬脊膜炎)，2例为HP(hypertrophic pachymeningitis，肥厚性硬膜炎)。男性7例、女性3例，年龄40～78岁，均为慢性起病，1例伴有系统性血管炎，1例患者20 y前曾行额窦骨瘤清除术，2例伴有双侧乳突、中耳炎，1例伴双侧乳突炎及上颌窦炎。7例HCP与2例HP患者均有头痛，其中2例伴有发热、1例患者出现抽搐、7例伴有脑神经受累、1例患者有共济失调；该例HSP患者症状为双下肢麻木无力，二便急，性功能下降。对9例患者行腰穿检查，其中蛋白增高者6例，细胞数增高者4例。对7例HCP与 2例HP患者行颅脑与颈髓MRI平扫+增强检查，均见硬脑膜强化，小脑幕、大脑镰、颅底、颞部、鞍上池、小脑蚓等部位均可受累，其中以大脑镰、小脑幕强化最为明显，2例并存颈椎管内硬脊膜增厚强化，1例HSP行腰椎增强MRI，可见L5-S1硬脊膜增厚强化。对7例HCP与2例HP患者给予激素治疗1 w后头痛与脑神经麻痹症状明显好转，1例HSP患者接受激素治疗后脊髓受压症状及尿便障碍稍有好转。结论 HCP与HP患者主要表现为头痛及脑神经麻痹，HSP患者主要表现为神经根痛及脊髓受压症状。头部及脊髓MRI检查具有特征性，激素治疗临床效果满意。

肥厚性硬膜炎； 临床特点； 影像学特点； 治疗效果

肥厚性硬膜炎(hypertrophic pachymeningtitis，HP)是神经科的少见疾病，该病可由硬膜弥漫性或局灶性的增厚压迫周围组织而引起的一系列临床症状，其临床表现缺乏特异性，MRI是目前最有效的影像学检查方法。现回顾性分析我科收集10例HP患者临床资料。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年11月～2012年8月收治的10例HP患者，10例患者中7例为HCP，1例为HSP，2例为HP。男性7例，女性3例，年龄40～78岁，平均年龄(55.6±10.35)岁。均为慢性起病，1例伴有系统性血管炎，1例患者20 y前曾行额窦骨瘤清除术，2例伴有双侧乳突、中耳炎，1例伴双侧乳突炎及上颌窦炎。

1.2 临床表现 10例患者均慢性起病，病程为3 m～7 y。10例患者中9例HCP，均有头痛，2例伴有发热，1例患者出现抽搐，7例伴有脑神经受累(其中舌咽、迷走神经受累6例，舌下神经受累5例，听神经受累5例，视神经受累3例，面神经受累3例，三叉神经受累3例，动眼神经受累1例及外展神经受累1例)，1例患者有共济失调。所有患者病理征均阴性。1例患者视乳头水肿。1例患者20 y前曾行额窦骨瘤清除术，1例伴有系统性血管炎，3例伴有乳突、中耳、鼻窦或上颌窦炎，均无急性过程，无鼓膜穿孔、流脓等。1例HSP患者症状为双下肢麻木无力，二便急，性功能下降。

1.3 实验室检查 2例患者血常规白细胞高，分别为14.7×109/L，11.17×109/L，5例患者CRP增高(13～49.5 mg/dl)，1例患者RF增高(34.9 IU/ml)，2例患者P-ANCA(+)，1例患者MPO-ANCA(+)，1例患者ANA 1：40。6例患者血沉增快(17～96 mmH2O)。1例患者未行腰穿检查，另外9例患者6例脑脊液异常，压力增高者2例，分别为320 mmH2O，>300 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 Kpa)，蛋白增高者6例(783～2217 mg/L)，细胞数增高者4例(10～100×106/L)，糖和氯化物均正常，均未查到隐球菌、结核菌及瘤细胞。

1.4 MRI检查 9例患者行头部MRI平扫+增强，均见硬脑膜强化，小脑幕、大脑镰、颅底、颞部、鞍上池、小脑蚓等部位均有受累，其中以大脑镰、小脑幕强化最为明显，2例并存颈椎管内硬脊膜增厚强化，1例行腰椎增强MRI，可见L5-S1硬脊膜增厚强化。1例患者头部CT可见小脑蚓部及后纵裂高密度影。

1.5 治疗及预后 5例患者给予甲泼尼龙500 mg/d静点3～5 d，4例患者给予氢化泼尼松200 mg/d静点1 w，1例患者给予强的松30 mg日1次口服。后逐渐减量至停用，同时给予肌氨肽苷等营养神经治疗，3例患者给予了抗炎治疗，2例给予了抗病毒治疗。9例HCP患者给予激素治疗1 w内头痛症状缓解，4例患者出院时头痛症状消失，脑神经麻痹症状明显好转，1例HSP患者脊髓受压症状及尿便障碍稍有好转。1例患者住院期间激素减量过程中头痛症状加重，加大激素用量后症状再次缓解，后又逐渐减量症状未再加重。随访该组患者，1例患者因激素副作用1 y后去世，1例HCP患者停用激素后复发1次，1例硬脑膜及颈髓硬脊膜肥厚患者10 m后肥厚硬脊膜扩展至腰椎。4例患者随访未再复发，3例患者失访。

图1 所示为1例HP患者2011年4月11日颅脑增强MRI，可见硬脑膜及上部颈髓硬脊膜增厚强化

图2 所示为上述该患者2011年7月1日颈部MRI平扫+增强表现：C1-5水平 T1上硬膜外略低信号，T2上硬膜外低信号，增强像明显强化

图3 所示为另1例患者增强MRI表现：小脑幕明显强化

2 讨 论

肥厚性硬膜炎(hypertrophic pachymeningtitis，HP)最早是1869年由Charcot和Jottory报道，我国从1995年开始才有个案报道。目前最大规模关于HP(159例)的流行病学研究由日本学者Yonekawa等[1]开展，该研究显示，日本人群中HP好发于成人(平均年龄58.3岁)，男女发病无明显差异(1∶0.91)，推算HP患病率为0.949/10万。而我国目前尚缺乏大样本流行病学研究，以特发性HP报道多见。Zhao等[2]对12例特发性HCP的资料进行分析显示，其好发于女性，多数患者发病年龄在40～60岁。各研究结果存在差异的原因可能与遗传背景、就诊医院、研究样本量的差异及临床医生容易漏诊和误诊等因素有关。根据有无原发病可将HP分为特发性肥厚性硬膜炎(IHP)和继发性肥厚性硬膜炎(SHP)。根据发病部位可分为肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic cranial pachymeningtitis，HCP)和肥厚性硬脊膜炎(hypertrophic spinal pachymeningtitis，HSP)，也可两者均受累。本组患者均为慢性起病，男性7例，女性3例，年龄40～78岁，平均年龄(55.6±10.35)岁，这与文献报道基本一致。

2.1 HP的临床症状及病因 头痛为HCP患者最常见的临床表现，其机制可能为硬脑膜慢性炎症刺激或轻度颅内压升高。本组9例HCP患者中均有头痛，其中2例患者仅仅表现为头痛，病程较长，分别为3 y和5 y，其中1例曾被诊断为“神经性头痛”，行颅脑增强MRI之前与良性头痛难以鉴别，长期未得到适当的治疗，故临床医生在遇到类似的长期慢性头痛患者时应想到该病。脑神经损害是HCP另一常见的临床表现，70%的患者有此表现，Ⅰ～Ⅻ脑神经受累均有报道，发病是由肥厚的硬膜直接压迫、炎症细胞直接浸润到神经外膜及硬膜肥厚导致循环障碍所致。文献报道受累频率由高到低依次为控制眼球运动的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经，后组脑神经和视神经，且常不对称[3]。本组10例患者中7例存在脑神经损害表现，但后组脑神经受累较多，这与文献报道不一致。本组中有2例患者分别出现了抽搐和小脑性共济失调，此为脑实质受累表现。本组患者4例患者在病程中分别被诊断为“慢性吉兰-巴雷”“缺血性脑血管病”、“运动神经元病”及“脑膜炎”，可见HP的临床表现多种多样，极易误诊为其他疾病。HSP表现为神经根病和(或)脊髓病特征，以局部疼痛和脊髓受压症状为主，有时可有膀胱功能障碍。脊髓可一个或多个水平受累，颈胸段最常受累[4]。本组1例HSP患者症状为双下肢麻木无力、尿便障碍及性功能障碍，文献中尚未有性功能障碍的报道，行腰椎增强MRI，可见L5-S1硬脊膜增厚强化，这也并非常见的硬脊膜受累部位。2003年，Esparcia等回顾了最近35年Medline的综述，发现58例IHP，其中43例位于颅内水平，11例位于脊髓水平，4例位于脑脊髓水平，阅读近年的文献也发现HCP报道的较多，而HSP报道很少，本组10例患者中就有3例发现了硬脊膜病灶，所占比例较大。

头部MRI是目前最有效的影像学检查方法，冠状位或矢状位显示较好，表现为硬膜局灶性或弥漫性增厚，肥厚的硬膜在T1上呈等或略低信号，T2上呈明显低信号，有时低信号周边可伴有高信号，主要与肥厚硬膜周边的炎性反应浸润有关。局部病灶多位于小脑幕、大脑镰、双侧额部、鞍旁、海绵窦等处，可见线性或结节性强化，结节样强化相对少见，提示预后不好[5]，大脑镰和小脑幕强化呈现的“奔驰征”和“埃菲尔铁塔征”是HP特征性征象[6]。伴有静脉窦血栓、脑实质受累时可有相应的影像学表现，此外还可探查到脑水肿、继发性脑白质改变、脑积水、脑梗死及继发性颅内出血等。HSP的MRI通常示硬脊膜增厚和弥散的脊髓受压，背侧硬脊膜较腹侧增厚明显，硬膜外可显示大量脂肪信号，其机制不明[7]。HSP增厚的硬膜对硬膜囊主要是压迫改变，与硬膜外脊膜瘤不同，很少形成“C”形包围硬膜囊，很少伴椎间孔扩大[8]。9例患者行头部增强MRI，均见广泛脑膜强化，小脑幕、大脑镰、颅底、颞部、鞍上池、小脑蚓等部位均可受累，其中以大脑镰、小脑幕强化最为明显，2例并存C1-5硬脊膜增厚强化，1例L5-S1硬脊膜增厚强化。

根据有无原发病可将HP分为特发性肥厚性硬膜炎(IHP)和继发性肥厚性硬膜炎(SHP)。继发性原因最常见的为硬膜直接感染或由周围感染病灶扩散波及所致，如慢性鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、咽炎等，也有脑膜炎临床痊愈后数十年后发现HCP的报道[9]，但并非所有的继发性HP均能得到病原学证实。继发于感染性疾病的HP其病因也不一定完全归因于病原菌感染。部分患者可合并自身免疫性疾病，如系统性血管炎、抗磷脂抗体综合症、SLE、Wegeners肉芽肿、结节病、再生障碍性贫血、炎症性肠病等。本组就有1例患者并存系统性血管炎。另有其他病因如外伤、肿瘤、颅脑手术、药物及长期透析等。现认为部分特发性肥厚性硬膜炎可能是IgG4相关硬化性疾病谱中的一部分。而长期服用非甾体类药物也可能与IHP的发病存在一定的关联性[10]。

2.2 HP的实验室检查 多为非特异性轻度炎性改变，可见白细胞增高、血沉增快、IgG升高、CRP升高等，有时亦可见到IgA升高。也可见到自身抗体如p-ANCA、MPO-ANCA、ANA及RF等的升高，即使没有确切的自身免疫性疾病，HP也可有免疫系统的异常，免疫指标可作为常规检查。愈来愈多研究显示，许多初诊IHP患者的血清和脑脊液中分别发现抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性和IgG水平升高，偶见两者同时存在。ANCA相关性HP和IgG相关性HP已经成为HP的两大主要病因类型[11]。本组病例中2例患者血常规白细胞高，分别为14.7×109/L，11.17×109/L，6例患者血沉增快(17～96 mmH2O)，5例患者CRP增高(13～49.5 mg/dl)，1例患者RF增高(34.9 IU/ml)，2例患者P-ANCA(+)，其中1例还伴有ANA 1：40，1例患者MPO-ANCA(+)，这与文献报道基本一致。脑脊液检查亦无特异性，有报道50%IHP患者脑脊液有异常，表现为压力、细胞数及蛋白升高，也有压力降低的报道，但极为罕见[12]。压力范围：190～360 mmH2O，细胞数大多数<50×106/L，蛋白大多数<1000 mg/L，糖和氯化物多为正常，目前难以明确IHP和SHP的CSF的确切异同。本组9例患者行腰穿检查，6例患者脑脊液异常，压力增高者2例，分别为320 mmH2O，>300 mmH2O，蛋白增高者6例(783～2217 mg/L)，有3例超过了1000 mg/L，细胞数增高者4例(10～100×106/L)，仅1例超过了50×106/L，糖和氯化物均正常，这与文献报道基本一致。硬膜活检是诊断该病的金标准，活检可为HP的病因学诊断提供依据，如发现结核杆菌、霉菌等。由上皮细胞、多核巨细胞和成纤维细胞构成的非特异性肉芽肿则是本病特征性的病理改变[13]。本组病例均未行活检。

2.3 HP的治疗 临床考虑诊断HP时，需对各项感染相关指标认真核实和分析，进行病因治疗，感染引起者结合病原学检查结果进行针对病原的药物治疗。对于IHP目前主要以激素或免疫抑制剂治疗为主。激素常选用甲强龙、氢化可的松、地塞米松冲击治疗，后逐渐减量，改为口服维持。数月至数年，至于疗程长短并无统一的结论。少数患者在接受激素治疗时病情恶化。激素减量过程应慢，而激素减量过程中病情加重的患者再次加大激素剂量仍可获得良好疗效。目前多数观点[14]认为，单用皮质类固醇激素治疗后病情易复发，故在激素减量过程中加用免疫抑制剂是非常有必要的。当肥厚的硬膜产生明显的神经压迫症状或者对激素及免疫抑制剂无反应者时可考虑外科手术治疗，术后辅以激素或免疫抑制剂治疗，椎板成形术要优于椎板切除术[15]。关于HP的自然病程的研究很少，使用激素后多数患者临床及影像学表现明显缓解，且可以保持长时间病情稳定，预后较好，但临床症状完全恢复较困难，遗留神经障碍的程度与治疗前的病程呈正相关，但也有对激素无反应，病情逐渐加重。本组病例均进行了糖皮质激素的治疗，1例患者住院期间激素减量过程中头痛症状加重，加大激素用量后症状再次缓解。随访结果，2例患者停用激素后复发1次，1例患者因激素副作用1 y后去世，4例患者随访未再复发，3例患者失访。本组激素治疗均有效且预后大多很好。

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Analysis for the clinical and imaging features of hypertrophic pachymeningitisWANGYali，JIANG

Chao，NIEYingxue.

(TheFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，DepartmentofNeurology，Zhengzhou450052，China)

Objective To explore the clinical and imaging features of hypertrophic pachymeningitis( HP). Methods The clinical data and MRI findings of 10 patients with HP admitted in our department from November 2005 were analyzed retrospectively. Results The 10 patients comprised 7 HCP，1 HSP，and 2HP. There were 7 male and 3 female. Their age ranged from 40 to 78 years old. All patients were chronic onset，1 case accompanied with systemic vasculltis，1 case with a history of the removal operation of osteoma of frontal Sinus，2 cases accompanied with chronic mastoiditis and otitis media，1 case accompanied with mastoiditis and maxillary sinusitis. The 7 HCP and 2 HP all presented headache，2 cases with fever，1 case with epilepsy，7 cases with cranialnerve palsy，and 1 case with cerebellar ataxia．The HSP presented numbness and weakness of the lower limbs，ladder and rectal irritation symptoms，sexual dysfunction. Lumbar puncture of 9 cases revealed that protein increased in 6 cases and cell increased in 4 cases. Enhanced MRI of head in 7 HCP and 2 HP demonstrated local or diffused thickening in dura mater，particularly in cerebral flax and entorium of cerebellum，enhanced MRI of lumbar vertebra in 1 case showed thickening in L5-S1 spinal dura mater. All 10 cases were treated by corticosteroid hormone，and their symptoms were relieved. Conclusion The main symptoms of HCP and HP are headache and cranial nerve palsy，the main symptoms of HSP are radiculalgia and symptoms of spinal cord compression. The MRI is the specificity examination．Corticosteroid hormone is effective for the treatment of HP.

Hypertrophic pachymeningtitis； Clinical features； Imaging features； Treatment effect

1003-2754(2017)01-0039-04

2016-09-12；

2016-12-08

国家自然基金资助项目(No. 81301006)

(郑州大学第五附属医院神经内科，河南 郑州 450052)

聂莹雪，E-mail：Nieyingsnow@163.com

R742；R744

A