基于生命网的延续护理对冠心病患者生存质量的影响

刘俊娥 邢凤梅 王淑英 杨朝娣 王颖 李丽超

(1.河北省唐山市工人医院分院，河北 唐山 063000；2.华北理工大学护理与康复学院，河北 唐山 063000)

基于生命网的延续护理对冠心病患者生存质量的影响

刘俊娥1邢凤梅2王淑英1杨朝娣1王颖1李丽超1

(1.河北省唐山市工人医院分院，河北 唐山 063000；2.华北理工大学护理与康复学院，河北 唐山 063000)

目的 评价“生命网”延续护理模式对冠以病患者生存质量的影响。方法 以我院127例冠心病患者为研究对象，根据随机数字表将127例患者随机分为对照组63例、观察组64例。两组患者均依据“生命网”流程进行管理和健康教育，在此基础上观察组给予延续护理干预，干预6个月后比较两组患者的生存质量。 结果 观察组患者生存质量总分高于对照组(P<0.05)；观察组生存质量得分较干预前提高(P<0.05)。 结论 基于“生命网”的延续护理可以提高冠心病患者的生存质量。

生命网； 延续护理； 冠心病； 生存质量

冠心病(Coronary heart disease，CHD)因高发病率及反复发病的特点，严重危害人类健康并增加社会经济负担[1]。“生命网”是我国以医院为基础推广的冠心病二级预防活动，它通过药物治疗辅以健康教育，提高患者疾病相关危险因素的治疗率和达标率，减少冠心病事件的发生与复发[2]。实践证明：“生命网”在提高患者的疾病认知和护士的业务水平等方面发挥着积极的作用[3-4]，但在开展工作中也存在着患者资料不连续、缺乏依从性、随访率低等问题[5]。所以对随访期的冠心病患者开展延续护理干预，恰好补充了“生命网”对患者出院后跟踪服务的缺失[6]。因此，笔者以延续护理理论为指导，对纳入“生命网”管理的冠心病患者实施延续护理干预，以期为临床开展冠心病的预防工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2013年11月-2014年2月在我院心血管内科住院的127例冠心病患者为研究对象，依据入院顺序编号，对照随机数字表分组。偶数的64例患者纳入观察组，奇数的63例患者为对照组。其中，对照组在干预期死亡1例，失访4例，最终完成研究58例。观察组在干预期失访3例，最终完成研究61例。纳入标准：(1)符合国际心脏病学会和世界卫生组织的诊断标准[7]。(2)思维正常，能进行沟通。(3)市区内居民。(4)患者知情同意。排除标准：(1)心功能纽约心脏病协会分级为Ⅳ级的心功能不全患者。(2)入院后行介入治疗入ICU者。(3)严重心律失常或合并其他系统严重疾病者。(4)伴有严重听力、视力障碍无法配合研究者。干预前两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法 两组患者均建立电子档案，纳入“生命网”工作流程管理，在此基础上，观察组给予延续护理干预。出院前1～2 d延续护士(CHD护士)与患者确立管理关系，与主管医生和责任护士交接患者信息，评估患者居家护理需求，共同制订延续护理计划；发放《健康教育手册》和《患者日记》，讲解其中内容并指导学会填写。出院后CHD护士根据延续护理计划，通过小组活动、家访和电话随访的形式从健康教育、个体指导、健康行为能力干预和持续监督四个方面对患者进行每周1～2次，连续4周，以后每月1～2次，直至6个月的干预。每名CHD护士分管10～15名患者，并与其保持信息、管理、治疗的延续。分别在入组时和干预后对两组患者的生存质量进行测评。测评时，由研究人员采用统一指导语解释量表的填写方法和注意事项，由研究对象独立完成量表的填写，不清楚的问题可由研究人员解释后再填写，如因文盲或其他障碍不方便填写者，由研究者逐条询问并记录，量表完成后当场收回。干预内容如下。

1.2.1 健康教育 观察组依据研究者编制的《CHD健康教育手册》进行教育。内容包括：冠心病概论；冠心病各论；冠心病的预防与随访；康复的分期与运动处方。个体指导：根据患者情况制定个体化干预方案，具体内容包括：用药指导；症状的识别与管理；自我护理技能操作，教会患者自我监测心率、心律、血压、血糖的方法，发放2 g限盐勺和限油勺和BMI测量尺，指导正确使用方法，督促每周固定时间测量并记录；了解患者居住地可利用的医疗资源情况并制订相应措施。

1.2.2 健康行为能力干预 从建立健康行为的四个方面制定干预措施，具体内容包括：(1)饮食管理：指导患者采取低盐、低脂、低热量饮食，制定/推荐食谱等。(2)运动指导：设计运动处方；教会患者运动前进行伸展性准备活动，学会根据病情变化及时调整运动量；让患者外出运动时随身携带急救卡及急救药等。(3)压力管理：纠正患者错误认知；及时疏导不良情绪；教会患者应用放松术缓解紧张心理；每月组织一次小组活动，促进患者间交流等。(4)强化健康责任：提高患者的健康意识，强化患者对自身健康的重视；提醒定期复查。

1.2.3 持续监督 设计《患者日记》，内容包括：(1)对出院指导的遵从行为。(2)执行计划与健康问题的自我反思。(3)现在服用的药物。(4)与医疗机构相关的联系方式。干预人员督导患者每周记录，每月检查日记的完成情况。

1.3 评价指标 采用西雅图心绞痛问卷[8](Seattle angina questionnaire，SAQ)进行测评。该问卷是测评冠心病患者特定身体机能状态和生存质量的问卷，包括5个维度，19个条目，总分为100分。评分越高说明患者机能状态及生存质量越好。中文版SAQ的Cronbach’s α系数为0.851，内容效度(CVI)值为0.918。

1.4 统计学方法 运用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前后两组患者生存质量各维度得分比较 见表2～4。

3 讨论

生存质量又称生活质量，是不同文化和价值体系中个体对于他们的目标、期待、标准以及所关心的事情、有关生活状态的体验[9]。目前，生存质量已被国内外学者视为一种衡量疾病治疗效果的重要观察指标。本研究以延续护理理论为指导，在医院“生命网”健康讲座的基础上由延续护士通过小组活动、电话随访和家访等一系列的活动以确保冠心病患者从治疗到康复过程中受到连续性、协调性的护理服务，保证干预措施的一致性和使患者根据健康需求获得个体化的护理[10]。

本研究结果显示：干预前两组患者的SAQ平均分在60分左右，说明冠心病患者的生存质量低于国内常模。分析原因可能与患者因为疾病反复发作而影响活动能力和需要支付高昂的诊治/药费有关[11]。颜文飞[12]研究发现：吸烟/饮酒量、血压、血脂等冠心病可改变危险因素均影响着患者的生存质量。因此，如何控制疾病的危险因素，避免疾病的反复发作是健康教育和制订干预措施的着重点。本研究结果显示：对照组患者干预后在心绞痛稳定、心绞痛发作和疾病认识度等维度得分提高，说明“生命网”的教育活动可以提高患者对疾病的认知，提高患者用药依从性、控制吸烟饮酒等不良嗜好，进而改善患者在疾病症状的感受[2]。但是本研究结果也表明，出院后患者由于护理服务中断，仅进行健康教育活动不能满足其健康需求，改善其生存质量，这与既往研究[13]结果相似。本研究结果提示：加强对冠心病患者的持续性管理，将有助于改善其生活质量。

本研究中，观察组患者的SAQ得分更高且提高幅度大于对照组，说明延续护理对提高冠心病患者的生存质量有积极的影响。有研究[14]指出，参与社会活动、良好的家庭和社会支持、完善的公共服务设施是老年人生活质量的重要组成部分。良好的社会支持和心理健康水平，对于提高罹患冠心病等慢性疾病患者的生存质量有着潜在的改善效果[15]。因此，本研究在干预过程中，通过“生命网”集体讲座和小组活动，既提高患者的疾病认知程度、抒发负性情绪，又促进了病友间互相督促保持健康行为。而且研究者与患者保持延续性管理关系，及时满足患者不断变化的健康需求，提升治疗满意度，整体提高了患者的生活质量。研究进一步证实了延续护理干预对冠心病患者建立健康行为是有效的。

综上所述，延续护理干预在满足患者健康照护需求、转变生活方式、降低再入院率等方面起着积极的作用[16]。因此，延续护理结合医院的健康讲座填补了患者出院后健康需求的空白，满足了患者的护理需求，进而改善其生存质量。

[1] 秦江梅，张艳春，张丽芳，等.典型城市居民慢性病患病率及患者疾病负担分析[J].中国公共卫生，2014，30(1):5-7.

[2] 赵坤，蔡伟萍.运用生命网对冠状动脉支架植入术患者开展健康教育的效果[J].护理学报，2014，21(6):77-78.

[3] 李春燕，刘伯梅，罗欣，等.实践“生命网”模式对冠心病患者自我效能及生活质量的影响[J].护士进修杂志，2011，26(6):486.

[4] 郎小琴，杨秀琴，陈美红，等.应用生命网模式对公务员代谢综合征干预效果分析[J].浙江预防医学，2013，25(11):45-47.

[5] 原红.“生命网”工作中涉及具体问题的分析与探讨[J].中国老年保健医学，2011，9(1):74-75.

[6] 李铭.冠心病院后康复管理主要模式的SWOT分析与比较[J].卫生软科学，2013，27(12):773-776.

[7] 卫生部医疗服务标准号业委员会，冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准[M].北京：中国标准出版社，2010：1-5.

[8] 刘淑红.西雅图心绞痛量表(SAQ)中文译本的信度、效度、反应度[D].天津医科大学，2003.

[9] Burke M，ANP-C.Transitional care:What does it mean for nurses[J].Journal of Gerontological Nursing，2009，35(12):3-4.

[10] 秦玉霞，李惠萍，韦学萍，等.基于医院的延续护理对慢性心力衰竭患者自我护理能力的影响[J].中国全科医学,2014,17(21):2517-2520.

[11] 郑淑梅，杨秀兰.唐山市冠心病患者生存质量调查及相关因素分析[J].现代预防医学杂志，2016,43(8):1363-1376.

[12] 颜文飞,老年冠心病患者介入治疗前后生存质量的影响因素[J].中国老年学杂志,2012,32(22):5004-5005.

[13] Peikes D，Chen A，Schore J，et al.Effects of care coordination on hospitalization，quality of care，and health care expenditures among medicare beneficiaries:15 randomized trials[J].JAMA ，2009，301(6):603-618.

[14] Tajvar M，Arab M，Montazeri A.Determinants of health-related quality of life in elderly in Tehran，Iran[J].BMC Public Health，2008，(8)：323．

[15] Rutledge T， Redwine LS，Linke SE，et al.A meta-analysis of mental health treatments and cardiac rehabilitation for improving clinical outcomes and depression among patients with coronary heart disease[J].Psychosom Med，2013,75(4):335-349.

[16] Mahmood RZ，Bumpus S，Smith C，et al.Briding the discharge gap effectively(bridge):follow-up results on the effect of the bridge clinic transitional care model on preventing early readmissions and ed visits-6 month outcomes[J].Quality of Care and Outcomes Assessment，2012，59(13):1810.

The effect of transitional care based on heart care network on the quality of life for patients with coronary heart disease

Liu Jun′e1, Xin Fengmei2, Wang Shuying1, Yang zhaodi1, Wang Yin1, Li Lichao1
(1.BranchofTheTangshanWorksHospitalTechnology,Tangshan,Hebei063000; 2.CollegeofNursingandpehabilitation,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan,Hebei063000)

Objective To evaluated the effects on the quality of life for patients with coronary heart disease(CHD)who participated in “heart care network” in transitional care model.Methods 127 patients with CHD who met the inclusion exclusion criteria and willing to participate in were randomly divided into control group(CG,n=63)andinterventiongroup(IG,n=64).Bothofthegroupswereestablishedelectronicarchivesafteradmission,receivedmanagementandhealtheducationunderthe“heartcarenetwork”bynursesoftheward.Basisonthistheinterventiongroupreceivedfurthertransitionalcare.ThestudycomparedthechangeofthequalityoflifeforpatientswithCHD.Results After the intervention, The score of life quality(SLQ )were higher than that of the intervention-group. the SLQ scores and each dimension scores in the intervention-group were higher than before(P<0.05).Conclusions The transitional care model based on “heart care network” can effectively improve the quality of life for patients with CHD.

Heart care network； Transitional care； Coronary heart disease； Quality of life

河北省人事厅人才工程资助项目(编号：[2012]334)；河北省唐山市科技计划项目(编号：15130235a)

刘俊娥(1980-)，女，硕士，主管护师，研究方向：老年护理，护理教育

邢凤梅，E-mail：shanxing06@yahoo.com.cn

R473.54，R541.4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.003

2016-04-27)