不做气管切开的喉裂开患者的气道管理

朱小梅 周蓉珏

(第二军医大学长海医院耳鼻咽喉头颈外科，上海 200433)

不做气管切开的喉裂开患者的气道管理

朱小梅 周蓉珏

(第二军医大学长海医院耳鼻咽喉头颈外科，上海 200433)

目的 探讨不做气管切开的喉裂开声带癌切除后患者的气道管理及护理措施。方法 回顾性分析不做气管切开的喉裂开术患者 86 例的临床资料，对他们术后的呼吸情况进行评估，并对一些预防性处理措施的效果进行评价。结果 86例患者切口均一期愈合，术后出现皮下气肿20例，血肿2例，伤口感染3例，出现III度呼吸困难患者10例，术后行气管切开2例。结论 不做气管切开的喉裂开术具有创伤小、愈合快、不破坏正常的呼吸功能等优点。但是术后容易出现皮下气肿、喉内血肿、呼吸困难需行气管切开的情况，术后需对患者的呼吸情况进行密切关注，并采取积极有效的预防措施，避免出现术后因呼吸困难行气管切开的情况。

喉裂开术； 气道管理； 护理

Laryngofissure； Airway management； Nursing

喉裂开声带切除术是治疗声门型喉癌T1病变或声带较大良性肿物的有效方法[1]。经典的手术需要常规做气管切开，以保证呼吸道的通畅并维持正常的呼吸功能。这种方法安全可靠，但也存在着一定的弊端[2]。气管切开术必然会延长患者的住院时问，加重患者的生理、心理及经济负担。近年来已有部分学者试行非气管切开的喉裂开术，不做气管切开会明显缩短患者术后的康复时间，但需要重视患者术后的气道管理，避免因术后喉部黏膜的肿胀引起呼吸困难而行气管切开。我们总结了本院2014年1月-2016年1月不做气管切开的喉裂开患者86例，对患者术后的气道管理及相关护理措施进行了总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾我院耳鼻喉科2004年1月-2016年1月收住的行喉裂开术的患者，将同期未行气管切开的患者纳入进行本项研究，符合标准的患者共有86例，中位年龄为56.5岁，其中声带癌患者80例，6例为其他良性病变：淀粉样变2例，喉囊肿2例，不典型增生1例，巨大声带息肉1例。见表1。

表1 不做气管切开喉裂开患者基本情况表(n=86) 例(%)

1.2 手术方法 喉裂开术的手术方法采用经口麻醉插管，管腔内径选择尽量细的插管，有利于术中喉内结构的暴露，一般为为6～7 mm。常规颈部手术体位肩下垫枕，采取颈前横行或呈纵形皮肤切口，横切口为甲状软骨中部弧线切口，长约5 cm。纵形切口上起舌骨，下至环状软骨。切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿白线正中分离带状肌，暴露甲状软骨和环状软骨；正中切开甲状软骨外膜，向两侧剥离数毫米。用环锯将甲状软骨板正中纵行锯开，用刀经前连合准确切开喉黏膜和软骨内膜，进入喉腔，观察病变范围。根据病变范围将部分或一侧声带或者部分前联合切除。在喉癌手术中，当需将甲状软骨板的一部分连同肿瘤一并切除时，可据肿瘤的范围将甲状软骨切开线分别向左右错开一些。用牵开器将甲状软骨板左右拉开，在直视下进行肿瘤的切除。对于肿瘤患者，需距肿瘤边缘4～5 mm 处切开黏膜及软组织，以保证有足够的安全界。病变切除后，一般将黏膜对位缝合关闭创面即可，若黏膜缺损较大，可用周围黏膜瓣或室带进行修复，对于较大缺损，可用胸骨舌骨肌膜瓣等进行修复，争取一期关闭创腔。前联合处黏膜对位缝合，甲状软骨板对位缝合关闭喉腔。逐层缝合颈前带状肌、皮下组织及皮肤，伤口可放置引流条，局部加压包扎[3]。

2 结果

本组所有86例患者切口均一期愈合，平均住院日为(7.3±1.2)d 见表2。

表2 不做气管切开喉裂开患者术后情况表(n=86) 例(%)

3 术后护理

3.1 术后拔管 由于患者未行气管切开，所以一定要警惕术后出现喉腔水肿引起呼吸困难的情况。因此，手术结束后，患者一般带管进入苏醒室进行麻醉苏醒，并给予一些消肿的药物如地塞米松等进行预防处理。术后拔管的指标包括：意识、血氧饱和度、呼吸频率、心率、血压、浅表反射等。待上述指标恢复到满意的程度方可拔管。

3.2 相关的健康教育 一般我们在术前就跟患者及家属进行手术相关的健康教育，教育内容包括手术的大致情况，术后需注意的情况以及紧急情况下需采取的措施。患者术后，我们一般着重向患者及家属强调术后需注意的情况及需向医生护士汇报的情况，使患者及家属对术后可能出现的情况了如指掌[4]。

3.3 早期呼吸困难观察指标 术后第1天是出现呼吸困难最多的时间段，我们应重点观察以下指标：呼吸频率、呼吸声音或喘鸣、吸气性软组织凹陷(包括胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙)、血氧饱和度、口唇及面色紫绀情况等。此外，皮下气肿也是早期观察的指标(触诊捻发感或握雪感)，应注意气肿的范围及变化情况。

4 讨论

本组所有86例患者切口均一期愈合，平均住院日为7.3 d，与同期文献[5]报道的常规喉裂开声带病变切除术(常规行气管切开)相比，明显缩短了住院时间。不做气管切开的喉裂开术，除了喉腔病变切除及术后术区改变外，保持了正常的经鼻呼吸的原有的呼吸模式，避免了气管切开可能出现的呛咳、疼痛、出血及感染的情况的发生，患者在生理及心理上都得到了最大程度的慰藉，使术后的康复时间明显缩短，体现出较大的优势，但同时可能出现术后呼吸困难的情况。因为声门区是上呼吸道最窄的位置，而这恰恰又是我们的手术区域，加之术后的水肿、出血等情况，势必会出现术后呼吸困难的情况。因此，除了术中手术医生的手术技巧之外(包括术中彻底止血、黏膜对位缝合等)，术后的气道管理也显得尤为重要。首先，我们在术后对患者采取了吸痰吸氧等措施，有利于患者术后麻醉清醒后的呼吸道通畅及维持正常的呼吸功能；同时在术后尽早给予雾化吸入，有利于术区早期黏膜水肿的消退，避免了早期呼吸道梗阻的发生；此外，我们在术后加强对患者术后相关呼吸指标的竖测，有利于早期发现术后呼吸困难的情况，可以帮助医生及时采取相关措施以缓解呼吸困难的程度。通过上述措施，虽然本组患者在术后都出现了不同程度的呼吸困难，绝大多数患者经相关处理措施后呼吸困难均获得缓解，避免了术后气管切开的情况。其中出现三度呼吸困难10例，经相关治疗及护理措施后8例缓解，其余2例采取术后气管切开，术后气管切开发生率为2.3%。因此我们认为，针对不做气管切开的喉裂开患者，术后采取积极的气道管理措施，可以使患者术后的气管切开发生率降到最低，有助于患者术后的快速恢复。

另外，有文献[6]报道，术后的血肿及气肿也会加重患者术后的呼吸困难。因此，术后应重视对颈部术区周围的触诊，观察渗血及皮下气肿的情况。一旦发现血肿，应及时汇报医生，及时采取血肿清理，减除血肿对呼吸道的压迫以避免呼吸困难的发生。针对皮下气肿，应观察气肿的范围及进展情况。如果术区周围少量气肿且局限无进展的情况，我们通常会嘱患者用手从上下颈部向伤口方向挤压以利于气体的排除；若出现皮下气肿范围较大比如前胸后背都有皮下气肿的情况，及时向主管医生汇报，一般会紧急行床旁胸片检查，排除纵膈气肿。处理方面如果大范围的气肿持续存在，除了上述的挤压之外，还可以采取多点空针皮下放气的方法进行处理。

总之，不做气管切开的喉裂开声带切除术有利于患者术后快速地恢复，缩短患者的总体住院时间。虽然其在住院时间及微创程度上体现出较大的优势，但同时可能出现术后呼吸困难的情况，因此，应重视术后患者的气道的管理，通过采取相关措施可以使术后气管切开的发生率降到最低的程度。

[1] 屠规益,贾超英.不做气管切开的喉裂开术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，1994,41(4)：250-250.

[2] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：512-512.

[3] 赵建东,武文明,韩东一,等.无气管切开的喉裂开术116例疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科，2010,24(3):115-116.

[4] 邵建丽,潘雨利,樊晴.喉癌病人健康教育效果的观察与分析[J].护士进修杂志，2008,23(9)：804-805.

[5] 申晓，娄卫华，王明月.低温等离子消融术治疗早期专门型喉癌的效果分析[J].河南医学研究，2016，25(5)：871-872.

[6] 董频,孙臻峰,王桑,等.不做气管切开的喉部分切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2004,11(4)：208-209.

朱小梅(1982-)，女，江苏，本科，护师，从事临床护理工作

周蓉珏，E-mail：zhourongjue2013@163.com

R473.56，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.021

2016-07-14)