重症慢阻肺稳定期患者上肢无支撑运动训练对生活质量的影响

闫明华 郭永忠



重症慢阻肺稳定期患者上肢无支撑运动训练对生活质量的影响

闫明华 郭永忠

目的 观察无支撑上肢锻练(UAEx)对重度稳定期慢性阻塞性肺病(慢阻肺)患者炎症指标、运动能力、生活质量变化的影响。方法 选择稳定期重度慢阻肺患者50例，随机分为对照组25例，训练组25例。对照组常规接受噻托溴铵粉雾剂(18ug)治疗，维持日常活动量；训练组在对照组基础上，接受为期8周，每周3次的UAEx。结果 经过8周的UAEx，训练组CRP、Fbg分别下降(3.2±1.5)mg/L、(0.94±0.21)g/L，改良英国mMRC呼吸困难指数下降(0.68±0.48)，CAT评分下降(6.16±2.12)，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组上述指标在8周前后均无明显变化。结论 UAEx能够降低慢阻肺患者系统性炎症，改善其运动能力、生活质量。

慢性阻塞性肺病；肺康复；无支撑上肢锻炼；系统性炎症

慢阻肺是危害人类健康的疾病之一，具有高发病率、致残率、死亡率的特点，成为影响人类健康的重要公共卫生问题。慢阻肺发病机制未完全明确，有学者将慢阻肺视为全身系统性炎症的一部分[1]，这一观念的提出为慢阻肺及其合并症诊断、严重度评估、管理提供一条更全局化的途径[2-3]。目前慢阻肺的药物治疗主要是针对气道阻塞及局部炎症，没有理想的针对慢阻肺系统性炎症的药物[2]。随着近几年对运动所具有的抗炎作用认识的增加，越来越多的研究开始关注肺运动康复对慢阻肺系统性炎症的影响。无支撑上肢锻练(Unsupported arm exercise，UAEx)作为肺康复的一个重要组成部分，尤其适用于运动能力明显受限、难以独立行走的慢阻肺患者。国内外关于UAEx在慢阻肺肺康复中的应用研究及病例数较少[4-5]，对慢阻肺系统性炎症的影响也存在争议。本研究旨在观察UAEx对重度慢阻肺患者炎症指标、运动能力、生活质量的影响，评价其在稳定期慢阻肺患者中的应用价值。

资料与方法

一、对象

2014年1月至2015年8月我院呼吸科随诊的重度稳定期慢阻肺患者50例，男40例，女10例，年龄58-74岁，平均年龄(67.4±5.6)岁。

1 纳入标准：①肺功能明确诊断慢阻肺(依据中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组2007年颁布的《慢阻肺诊治指南(修订版)》为标准)，近1月无急性加重；②既往未参加过任何形式肺康复；③戒烟1年以上；④独立步行距离小于5M者。所有对象均签署知情同意书。

2 剔除标准：①高血压、冠心病、心肌梗塞、糖尿病、肺癌等合并症；②预计生命周期<6个月者(如肿瘤晚期或其他疾病晚期)；③外周动脉病；④骨关节病；⑤精神异常、认知障碍者；⑥安静状态下SaO2<90%或PaCO2>55 mmHg。

二、方法

1 分组：所有患者采用随机数字表法分为对照组、训练组。对照组接受噻托溴铵粉雾剂(天晴速乐，连云港正大天晴药业集团股份有限公司)治疗，维持日常活动量；训练组额外接受为期8周，每周3次的UAEx，2周家访1次。

2 训练方法：患者取坐位，背靠椅背，双膝垂直着地，双手平行握木棒至膝盖高度，双臂伸直反复将木棒举至头水平后放下，如此反复[6]。以患者自诉疲劳或不能完成动作，心率达到80%最大心率(220-实际年龄)，SPO2下降4%，停止训练。

3 系统性炎症指标测定：CRP、Fbg在我院检验科采用速率散射比浊法进行，CRP使用西门子公司BNⅡ-system测定，Fbg使用sysmex公司的cs5100测定。

4 生活质量评价：采用慢阻肺评估测试(CAT)，问卷满分为40分，分值越高表示患者生活质量越差。

5 呼吸困难程度评价：mMRC评分评估慢阻肺患者呼吸困难程度，0-4分共5级由患者自行评价，级别越高表明呼吸困难越重。

三、 统计学处理

结 果

一、一般情况

入组并完成研究患者50例，男性40例，无失访病例，二组对象基线水平差异无显著性，P>0.05，具有可比性(见表1)。

表1 研究对象基础情况(±s)

二、两组血清Fbg、CRP水平比较

与基础值相比，8周后对照组Fbg、CRP水平无明显变化，训练组Fbg、CRP水平明显下降；与对照组相比，8周后训练组Fbg、CRP水平明显下降，(见表2)。

表2 对照组与训练组血清Fbg、CRP变化(±s)

三、运动能力：最大步行距离

对照组最大步行距离基础值4.04±0.33M，8周后为4.03±0.27M，无明显变化(P=0.920)，而8周后训练组的最大步行距离明显增加，从4.02±0.32M增加至4.62±0.19M(P=0.000)。

四、两组生活质量：CAT、mMRC评分比较

与基础值相比，8周后对照组CAT、mMRC无明显变化，训练组明显下降；与对照组相比，8周后训练组CAT、mMRC评分明显改善(见表3)。

表3 对照组与训练组CAT、mMRC评分变化(±s)

讨 论

越来越多的研究表明慢阻肺的炎症不仅局限于肺部，而且存在于全身。系统性炎症除与慢阻肺本身有关外，还能解释其肺外表现及常见合并症，肺外合并症影响患者生活质量。急性加重期IL-6、CRP、Fbg、TNF-α等炎症因子浓度升高，稳定期同样存在系统性炎症，只是炎症因子浓度相对较低[7-8]。CRP、Fbg和白细胞水平升高的慢阻肺合并症发生率2-4倍增加[7]。慢阻肺患者IL-6水平持续增高，导致体能下降[9]。本研究也发现，重度稳定期慢阻肺患者CRP、Fbg水平较正常值明显增高。

目前慢阻肺的治疗主要针对气道阻塞及局部炎症，没有理想的针对慢阻肺系统性炎症的药物[2]。肺康复作为慢阻肺非药物治疗越来越受到重视，适合于轻到重度稳定期患者，能减轻呼吸困难程度、提高运动耐力和生活质量[10]。崔石磊等发现慢阻肺患者UAEx锻炼前后静息肺功能无明显差异，锻炼组运动耐力、呼吸困难评分较锻炼前改善[11]。本研究也发现，UAEx后mMRC值下降，最大步行距离增加，CAT评分改善，但是目前国内尚无关于UAEx对慢阻肺系统性炎症影响的报道。

国外对运动锻炼对慢阻肺系统性炎症的影响目前存在争议。Davidson在对20例未应用激素的慢阻肺进行递增运动试验发现，运动后诱导痰中致炎细胞因子减低，运动可以产生抗炎的效果在肺部，支持运动的抗炎效应[12]。Garrod等认为运动训练不仅可以产生抗炎效果，且抗炎效果在一定程度上解释慢阻肺肺康复后的一些生理机能变化[13]。Moy ML等研究发现每天行走步数最多的患者血清CRP及IL-6水平最低[14]。相反，Canavan等发现，锻炼后最大步行距离增加而IL-6、TNF-a及CRP水平却没有明显变化，认为运动锻炼不会导致系统性炎症变化[15]。Van Helvoort等则发现肌萎缩慢阻肺患者在极限与亚极限功率自行车运动后CRP、白细胞以及细胞因子增加，提示急性运动诱导系统性炎症增加[16]。产生争议的原因与运动锻炼的方式不同有关，中等强度和短时间运动锻炼刺激产生IL-6、IL - 10和IL-1ra，抑制TNF-α；高强度和长时间则产生IL-1β和TNF-α[14,17]。

UAEx适用于运动能力明显受限、难以独立行走的慢阻肺患者，与器械支持的锻炼方式相比较，简单、易行、经济、安全，对于重度稳定期慢阻肺患者依从性好，本研究发现经过8周UAEx后，锻炼组Fbg、CRP水平明显下降，提示UAEx能够降低慢阻肺患者全身系统性炎症。

终上所述，UAEx可以降低重度稳定期慢阻肺系统性炎症，改善生活质量，利于患者重塑生活信心，支持慢阻肺治疗策略从以改善气道阻塞及局部炎症反应为主到以系统性炎症反应为主治疗的转变。由于慢阻肺患者肺康复锻炼的治疗安全范围较窄，因此需要更多的研究来制定合理的运动处方。

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Unsupported arm exercise on the quality of life in patients with severe stable COPD

YANMing-hua,GUOYong-zhong

DepartmentofRespiratoryMedicine,CenterHospitalofXuzhou,AffiliatedtoXuzhouHospitalofMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Xuzhou,Jiangsu221009,China

Objective To observe the effect of unsupported arm exercise(UAEx)on systemic inflammation, exercise capacity and quality of life in patients with severe stable COPD. Methods 50 stable COPD patients were randomly assigned to the control group (n=25) supplemented with Tiotropium Bromide powder and daily activity, and the UAEx group (n=25) supplemented with Tiotropium Bromide Powder and UAEx, thrice weekly for 8 weeks. Results Compared with baseline, significant decrease was found in C-reactive protein (3.2±1.5) mg/L, fibrinogen (0.94±0.21)g/L, modified Medical Research Council score (0.68±0.48) and COPD assessment test score (6.16±2.12) in the UAEx group (P<0.05), but there was no significant difference in the control group. Conclusion UAEx can reduce systemic inflammation, improve exercise capacity and quality of life in patients with COPD.

COPD; pulmonary rehabilitation; unsupported arm exercise; systemic inflammation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.016

徐州市科技指导计划项目(No XZZD1345)

221009 徐州市中心医院呼吸内科 东南大学医学院附属徐州医院

郭永忠,E-mail:879470165@qq.com

2016-07-12]