冠状动脉左前降支心肌桥与冠心病关系的初步探讨

马 征,杨文娟,陈大鹏,黄 晖,杨生平,魏 宁,薛 莉,纳丽莎,贾绍斌

·论 著·

冠状动脉左前降支心肌桥与冠心病关系的初步探讨

马 征1,杨文娟2,陈大鹏2,黄 晖2,杨生平2,魏 宁2,薛 莉2,纳丽莎1,贾绍斌2

目的 探讨冠状动脉左前降支心肌桥与冠心病之间的关系。方法 经冠状动脉造影证实左前降支(LAD)心肌桥患者100例，收集患者各项基础特征资料，以收缩期受压缩程度间隔10%为单位，比较冠心病与非冠心病组间各指标差异，寻找冠心病的独立预测因子。结果 100例LAD心肌桥患者，其中中段79例、远段19例，90.3%以上动脉粥样硬化发生在心肌桥之前节段。冠心病组57例，非冠心病组43例，在心肌桥收缩期压缩至少≥70%时,2组患者比较差异有统计学意义。Logistic回归显示，男性、重度心肌桥、血糖异常为冠心病的独立预测因子，总体预测概率ROC曲线下面积为0.798，诊断准确度达到中等水平。结论 心肌桥多发生在LAD中段及远段，以中段居多，冠状动脉粥样硬化多发生在心肌桥之前节段；男性、重度心肌桥、血糖异常可作为冠心病的独立预测因子，具有重要的临床参考价值。

冠状动脉造影;冠心病；左前降支;心肌桥

心外膜部分冠状动脉在心肌内走行一段距离后又表露于心脏表面，覆盖该段血管的心肌纤维束称为心肌桥，被心肌纤维覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉，是较常见的冠状动脉解剖异常现象。本研究尝试对冠状动脉心肌桥与冠心病的关系进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象:选择宁夏医科大学总医院2013年6月-2016年6月行冠状动脉造影确诊心肌桥患者100例，男性65例，女性35例；年龄29～76岁，平均(59.12±9.70)岁。排除贫血、发热、心律不齐、心力衰竭的患者。

1.2 仪器与方法:冠状动脉造影采用荷兰生产Philips OM1050C型心血管数字减影仪。行Judkins法进行冠状动脉造影检查(CAG)，左冠脉4个投照体位(右前斜+足位，正位+头位，左前斜+头位，蜘蛛位)，右冠脉2个体位(左前斜位，后前位+头位)。由至少2位有经验的心脏介入医师对图像进行判断，采用直径减少百分比法判断病变血管狭窄程度。冠状动脉左前降支(LAD)分段方法:①近段，左主干末端至第一对角支发出处;②中段，第一对角支至第二对角支发出处;③远段，第二对角支分出后。心肌桥受压缩程度采用收缩期和舒张期管腔直径比值。2个以上投照体位发现冠状动脉存在狭窄或“挤奶效应”征(收缩期某段冠状动脉明显狭窄，舒张期恢复或接近正常)，诊断为冠状动脉狭窄和心肌桥[1]。为排除冠状动脉痉挛等因素，可于冠状动脉内注射硝酸甘油待冠状动脉松弛后再次造影评价，收缩期狭窄程度加重则支持心肌桥的诊断。

1.3 观察指标:收集入选患者基础特征资料，包括性别、年龄、高血压病、血糖异常、血脂异常、脑梗死、睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、焦虑、吸烟史、饮酒史、总胆固醇酯(TC)、甘油三酯(TG)、C反应蛋白、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、超敏CRP、同型半胱氨酸、血型、左室舒张末径(LVDD)及左室射血分值(EF)。

1.4 诊断标准:①心肌桥收缩期压缩程度采用Nobel分级方法[1]，即：1级，<50%(轻度)；2级，50%～70%(中度)；3级，≥70%(重度)。②冠心病诊断参照Gensini积分方法，经冠状动脉造影证实至少1支主要冠状动脉或其主要分支的内径狭窄率≥50%作为冠心病诊断标准。③高血压病诊断参照2010年《中国高血压防治指南》中推荐的诊断标准[2]。④血糖异常参照2013年《中国成人2型糖尿病防治指南中推荐的诊断标准》[3]。⑤高脂血症的诊断参照2007年《中国成人血脂异常防治指南》中推荐的诊断标准[4]。⑥焦虑诊断参照2012年《综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识》[5]；吸烟史采用WHO标准[6]：吸烟≥5支/d且连续吸烟≥3年，或吸烟史>10年但戒烟不足1年者。

2 结果

2.1 冠状动脉心肌桥受累情况：本组病例中，心肌桥患者共100例，均位于左前降支，其中男性65例(65%)，女性35例(35%)，平均年龄(59.12±9.70)岁。累及LAD近段2例(2%)，累及中段79例(79%)，其中6例LAD中段至远段共同受累单纯累及远段19例(19%)。

2.2 LAD心肌桥合并冠状动脉病变情况：100例LAD心肌桥患者中，合并冠心病(冠状动脉单支或多支受累)患者57例，非冠心病患者43例；LAD受累发生动脉硬化或狭窄62例，其中56例发生于LAD中段或远段心肌桥之前，占总数的90.3%；5例于中段心肌桥前后均有发生，占总数的8.1%；单纯1例发生于中段心肌桥之后，占总数的1.6%。

2.3 冠心病与非冠心病组LAD心肌桥不同受压程度间比较：据冠状动脉造影结果，100例LAD心肌桥患者中，合并冠心病患者57例，非冠心病患者43例；以心肌桥收缩期受压程度间隔10%为单位进行分组，冠心病与非冠心病组患者比较，LAD心肌桥受压缩程度最小≥70%时差异有统计学意义(χ2=6.221，P<0.05)，见表1。

表1 冠心病与非冠心病组LAD心肌桥不同压缩程度比较

2.4 相关性分析：冠心病组与非冠心病组之间，性别、重度心肌桥(压缩≥70%)、血糖异常与冠心病存在正性相关，Spearman相关系数分别为0.210、0.249、0.265，双侧检验P<0.05。结果提示男性患者，随着重度心肌桥、血糖异常的发生，冠心病发生概率亦随之增高，差异有统计学意义。

2.5Logistic回归分析:以有无冠心病为因变量，以指标性别、年龄、重度心肌桥(收缩期压缩≥70%)、高血压病、血糖异常、血脂异常、脑梗死、吸烟、焦虑、OSAS为自变量，建立非条件二项Logistic回归模型，入选变量的标准以P<0.05。结果显示，男性、重度心肌桥、血糖异常为冠心病的独立预测因子，差异有统计学意义,见表2。

表2 非条件Logistic回归分析多因素对冠心病的预测价值

2.6 获取性别、重度心肌桥、血糖异常指标的总体预测概率：行ROC曲线，曲线下面积达到0.798，95%置信区间为0.713～0.884，标准误为0.044，与Area=0.5比较，差异有统计学意义(P<0.05)，诊断者准确度达到中等水平。

3 讨论

心肌桥最早由尸检发现，随着造影、CT、超声、磁共振等检查技术的发展，人们对心肌桥的认识逐步增多。起初，多认为它是一种冠脉良性解剖变异，起到固定冠脉和保护远段血管的作用[7]，但随着其与相关心血管不良事件(心肌梗死、心律失常、晕厥、猝死等)发生的增多，心肌桥与冠状动脉疾病的关系也越发引起人们关注。本研究则尝试初步对心肌桥患者与冠心病的关系进行相关性探讨。

在本组病例中，100例心肌桥患者均出现在左前降支，占总数的100%，其中79%发生在LAD中段，19%发生在LAD远段，而在心肌桥合并动脉粥样硬化的62例患者中，90.3%以上均发生在中段或远段心肌桥之前节段。因而结果认为，心肌桥多发生在冠状动脉左前降支中段及远段，以中段居多，合并冠状动脉粥样硬化时，多发生在心肌桥之前节段。目前认为[8]心肌桥前节段易发生动脉粥样硬化的原因，可能与心肌桥反复挤压壁冠状动脉，导致其前方血管节段血流阻力、冲击力增大，管壁内皮细胞容易受损，进而促进动脉粥样硬化发生有关。亦有学者[9]从超微角度研究认为，壁冠状动脉受挤压后，其内皮运动功能障碍、细胞超微结构发生改变，进而促进动脉粥样硬化的发生。

本资料冠心病组与非冠心病组间，以LAD心肌桥受压程度间隔10%为单位进行分组比较，结果发现心肌桥收缩期压缩至少≥70%时，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；进一步以≥70%为界，以有无冠心病为因变量，行Logistic回归分析，结果显示男性、血糖异常(2型糖尿病、糖耐量异常、空腹血糖受损)、重度心肌桥可作为冠心病的独立预测因子。在其他自变量固定的情况下，重度心肌桥组发生冠心病的优势是轻中度心肌桥组(收缩期压缩<70%)的5.763倍;男性患者相应的冠心病优势是女性患者的4.770倍;而血糖异常较血糖正常者优势比亦增加3.340倍。其总体预测概率ROC曲线下面积达到0.798，与Area=0.5比较，差异有统计学意义。因而本研究认为，患有左前降支重度心肌桥(收缩期压缩≥70%)的男性患者，如同时伴有血糖异常(2型糖尿病、糖耐量异常、空腹血糖受损)因素，则能够预测冠心病的发生，诊断准确度达到中等水平。此外，在指标高血压和焦虑之间的比较，虽差异无统计学意义，但P值接近0.05，且冠心病组中发生高血压病(34例)和焦虑(5例)均大于非冠心病组(19例和2例)，亦提示该指标可能会影响LAD心肌桥合并冠心病的发生，尚需要大样本的积累来进一步证实。

我国指南[3]明确指出，糖尿病是心脑血管疾患的独立危险因素。因血糖长期增高，微小血管舒张因子、一氧化氮系统出现功能障碍，引起血管内皮及平滑肌细胞功能受损，由于微环境的变化及代谢异常，最终导致动脉粥样硬化的发生。本研究结果亦提示重度心肌桥合并血糖异常的男性患者，预测其冠心病的诊断准确度达到中等水平，考虑其原因可能与随着壁冠状动脉受心肌桥机械挤压程度加大，同时在血糖增高的作用下，引起血管内皮受损的因素增多、相互叠加，更易导致冠状动脉粥样硬化的发生，男性患者更为多见有关。

综上所述，本文认为患有重度心肌桥、血糖异常的男性患者，对其冠心病的发生具有重要的临床预测价值，及早对患者进行血糖、血压及心理因素的干预，有助于预防或减缓冠心病的发生，使患者得到更多的临床受益。

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The preliminary study on the relationship between left anterior descending coronary myocardial bridging and coronary heart disease

MAZheng1，YANGWenjuan2，CHENDapeng2，HUANGHui2,YANGShengping2,WEINing2,XUELi2,NALisha1,JIAShaobin2.

1.HeartCenterFunctionInspectionDepartment，GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China;2.HeartCenterCardiovascularMedicineDepartment，GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

Correspondingauthor：YANGWenjuan,Email：yangwenjuan_ywj@126.com

Objective To study the relationship between left anterior descending coronary (LAD)myocardial bridging and coronary heart disease.Methods 100 patients with LAD myocardial bridging were confirmed by coronary angiography (CAG)，collected the basic characteristics of the patients，with the systolic compression degree interval 10% for one unit，and the differences were compared between the index of coronary heart disease group and non-coronary heart disease group，then found the independent predictive factors for coronary heart disease.Results In the 100 patients with LAD myocardial bridging，79 myocardial bridges on the middle segment of LAD，and another 19 myocardial bridges on the distal segment of LAD，more than 90.3% of atherosclerosis occurred in the segment before the myocardial bridging.57 people in the coronary heart disease group and 43 people in the non-coronary heart disease group，compared the indexes between the two groups，there were significant differences between the two groups when myocardial bridging in systolic were compressed more than or equal 70%.The logistic regression analysis showed that the indexes of the men，severe myocardial bridging and abnormal glucose were the independent predictive factors for coronary heart disease.The area under the ROC curve was 0.798 and the diagnostic accuracy can reach medium level.Conclusion Most myocardial bridges are found on the middle or the distal segments of LAD，and the number in the middle segments are more than the distal segments，and coronary artery atherosclerosis often occurs in the segments before the myocardial bridge segments.The indexes of the men，severe myocardial bridge and abnormal glucose can be used as the independent predictive factors for the coronary heart disease，which has important clinical reference value.

Coronaryangiography；Coronaryheartdisease；Leftanteriordescendingcoronary；Myocardialbridging

10.13621/j.1001-5949.2017.01.0019

1.宁夏医科大学总医院心脏中心功能检查部，宁夏 银川 7500042.宁夏医科大学总医院心脏中心内科，宁夏 银川 750004

马征(1978-)，男，内蒙古籍，硕士，主治医师，主要从事心血管疾病的超声诊断研究方向。

杨文娟，Email：yangwenjuan_ywj@126.com。

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170112.1708.026.html

R445.1

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2016-07-20 [责任编辑]李 洁