改良胸膜剥脱术在慢性结核性脓胸治疗中的临床价值

陈其亮 李军孝 许军利 霍雪娥 王直 崔渊博

·论著·

改良胸膜剥脱术在慢性结核性脓胸治疗中的临床价值

陈其亮 李军孝 许军利 霍雪娥 王直 崔渊博

目的 探讨改良胸膜剥脱术在慢性结核性脓胸治疗中的临床价值。方法 收集2010年12月至2015年12月在陕西省结核病防治院胸外科收治的168例慢性结核性脓胸患者进行回顾性研究，其中行常规纤维板剥脱术治疗者92例(简称“常规组”)，行改良胸膜剥脱术治疗者76例(简称“改良组”)。以患者围手术期临床数据、术后1个月末肺活量(VC)增加量、最大通气量(MVV)增加量、术后1个月内不良反应和并发症为指标，评价改良胸膜剥脱术治疗慢性结核性脓胸的临床疗效。结果 常规组与改良组患者在手术时间[分别为(139.6±29.6) min、(144.5±31.8) min]、术中出血量[分别为(316.2±97.1) ml、(332.7±107.8) ml]、术后24 h引流量[分别为(262.5±102.1) ml、(265.9±91.8) ml]、引流管放置时间[分别为(5.2±2.2) d、(5.2±1.9) d]及住院时长[分别为(14.1±3.9) d、(13.8±4.5) d]等临床指标方面差异均无统计学意义(t值分别为1.26、1.56、1.07、1.96、1.37；P值分别为0.093、0.070、0.136、0.068、0.124)。改良组患者术后1个月末的MVV及VC增加量[分别为(16.27±2.78) L、(0.48±0.15) L]均明显高于常规组[分别为(14.21±3.12) L、(0.34±0.11) L]，差异有统计学意义(t=3.38,P=0.004；t=3.94，P=0.001)。改良组术后1个月内不良反应及并发症的发生率(9.21%，7/76)明显低于常规组(14.13%，13/92)，差异有统计学意义(χ2=3.87,P=0.007)。结论 改良胸膜剥脱术治疗慢性结核性脓胸的临床效果、术后1个月末的MVV及VC增加量、术后1个月内不良反应和并发症发生率方面均优于常规纤维板剥脱术，在临床上具有良好的应用价值。

脓胸, 结核性； 胸外科手术； 胸廓成形术； 疗效比较研究

结核性胸膜炎是由胸膜结核病灶或胸膜下肺部结核病灶破溃、肺内淋巴管结核逆流至胸膜、急性或亚急性血行播散性结核病等原因，使结核分枝杆菌进入胸膜腔所引起的胸膜炎性病变[1]。若结核性胸膜炎未得到及时、规范的治疗，或急性病程>6周而未得到控制极易转为慢性结核性化脓性炎症，称为慢性结核性脓胸[2]。研究表明，慢性结核性脓胸患者常伴有肺功能严重损伤，若不及时治疗会出现胸廓塌陷及脊柱弯曲等身体机能损伤，最终肺功能严重受损，影响患者的生活质量[3]。传统治疗慢性结核性脓胸的方法是胸廓成形术或脏壁层纤维板同时剥离术，据文献报道，该手术方法对纤维板的剥离范围较广[4]。但笔者在临床实践中发现，有些患者术后残腔大、并发症多、手术费用高，且部分病程较长、脓腔较大的患者根本无法实现全部壁层和脏层的完整剥离，使其在临床应用中存在很大局限。因此，国内学者在传统手术方法的基础上对其进行了改良，称为改良胸膜纤维板剥脱术。该方法将壁层胸膜纤维板做了保留，并对膈肌表面及心膈角的纤维板进行了剥离，对肺裂粘连带及肺底粘连进行充分游离，可有效增加患侧肺的膨胀能力，最大限度减小术后残腔存留，减少术后并发症的发生率，因此在临床上得到了一定的应用[5]。但因为手术习惯、临床操作规范、医师技能、治疗效果、缺乏大样本分析等原因，国内许多机构仍然使用传统壁脏层胸膜纤维板剥脱术。陕西省结核病防治院近年来逐渐开展改良胸膜纤维板剥脱术,笔者对比分析了近年来我院胸外科采用常规胸膜纤维板剥脱术及改良胸膜纤维板剥脱术对慢性结核性脓胸患者的临床治疗效果，以期为改良胸膜纤维板剥脱术的改良效果提供一定的参考依据。

对象和方法

一、 患者的一般资料

收集2010年12月至2015年12月在我院胸外科接受慢性结核性脓胸外科手术治疗的168例患者资料进行回顾性研究，其中92例患者行常规纤维板剥脱术治疗(简称“常规组”)，76例患者行改良胸膜纤维板剥脱术治疗(简称“改良组”)。常规组中男60例(65.2%)，女32例(34.8%)；年龄20～61岁，平均(31.8±6.9)岁；病程3～72个月，平均(21.5±8.4)个月；左侧脓胸患者39例，右侧脓胸患者42例，双侧脓胸患者11例。改良组中男52例(68.4%)，女24例(31.6%)；年龄19～60岁，平均(32.2±8.1)岁；病程4～65个月，平均(19.2± 7.5)个月；左侧脓胸患者37例，右侧脓胸患者35例，双侧脓胸患者4例。两组患者的年龄(t=1.88，P=0.074)、性别(χ2=1.47，P=0.086)及病程(t=2.05，P=0.071)等一般人口学资料差异均无统计学意义，具有可比性。收集所有患者围手术期的所有相关临床数据、术后1个月末肺活量(VC)增加量、最大通气量(MVV)增加量及术后1个月内不良反应发生例数等数据，评价改良胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的临床疗效。

二、结核性脓胸手术治疗标准

(一)手术治疗标准

1.手术实施标准[6-7]：(1)符合《黄家驷外科学》(7版)中慢性结核性脓胸诊断标准。(2)符合纤维板剥脱术手术适应证：①CT扫描检查胸腔患侧有明显的脓腔形成，脏壁层胸膜增厚；②肺脏受压萎陷；③胸廓有不同程度塌陷；④经抗结核药物及胸腔穿刺抽液治疗无效。(3)急性脓胸病史。(4)所有患者均经知情同意后实施手术。

2.手术前排除标准[8]：(1)食管瘘；(2)肺脓肿及肺纤维化；(3)结核性空洞；(4)活动性肺结核；(5)支气管扩张或狭窄；(6)临床资料不完整。

(二)治疗方法

所有患者至少接受3周的抗结核药物治疗，术前均行胸部影像学及肺功能检查，根据患者病情和胸膜脓腔的范围、面积，以及纤维板厚度和肺部病变的严重程度，评估手术适应证。对符合手术适应证的患者，分别采用改良胸膜纤维板剥脱术治疗和常规胸膜纤维板剥脱术治疗，以防止患侧胸廓进一步塌陷，造成胸腔容积减小。具体术式与患者充分沟通,告知两种术式的实施情况,与患者共同确定。

1.常规组患者手术方法：行气管插管全身麻醉后，外侧常规切口进入肋胸膜外间隙，先行钝性分离壁层胸膜肋面纤维板，再由脓腔反折处间隙分离脏层纤维板，同时对剥离面进行压迫止血，对点状出血部位采用电凝止血。

2.改良组患者手术方法：改良组术式在常规组的基础上，术中游离肺叶裂，扩大肺裂间隙。具体手术方法如下：经外侧胸壁向脓腔进入，将腔内的渗出液及脓液吸净，用干纱布擦拭脓液及结核干酪样坏死组织，然后用生理盐水清洁冲洗后再吸净；脓腔内壁用刮勺搔刮，用碘伏纱布对脓腔内壁进行擦拭，之后用生理盐水对脓腔进行第2次冲洗，将胸膜脏层纤维板剥离，有效修补肺脏剥离破损处；充分剥离胸膜脏层纤维板后，对无法剥除的脏层纤维板行“#”字切开，为肺复张提供良好的前提条件。对胸膜壁层纤维板进行再次搔刮及擦拭，尽量将壁层纤维板的钙化灶刮净，直至见白色纤维板为止，然后对胸腔进行3次冲洗，对患侧肺脏进行试吹，以肺膨胀到充满胸腔为止。如果肺膨胀不满意，根据情况游离肺底及心膈角处粘连，直到肺膨胀满意，充满胸腔。

三、统计学分析

结 果

1.两组患者临床指标的比较：两组患者在手术时长、术中出血量、术后24 h引流量、引流管放置及住院时长等临床指标方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

2.两组患者术后1个月末MVV及VC增加量的比较：经治疗后改良组患者的MVV及VC增加量均明显高于常规组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，见表2。

3.两组患者术后1个月内发生不良反应及并发症的比较：改良组的不良反应及并发症的发生率明显低于常规组，差异有统计学意义(χ2=3.87，P=0.007)，见表3。

讨 论

慢性结核性脓胸的发生多源于结核性胸膜炎急性期治疗不当、脓液引流不畅或患者个体体质的差异，以致病情迁延导致胸膜纤维板明显增厚，造成胸廓塌陷、肺脏萎陷及肺功能严重损伤[9]。慢性结核性脓胸手术治疗的目的为：(1)彻底清除胸腔内的脓液及干酪样坏死组织；(2)解除肺萎陷的所有因素，使肺得到最大程度的复张；(3)可以有效预防患侧胸廓的进一步塌陷；(4)术后有效改善患者的肺通气功能。

胸膜纤维板剥脱术可彻底清除脓腔内病灶、去除胸腔粘连、恢复肺脏的顺应性及容积、有效阻止患侧胸廓进一步塌陷，故被广泛应用于慢性结核性脓胸的临床治疗[10]。常规胸膜纤维板剥除术治疗慢性脓胸易出现局限性肺不张或膨胀不良，导致胸腔遗留残腔，容易造成术后感染甚至脓胸复发[11-12]，对患者术后肺功能恢复造成很大影响[13]。笔者认为其原因可能与肺脏组织长期受压不能充分膨胀、末梢细支气管扭曲造成纤维板和胸膜粘连紧密，致使术中纤维条清除不彻底、肺泡及细支气管炎性渗出不能得到充分有效的引流有关；且术中若采取切开治疗，这些附着于脏层的胸膜纤维板更容易造成肺脏组织的损伤。而采用改良胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸，可以充分游离肺叶裂、肺底及心膈角；可通过游离促进肺脏组织自身的膨胀，减少术后残腔的形成；并且有利于终末细支气管内分泌物的充分引流，进而提高手术治疗的效果[14-15]。因此，改良胸膜纤维板剥脱术这一理念正逐渐为外科医生所接受。但由于改良术式治疗效果缺乏充分的大样本研究，使其在临床应用、临床操作规范等方面受到局限。本研究结果表明，改良组患者术后1个月末MVV及VC的增加量均明显高于常规组(P值均<0.05)，表明慢性结核性脓胸患者经肺叶裂游离改良胸膜纤维板剥脱术治疗后，肺功能得到了明显的改善。且改良组术后1个月内的不良反应及并发症发生率(9.21%)明显低于常规组(14.13%)，差异有统计学意义(χ2=3.87,P=0.007)；提示改良胸膜纤维板剥脱术的术后不良反应和并发症的发生少于常规胸膜纤维板剥脱术，其原因可能为：虽然改良式胸膜纤维板剥脱术壁层胸膜游离范围大，但无需过多游离脏层胸膜，对患者的总体创伤及心肺功能的负担都较轻所致。

表1 两组患者各项临床指标的比较

表2 两组患者术后1个月末MVV及VC增加量的比较

表3 两组患者术后1个月内不良反应及并发症发生情况的比较

本研究还显示，改良组较常规组手术时长、术中出血量、术后24 h引流量等指标稍高，但差异无统计学意义；说明尽管改良组较常规组胸膜剥脱游离范围稍大，但改良手术方式并未增加对患者身体的损伤。改良组较常规组在胸腔引流管拔管时间、住院时长方面都有缩短，但差异并无统计学意义；说明两组患者均符合正常机体的手术康复时间，虽然改良组较常规组萎陷肺膨胀较好，康复时间较常规组有改善。

本研究正在完成对患者的长期随访，以评估改良胸膜剥脱术对患者长期生存质量及疗效的影响，在后续的报告中笔者会对这部分研究结果进行阐述。

综上所述，改良胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的临床效果在术后1个月末的MVV及VC增加量、术后1个月内不良反应和并发症的发生率等方面均优于常规胸膜纤维板剥脱术，对慢性结核性脓胸患者的肺功能具有很好的改善作用，在临床上具有良好的应用价值。

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(本文编辑：孟莉 范永德)

Clinical value of modified pleural stripping operation in treatment of chronic tuberculous empyema

CHENQi-liang,LIJun-xiao,XUJun-li,HUOXue-e,WANGZhi,CUIYuan-bo.

DepartmentofSurgery,TuberculosisPreventionandControlHospitalofShaanxi,Xi’an710100,ChinaCorrespondingauthor：HUOXue-e，Email：304956381@qq.com

Objective To evaluate the clinical value of modified pleural stripping operation in the treatment of chronic tuberculous empyema. Methods We respectively analyzed 168 cases with tuberculous empyema admitted in the Tuberculosis Prevention and Control Hospital of Shaanxi province during Dec. 2010 to Dec. 2015. There were 92 cases with conventional stripped pleural fibreboard as conventional group and 76 cases with modified stripping operation as modified group. The efficacy of chronic tuberculous empyema treated by modified stripping operation was evaluated according to the clinical data collected during perioperative period, and other indexes including increment of vital capacity (VC) and maximal voluntary ventilation (MVV), and adverse reactions and complications one month after operation. Results The operation time ((139.6±29.6) min, (144.5±31.8) min), the amount of intraoperative bleeding ((316.2±97.1) ml, (332.7±107.8) ml), postoperative drainage for 24 h ((262.5±102.1) ml, (265.9±91.8) ml), the time of drainage tube placement ((5.2±2.2) d, (5.2±1.9) d) and the length of hospital stay ((14.1±3.9) d, (13.8±4.5) d) were not significant difference statistically between conventional group and modified group (tvalues:1.26,1.56,1.07,1.96 and 1.37；Pvalues: 0.093,0.070,0.136,0.068 and 0.124). The increment of MVV ((16.27±2.78) L) and VC ((0.48±0.15) L) in the modified group were higher than those (MVV: (14.21±3.12) L, VC: (0.34±0.11) L) in the conventional group with significant difference statistically (t=3.38,P=0.004;t=3.94,P=0.001). The incidence of adverse reactions and complications in modified group (9.21%, 7/76) were lower than those (14.13%，13/92) in the conventional group with significant difference statistically (χ2=3.87,P=0.007) one month after operation. Conclusion Modified stripping operation has a good application value in clinical practice for the treatment of chronic tuberculous empyema.

Empyema, tuberculous; Thoracic surgical procedures； Thoracoplasty； Comparative effectiveness research

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.022

陕西省科学技术研究发展计划项目(2012k16-12-05)

710100 西安，陕西省结核病防治院胸外科

霍雪娥，Email：304956381@qq.com

2016-07-18)