北京市流动人口肺结核患者确诊后未在首诊机构登记和治疗管理的原因分析

李雪 姜世闻 高永鑫 刘小秋

·论著·

北京市流动人口肺结核患者确诊后未在首诊机构登记和治疗管理的原因分析

李雪 姜世闻 高永鑫 刘小秋

目的 了解目前流动人口肺结核患者发现和治疗管理现况，分析存在的问题和原因，探索和完善流动人口结核病登记管理工作机制，为完善防控策略提供依据。方法 选择北京市朝阳、昌平、大兴、房山、东城北、顺义和西城7个流动人口肺结核患者较集中的地区，根据北京市流动人口肺结核患者的确诊和登记情况，估算北京市流动人口肺结核患者确诊但未进行登记的患者中，能够随访到并接受治疗者约占50.0%，以此作为基线估算样本量，同时考虑问卷调查的无应答率，最终确定调查样本量为422例。采用电话问卷调查的方式，调查各区结核病定点医疗机构2014年发现但未进行登记治疗的流动人口肺结核患者，了解其未登记的原因及后续的诊疗情况(调查从2014年12月31日开始，按照患者诊断时间的逆顺序，逐一电话调查)。此次共计电话调查451例患者，其中拒答者50例，接受调查的401例患者中，回收有效调查问卷共计373份。结果 44.8%(167/373)患者没有在初次确诊单位治疗的原因为“回老家治疗”，其中，最终选择回老家治疗的患者占52.3%(172/329)。95.7%(357/373)的患者在确诊后又前往其他医院就诊，其中有82.6%(295/357)的患者前往其他结核病专科医院和结核病防治机构就诊；88.7%(331/373)的患者在离开首诊单位后接受了抗结核药物治疗，其中有8.2%(27/331)的患者在治疗过程中出现中断治疗情况，23.6%(78/331)的患者接受抗结核药物治疗的医院数量≥2个。结论 患者在首次确诊后，未在首次确诊单位进行治疗的主要原因为“回老家治疗”。由于对疾病的危害及防治知识认知不足，该人群存在自认为不需要治疗、中断治疗和盲目就医等行为，其确诊后的后续治疗管理仍存在一定问题，如果控制措施不当，很有可能引起人口输入地区的结核病流行。

结核，肺； 居住流动性； 诊断相关患者组； 卫生服务管理； 问卷调查； 结果与过程评价(卫生保健)

据国家统计局数据显示，2014年末，我国大陆总人口为13.7亿，全国人户分离的人口为2.98亿，其中流动人口2.53亿，占总人口的18%[1]，该人群主要集中在北京、上海、广东等经济发达地区。2014年底，北京市常住人口2151.6万，其中，常住外来人口818.7万，占38.1%，本地人口和外来及流动人口的比例是1∶16[2]。近年来，北京市流动人口结核病疫情对北京市结核病控制带来了严峻挑战。由于流动人口工作和居住地相对不固定、经济收入低、教育程度和健康知识水平较低，担心社会歧视等问题，患病后往往多处就诊，确诊后丢失现象较为严重，给登记和纳入治疗管理工作带来诸多困难。本研究选择北京市为研究现场，旨在了解目前流动人口肺结核患者发现和治疗管理现况，分析存在的问题和原因，探索和完善流动人口结核病登记管理工作机制，为完善防控策略提供依据。

资料和方法

一、研究对象

北京市结核病定点医疗机构2014年发现但未进行登记治疗的流动人口肺结核患者。

流动人口的定义：在辖区内暂住3 个月以上或者期望居住3 个月以上的非本地户籍人口为流动人口[3]。排除旅游、探亲、参军等情形；在同一区县(包括县级市) 内或在同一城市的城区之间流动除外。

二、研究内容

未进行登记治疗的流动人口肺结核患者其未登记的原因及后续的诊疗情况。

三、研究方法

(一)样本量计算

根据北京市流动人口肺结核患者的确诊和登记情况，估算北京市流动人口肺结核患者确诊但未进行登记的患者中能够随访到并接受治疗者占50.0%，以此作为基线估算样本量，假定显著性水准α=0.05，Uα=1.96，容许误差δ不超过0.05，样本量计算公式为：

考虑问卷调查的无应答率，扩大样本量10%，因此，调查样本量定为422。

(二)调查现场选择及调查方法

选择北京市朝阳、昌平、大兴、房山、东城北、顺义和西城区7个流动人口肺结核患者较集中的地区，按照各区流动人口结核病患者的构成比，将调查样本量分配到7个区中。采用电话问卷调查的方式，调查各县(区)结核病定点医疗机构2014年发现但未进行登记治疗的流动人口肺结核患者，了解其未登记的原因及后续的诊疗情况(调查从2014年12月31日开始，按照患者诊断时间的逆顺序，逐一进行电话调查)。

此次共计电话调查451例患者，其中拒答患者50例，接受调查的401例患者中，回收有效调查问卷373份，有效问卷回收率为93.0%(373/401)。

四、调查问卷设计及主要内容

(一)问卷设计

组织有关专家按照研究目的进行调查方案和调查问卷设计，并选择朝阳区开展现场预试验，对发现的问题及时总结，完善实施方案及调查问卷的内容。

(二)问卷主要内容

患者确诊后未在首诊机构进行治疗管理的原因、确诊后的就诊途径、治疗管理和医疗费用情况。

五、调查过程的质量控制及问卷分析方法

调查正式开始前，对现场调查人员进行了集中培训，统一调查口径和方法；调查结束后由专人负责审核调查问卷。调查问卷数据统一使用EpiData3.1 数据库软件进行双盲录入；问卷数据分析采用SPSS17.0软件完成。

结 果

一、患者基本情况

本次接受调查者中男240例，占64.3%；女133例，占35.7%。年龄最小者12岁，最大者82岁，平均年龄为(30.8±12.8)岁。其中，15岁以下年龄组仅2例，占0.5%；15～岁年龄组273例，占73.2%；35～岁年龄组88例，占23.6%；65岁及以上老年患者10例，占2.7%。涂阳患者66例，占17.7%；涂阴患者200例，占53.6%；结核性胸膜炎患者47例，占12.6%；未查痰患者60例，占16.1%。

二、后续治疗管理调查结果

(一)患者未在初次确诊单位治疗的原因

有167例患者初次确诊后选择了“回老家治疗”，占44.8%；93例患者“需要进一步确诊”，占24.9%；有59例患者为“病情危重医生建议转诊”，占15.8%。另有16例患者选择结核病专科医院或二级及二级以上综合医院，23例患者选择自己方便就医的结核病防治机构进行治疗，3例患者工作忙，1例为羁押人员等，占11.5%(表1)。

表1 不同原因致未在初次确诊单位治疗患者的统计

注a：指选择结核病专科医院或二级及二级以上综合医院、选择自己方便就医的结核病防治机构进行治疗，以及患者工作忙或为羁押人员等

对于患者选择回老家治疗的原因，有65例患者谈到了“医保在老家”；有63例患者谈到了“家人照顾方便”，有61例患者谈到了“就医方便”；有27例患者谈到了“经济原因”。

(二)患者确诊后的其他就诊途径

有357例患者在首次确诊后，又前往了其他医院就诊，占95.7%。其中，有295例(82.6%，295/357)患者去了其他结核病专科医院和结核病防治机构，209例患者去过结核病专科医院(其中，有4例患者同时去过综合医院)，94例患者去过结核病防治机构(其中，有4例患者同时去过综合医院)，有8例患者同时去过结核病专科医院和结核病防治机构，有70例患者去过综合医院、中医院、私人诊所或其他专科医院进行就诊。

(三)抗结核治疗管理情况

1. 是否接受抗结核治疗：331例患者在离开确诊单位后接受了抗结核药物治疗，占88.7%；未接受治疗患者42例，占11.3%。分析其未接受治疗的原因，有30例患者为“医院否定结核病诊断”，占71.4%；有5例患者“自认为不需要治疗”(表2)。

表2 患者未接受抗结核药物治疗原因的统计

注a：指因工作忙未接受治疗、陈旧性结核病

2. 患者接受抗结核药物治疗的情况分析：331例接受抗结核药物治疗的患者中，有1例为自购药治疗；1例因到出差当地自行取药接诊，就诊医院数量不定；有4例数据缺失。325例患者中有247例患者接受抗结核药物治疗的医院为1家，占76.0%；74例患者接受抗结核药物治疗的医院为2家，占22.8%；4例患者接受治疗的医院在3家以上，占1.2%。

331例接受抗结核药物治疗的患者中，有2例接受抗结核药物治疗医院名称及数据缺失。通过对其余329例调查者“接受抗结核治疗医院的名称”分析，显示有157例患者并未返回原籍治疗，仍旧留在北京选择其他医疗单位进行抗结核药物治疗，占47.7%；有172例患者返回原籍治疗，占52.3%。

3. 中断治疗情况：331例接受抗结核药物治疗的患者中，有27例患者在治疗过程中有中断治疗情况出现，占8.2%；未出现中断治疗情况患者304例，占91.8%。27例出现中断治疗的患者中有8例患者中断治疗原因的数据缺失，占29.6%(8/27；7例患者“自己认为已经治愈”，占25.9%(7/27)；7例患者因“药物不良反应”，占25.9%(7/27)；1例(3.8%,1/27)患者因“经济困难无钱治疗”；4例(14.8%,4/27)患者为“其他”原因。

(四)医疗费用情况

1. 医疗花费情况：331例接受抗结核治疗的患者中，有325例患者回答了有关患病确诊前后的医疗费用问题，其中医疗费用花费最小者为200元，最大花费者为100 000元，患者医疗费用的中位数为6000元。

2.医疗保险(简称“医保”)及补偿情况：331例接受抗结核治疗的患者中，有7例患者有关医保情况数据缺失，占2.1%(7/331)；有180例患者有医保，占54.4%(180/331)；另有144例患者无医保，占43.5%(144/331)。

180例有医保的患者中，有166例患者回答了有关医保费用补偿问题，其中获得补偿的最小值为0元，最大值为80 000元，中位数为3000元(表3)。

表3 肺结核患者医保不同补偿金额的统计

讨 论

2002年中华人民共和国卫生部疾病预防控制司发布的《中国结核病防治规划实施工作指南(2002年版)》[4]和《全国结核病防治规划(2006—2010年)实施计划》[5]已将流动人口结核病患者的防治列入其中，并要求流动人口享受与当地居民同样的政策。有研究指出：把外来人口结核病控制纳入区域结核病控制规划是可行和必要的，采取有效的管理措施，外来人口结核病患者可获得与户籍人口同样的治愈效果[6]；在登记地进行治疗管理的患者中，初治涂阳和复治涂阳患者的治愈率均高于转出到其他县(区)进行治疗的患者[7]。

一、关于患者流失、治疗终止或中断

本次调查了解到，有11.3%的流动人口肺结核患者在离开首次确诊单位后，并未再进行抗结核治疗，其中有28.6%的患者因自认为不需要诊断、经济困难等主观、客观的原因终止了抗结核治疗。同时，有8.2%的患者在抗结核治疗过程中有过中断治疗现象，25.9%的患者中断治疗原因为自认为已经治愈，反应出患者对疾病的危害程度及坚持治疗的重要性认知不足。随意中断或终止抗结核治疗，无疑将增加这一人群发展为耐药结核病的风险。有24.0%的患者在首次确诊单位就诊后，又前往了2家及以上的医院进行治疗；一方面反映了患者对自身疾病的重视程度，另一方面反映了患者就医存在一定的盲目性，以及对首次确诊单位的不信任。多项研究也表明，流动人口肺结核患者管理的最大的困难是患者在治疗期间流动频繁，流出地与流入地的结核病防治机构对患者的继续治疗难以衔接，常造成患者的治疗中断[8-10]。因此，在未来结核病防控工作中，一是亟需进一步加强各地区间结核病控制的联系与合作，利用区域整体卫生资源开展结核病防治工作。鼓励患者在首次确诊单位坚持完成疗程，如确要转出，医务人员应积极主动了解患者的外出去向和动态，为患者带有一定量抗结核药物，以及为患者提供详细的转入地结核病防治机构的联系方式，及时启动跨区域管理程序，并通过转出地、转入地之间电话、传真等方式，加强转出地与转出入地结防机构间的沟通与交流，规范患者治疗管理，确保患者在转入地继续治疗管理工作的衔接。二是要加强宣传教育力度，提高患者对疾病的认知水平及治疗依从性。在流动人口聚集区，开展有针对性的结核病防治宣传教育工作，加强对流动人口卫生知识、健康意识的宣传教育；以“3.24 世界防治结核病日”为契机，在社会大众中广泛宣传结核病防治知识，有效降低民众对结核病患者特别是流动人口结核病患者的的社会歧视；加强门诊医生对初诊患者的宣传教育，强化说明肺结核的严重性、长期化疗的必要性和擅自停药的后果，以提高患者配合治疗的依从性。三是要完善绩效考核工作机制，调整绩效考核工作指标。适当调整绩效考核工作指标，鼓励首诊、首登负责制，减少患者流失，从而促进患者积极完成疗程，降低疾病对患者及社会的危害。有研究指出，通过一定的激励政策和加强考核评价(流动人口患者转出到位率、转入地结核病防治机构反馈率)能够加强跨区域肺结核患者的管理[11]。

二、缺乏基本医疗保障，患者疾病负担较重

本次调查患者返回老家的原因多以医保、就医方便、便于家人照顾及经济问题为主。由此也可反映出异地医保无法解决，以及经济原因导致了部分患者的流失。调查发现有近50%的患者无任何医疗保障，患者确诊前后的治疗费用的中位数为6000元，这对无任何医疗保障的人员来说，是一笔巨大的费用。而对于有医疗保险的患者，其获得补偿费用中位数为3000元，补偿费用较低。而流动人口肺结核患者以较低收入的群体为主，经济水平低下是影响流动人口肺结核患者人群坚持治疗的重要因素。有研究指出，非户籍人口肺结核患者是结核病防控的重点人群，结核病诊断和治疗给患者造成较大的经济负担，特别是有住院治疗史、无医疗保险覆盖、文化程度低的患者，其疾病负担高于其他患者[12]。王前等[13]研究显示，医疗保险是降低肺结核患者医疗费用、减轻其经济负担的重要途径。因此，建议完善医疗保障制度，扩大结核病防治医疗费用的补偿水平及范围；探索建立医疗救助和患者关怀机制，如在全国范围内为流动人口中经济收人低、治疗有困难的肺结核患者提供交通、营养补助等救助措施，有助于进一步减轻患者的疾病负担，督促患者完成疗程。张慧等[14]的研究结果显示，向流动人口患者提供交通和营养补助能提高患者治疗依从性，接受交通补助和营养补助的患者其疗程完成率高于无补助的患者，而患者丢失率和迁出率均低于没有补助的患者。

城市流动人口大量的增加，为城市流动人口结核病防治工作带来一定挑战。由于主观和客观的原因，部分患者在首次确诊后，并未在首次确诊单位进行治疗。其确诊后的后续治疗管理仍存在一定问题，如因对疾病的危害及防治知识认知不足，存在自行终止、中断治疗及盲目就医等一系列问题。即便是患者寻求专业机构的正规治疗，其在确诊后到开始规律抗结核药物治疗，也存在一定的治疗空白期。流动人口肺结核防治措施、患者的健康理念、防治知识认知程度、医疗保障水平都将在一定程度上影响流动人口肺结核患者的发现。同时，该人群疫情信息监测困难，不规则治疗比例高，容易导致结核病患者耐药率的增加。加之缺乏及时、准确的信息交流，以及有效的管理手段，如果控制措施不当，很有可能引起人口输入地区的结核病流行。

本研究存在一定的局限性，一是主要通过电话回访的方式，调查流动人口肺结核患者确诊后未在首诊登记的原因及后续的诊疗情况，调查问卷的一些问题主要根据患者本人的回忆，不可避免地会存在回忆偏倚；二是本研究所选的研究现场可能不能代表所有的流动人口肺结核患者。

志谢 北京市结核病控制研究所、北京市朝阳区结核病防治所、北京市昌平区结核病防治所、北京市大兴区结核病预防控制中心、北京市西城区疾病预防控制中心、北京市东城区结核病防治所、北京市房山区疾病预防控制中心结核病防治所和北京市顺义区结核病防治中心相关工作人员对本研究给予的大力支持与帮助

[1] 中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴2015.北京：中国统计出版社，2015.

[2] 北京市统计局.北京统计年鉴2015.北京：中国统计出版社，2016.

[3] 李雪，姜世闻.流动人口肺结核患者健康教育现况分析.中国防痨杂志，2010，32(2)：93-96.

[4] 卫生部疾病预防控制司.中国结核病防治规划实施工作指南(2002年版).北京:中华人民共和国卫生部, 2002: 30.

[5] 中国疾病预防控制中心.《全国结核病防治规划(2001—2010年)》2006—2010年实施计划[EB/OL]. (2006-01-19)[2016-08-30]. http://www.chinacdc.cn/n272442/n272530/n272742/11164.html.

[6] 王健, 赵锦.外来人口实施结核病控制效果及影响因素分析.现代预防医学, 2003, 30(1): 84-86.

[7] 刘小秋，李峻，姜世闻.中国全球基金结核病项目流动人口结核病防治实施效果评价.中国防痨杂志，2013,35(10)：768-772.

[8] 高翠南，许卓卫，谭青云，等．广州市流动人口肺结核患者治疗管理模式研究．广东医学，2010，31(15)：1920-1922．

[9] 王健，朱闵敏，郭旭君，等．流动人口肺结核患者跨区域转诊干预效果分析.中国热带医学，2011,11(1)：21-23.

[10] 陈涛，汪洋，唐晓君，等．对中国流动人口结核防治工作干预策略的循证评价.中国循证医学杂志，2009，9(4)：375.

[11] 陈松华，王晓萌，钟节鸣，等.流动人口肺结核患者跨区域管理状况调查.中国预防医学杂志，2014,15(3)：230-234.

[12] 郑亦慧，邓海巨，陈俊，等.上海市普陀区非户籍人口结核病经济负担及其影响因素分析.中国防痨杂志，2013,35(8)：587-591.

[13] 王前，王黎霞，李仁忠，等.三城市肺结核患者医疗费用及经济负担分析.中国防痨杂志，2013,35(4)：240-245.

[14] 张慧，王黎霞，姜世闻，等.3省项目(区)县流动人口肺结核患者补助措施效果评价.中国防痨杂志，2011,33(5)：327-342.

(本文编辑：范永德)

Situation analysis on registration and treatment of migrant tuberculosis patients at tuberculosis dispensaries which initially confirmed diagnosis in Beijing

LIXue,JIANGShi-wen,GAOYong-xin,LIUXiao-qiu.

DepartmentofProgrammeandPlanning,NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPreventionBeijing102206,ChinaCorrespondingauthor:LIUXiao-qiu,Email:leon@chinatb.org

Objective To understand the current status of tuberculosis (TB) patients’ detection and treatment among internal migrants in Beijing, and analyze the problems and reasons; to explore the mechanism on improving TB registration and case-management among internal migrants, so as to provide the evidences for improving the TB prevention and control strategy. Methods A questionnaire investigation to the migrant TB patients was conducted in 7 districts of Beijing (including Chaoyang, Changping, Daxing, Fangshan, Dongcheng, Shunyi and Xicheng), in where more TB patients in the internal migrants had been detected. According to the previous reports about TB diagnosis and registration situation in internal migrants in Beijing, it was estimated that around 50.0% of the migrant TB patients who had been diagnosed and got treatment were not registered but could be contacted. Based on this estimate and considering the missing cases, the sample size of the investigation was calculated and determined to be 422. The investigation was started on December 31th, 2014. The migrant TB patients, who were found to be treated at the TB designated hospitals in the selected 7 districts in 2014 but were not registered, were contacted and interviewed through telephone and using the questionnaire. The telephone interviews to the eligible patients was conducted in inverse order from near to far of the patients’ diagnosis time. A total of 451 patients were reached by telephone, in which 50 patients refused the interview while 401 patients received the interview and the questionnaires were obtained. Among the 401 questionnaires, 373 questionnaires were qualified and could be used for analysis. Results 44.8% (167/373) of the migrant TB patients were not treated at the TB designate hospitals that they were initially diagnosed as TB. The reason was that they were considering going back home for treatment, and finally 52.3% (172/329) of the patients decided to go back home for treatment; 95.7% (357/373) of the patients visited other hospitals after they had been diagnosed as TB, and of which, 82.6% (295/357) of the patients went to the TB specialty hospitals or other TB dispensaries; 88.7% (331/373) of the patients had received treatment after leaving the TB designate hospitals which they were initially diagnosed, of which 8.2% (27/331) of the patients experienced the treatment interruption, and 23.6% (78/331) of the patients received their treatments at 2 or more than 2 hospitals. Conclusion The major reason for the internal migrant TB patients who didn’t receive treatment at the TB designate hospitals which they were initially diagnosed was to go back to their hometown for treatment. Resulting from insufficient knowledge on the harm and prevention of the disease, the following problems occur in the migrant TB patients, such as not receive the anti-TB treatment, interruption of the treatment and the aimless health seeking behavior. The problems on patients’ treatment management still exist. If the appropriate measures are not taken, the TB epidemic may become worse in the population inputs areas.

Tuberculosis, pulmonary; Residential mobility; Diagnosis-related patient group; Health services administration; Questionnaire; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.019

102206 北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心政策规划部

刘小秋，Email: leon@chinatb.org

2016-09-14)