糖皮质激素联合慢作用抗风湿药治疗类风湿关节炎的临床观察

李 爽，杨旭玲

糖皮质激素联合慢作用抗风湿药治疗类风湿关节炎的临床观察

李 爽，杨旭玲

目的 观察小剂量糖皮质激素联合慢作用抗风湿药物治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法 将76例初发类风湿关节炎患者随机分为小剂量糖皮质激素联合慢作用抗风湿药物组(激素联合治疗组，共38例)及慢作用抗风湿药物治疗组(对照组，共38例)，两组均给予慢作用抗风湿药物，其中激素联合治疗组另给予小剂量糖皮质激素，对照组给予洛索洛芬钠治疗，全部患者在治疗前与治疗后2、4、12、24周检测临床指标、免疫学指标及足跟骨密度值。结果 治疗后联合治疗组VAS评分、DAS28评分及ESR、CRP水平与治疗前、同期对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗24周，两组足跟骨密度值比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 小剂量糖皮质激素联合慢作用抗风湿药物可在短期内明显缓解临床症状，降低炎性指标，且短期内未见增加骨质疏松风险。

糖皮质激素；慢作用抗风湿药；类风湿关节炎；骨密度

0 引言

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其病理基础为滑膜血管翳的形成，临床表现为关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一；同时导致其多脏器受累，是该疾病预后不良甚至死亡的主要原因。在我国，类风湿性关节炎的发病率在0.32%～0.36%。

目前RA患者是否应用糖皮质激素进行治疗备受争议。传统观念认为，糖皮质激素不良反应大，不宜治疗类风湿关节炎。近10多年来，许多国内外文献报道小剂量糖皮质激素能有效且安全地控制类风湿关节炎，有减慢类风湿关节炎骨破坏的作用，甚至比现有的慢作用抗风湿药物(Disease-modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)作用强，可迅速缓解关节症状，小剂量运用疗效可靠，并且不良反应小[1]。本研究观察小剂量糖皮质激素联合慢作用抗风湿药物治疗类风湿关节炎的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源均为我院2012年1月至2013年12月门诊及住院初诊患者，共76例，病史均在1年之内，未经类固醇类激素及免疫抑制剂系统用药治疗，且均符合2010年EULAR对类风湿关节炎评分标准[2]，评分≥6分。将76例患者随机分为2组，联合治疗组 38例，男12例，女26例，年龄32～76岁，平均51岁；对照组38例，男8例，女30例，年龄38～67岁，平均54岁，所有病例均排除其他结缔组织病、感染性疾病及重要脏器功能不全等疾病。

1.2 研究方法 联合治疗组给予患者醋酸泼尼松10 mg，晨起1次口服；对照组给予患者洛索洛芬钠60 mg，2次/d，口服。连续2周。两组同时给予来氟米特20 mg，1次/d,口服，硫酸羟氯喹0.2 g，2次/d,口服。两组患者均在治疗前和接受治疗后2、4、12、24周时进行临床指标观察及血清学检查，并在接受治疗前和接受治疗后各阶段，按照统一测定方法测定右足跟骨密度T值。

1.3 测量指标

1.3.1 临床观察指标 对两组患者治疗前后疼痛症状通过视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)进行评估，记录关节肿胀数、关节压痛数，计算疾病活动性(DAS)28评分。参照Prevoo等[3]对周身28个关节的评分，判断标准为DAS28>5.1表示疾病活动，DAS28<3.2表示疾病活动度低，DAS28<2.6表示疾病缓解。

1.3.2 血清检测指标 监测血沉(ESR)、超敏C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)。

1.3.3 足跟骨密度检测 治疗前后对两组患者进行骨密度检查，检测仪器采用美国HOLOGIC公司的超声波干式骨密度测定仪(型号Sahara)。检测标准：T≥-1.5为正常，T>-2.5为骨量下降，T≤-2.5为骨质疏松。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 治疗前两组患者临床观察指标、免疫学指标及足跟骨密度值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者关节肿胀数、关节压痛数在同一时期比较，联合治疗组优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 自我疼痛评分(VAS)及DAS28评分 在同一时期联合治疗组均优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后24周，对照组类风湿关节炎疾病活动度下降；联合治疗组在治疗后4周开始逐渐出现疾病活动度下降，治疗后12周，疾病缓解。见表1。

2.3 免疫学指标检测结果 治疗前，两组血清学指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。联合治疗组治疗后ESR、CRP与治疗前、与同期对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。足跟骨密度检测结果：两组患者治疗前足跟骨密度指标比较差异无统计学意义。治疗后24周，联合治疗组患者右足跟骨密度与对照组及治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.4 两组不良反应发生情况 两组均未出现明显的不良反应。

表1 两组临床指标、免疫学指标及骨密度值比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同期对照组比较，ΔP<0.05

3 讨论

类风湿关节炎目前发病机制尚不明确，可能与感染、遗传、免疫机制异常等因素有关[4-5]。其临床表现为关节肿胀、关节疼痛，以及在疾病发展过程中出现骨侵蚀、骨破坏、关节畸形，给患者带来极大的躯体痛苦及精神压力，生活质量明显下降，并具有致残性。在疾病早期，给予系统抗风湿治疗对改善预后有重要意义。

近年来，对于活动期类风湿关节炎的早期治疗，应用小剂量糖皮质激素联合慢作用抗风湿药已被广泛认可。美国风湿病协会在2002年修订的类风湿关节炎的治疗指南中，将每日10 mg的醋酸泼尼松列为类风湿关节炎的治疗方法之一[6]。在活动性类风湿关节炎早期，给予小剂量糖皮质激素，不仅可以高效、快速地减轻患者关节肿胀、疼痛等临床症状，同时因其可进入胞浆，与胞浆内糖皮质激素受体相结合，激活受体，从而抑制相应炎性因子的表达和释放[7],有效抑制炎性反应。而且，Everdingen等[8-10]分别对不同剂量糖皮质激素进行对比分析，结果提示，小剂量糖皮质激素(≤10 mg/d)对类风湿关节炎的关节损伤与破坏有抑制作用，可明显减少类风湿关节炎患者受累关节的 X线进展。在我国，因糖皮质激素对糖脂代谢、离子代谢、骨代谢血压、心脑血管系统及胃肠黏膜不良事件发生的影响等，导致临床医师对糖皮质激素的应用采取比较保守的态度。

本研究尝试应用小剂量糖皮质激素联合慢作用抗风湿药物治疗后，同一时期，治疗组在关节肿胀、压痛、自我疼痛评分及DAS28评分等方面，均明显优于同期对照组。类风湿关节炎疾病的发展过程中，因炎症因子激活破骨细胞，而成骨细胞不能有效代偿，导致骨丢失多于骨形成，进而出现受累的关节局部及全身的骨量减少，导致骨质疏松形成[11]。本研究发现，用药治疗24周后，两组患者足跟骨密度测得值比较差异无统计学意义(P>0.05)。短期应用小剂量糖皮质激素对骨质代谢的影响，与本身疾病进展导致骨质疏松差异无统计学意义。同时本研究显示，联合治疗组在治疗过程中未出现明显不良反应，考虑可能与口服糖皮质激素剂量较小，口服药物时间短有关。

在我国，绝大多数RA患者收入不高，无力支付与糖皮质激素联合DMARDs疗效相当但价格比其高几十倍的生物制剂治疗费用[12]。因此，在类风湿关节炎治疗早期，给予糖皮质激素联合慢作用抗风湿药物，不仅可以快速有效地缓解患者痛苦，降低临床炎性指标，还能增加患者治疗的依从性，改善患者预后，同时降低患者的治疗成本，值得临床推广。

[1] Strand V，Simon LS.Low dose glucocorticoids in early rheumatoid arthritis[J].Clin Exp Rheumatol,2003,21(5 Suppl 31):S186-S190.

[2] Aletaha D,Neogi T,SIlman A,et al.2010 rheumatoid arthritis classification criteria：an America College of Rhuematology/European League Against Rheumatism collaborative initiative [J].Ann Rheum Dis,2010,62(9)：1580-1588.

[3] Prevoo ML,Vant′ Hof MA,Kuper HH,et al.Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts.Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid [J].Arthritis Rhuem,1995,38(1):44-48

[4] 薛丽巾,王秦,罗静,等.类风湿关节炎患者外周血T淋巴细胞亚群于临床相关性分析[J].中国医药,2011,6(6):692-694.

[5] 刘健,谢秀丽,盛长健,等.老年类风湿关节炎患者蛋白质代谢变化及相关因素分析[J].中国临床医学,2010,17(2):278-281.

[6] American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines.Guidelines for the management of rheumatoid arthritis:2002 update[J].Arthritis Rheum,2002,136(11):328-346.

[7] Rainer HS,Rheumatoid arthritis-a neuroendocrine immune disorder:glucocorticoid resistance,relative glucocorticoid deficiency,low-dose glucocorticoid therapy,and insulin resistance[J].Straub Arthritis Res Ther，2014,16(Suppl 2):I1

[8] Van Everdingen AA,Jacobs JW.Siewertsz van RDR.et al.Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis:clinical efficacy,disease-modifying properties,and side effects[J].Ann Intern Med,2002,136:1-12

[9] Kirwan JR.The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis[J].N Engl J Med,1995,333:142-146

[10]Wassenberg S,Rau R,Steinfeld P,et al.Very low-dose prednisolone in early rheumatoid arthritis retards radiographic progression over two years:a multicenter,double-blind,placebo-controlled trial[J].Arthritis Rheum,2005,52(11):3371-3380.

[11]Broy SB,Tanner SB.Official Positions for FRAX (R) clinical regarding rheumatoid arthritis from joint official positions development conference of the international society for clinical densitometry and international osteoporosis foundation on FRAX (R) [J].J Clin Densitom, 2011,14(3):184-189.

[12]施桂英.糖皮质激素联合改变病情抗风湿药物对早期类风湿关节炎治疗作用的再评价[J].中华风湿病学杂志,2013,1(17):1-4.

Clinical observation of glucocorticoid and DMARDs treatment for rheumatoid arthritis

LI Shuang，YANG Xu-ling

(Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Shenyang 110024,China)

Objective To explore the efficacy of low-dose glucocorticoid and modifying anti-rheumatic drugs in the treatment of rheumatoid arthritis(RA).Methods Totally 76 cases of RA patients were divided into two groups:low-dose glucocorticoid and DMARDS group (combination therapy group,n=38),DMARs group (control group,n=38).Both groups were given the same DMARDs,and the combination therapy group was also given low-dose glucocorticoid.All the clinical and immunological variables were measured at baseline and 2,4,12 and 24 weeks after treatment.Bone mineral density (BMD) was measured at baseline and 24 weeks after treatment.Results Compared with prior treatment and control group,there was significant difference in VAS scores,DAS 28 scores and the levels of ESR and CRP in combination therapy group (P<0.05).There was no significant difference in bone mineral density between the two groups (P>0.05).Conclusion The treatment of low-dose glucocorticoid and DMARDs is effective in improving the clinical symptoms and immunological variables without the risks of osteoporosis in short time.

Glucocorticoid;Modifying anti-rheumatic drugs;Rheumatoid arthritis;Bone mineral density

2016-09-12

沈阳医学院附属中心医院，沈阳 110024

10.14053/j.cnki.ppcr.201701012