呼吸重症监护室患者抗菌药物利用评价*

朱裕林 桑 冉 张 永 许 健 王慕华 师佩兰

(蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233004)

呼吸重症监护室患者抗菌药物利用评价*

朱裕林 桑 冉 张 永 许 健 王慕华 师佩兰

(蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233004)

目的 了解我院呼吸重症监护室(RICU)患者抗感染药物使用情况，评估抗菌药物利用的合理性。方法 回顾性分析我院2013年10月—2014年9月RICU患者病历资料、实验室检查、抗菌药物应用等情况，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，同时结合药物利用指数(DUI)对其合理性进行评价。结果 细菌学送检率达90.61%，细菌培养阳性率50.00%；病原菌共检出142株，真菌65株(45.77%)，革兰氏阴性菌61株(42.96%)，革兰氏阳性菌13株(9.15%)；单独用药32例(13.06%)，联合用药213例(89.94%)，联合用药方式前三位分别是β-内酰胺类及其含酶抑制剂+喹诺酮类、碳青霉烯类+喹诺酮类、碳青霉烯类+大环内酯类；使用频率前五位抗菌药物分别是左氧氟沙星、莫西沙星、美罗培南、头孢哌酮钠他唑巴坦、头孢他啶等；使用频率前十位抗菌药物DUI在0.9～1.1之间的有6种，头孢呋辛DUI最高为1.75，万古霉素DUI最低为0.48。结论RICU患者感染较为复杂，抗菌药物的选择和联合应用基本合理，但药物剂量还需合理控制。

呼吸重症监护室；抗菌药物；药物利用评价；合理用药

呼吸重症监护室 (respiratory intensive care unit，RICU)患者以呼吸系统重症疾病为主，常见疾病有重症慢性阻塞性肺疾病及慢性肺源性心脏病、严重支气管哮喘发作、重症肺炎、大咯血及其它需机械通气的肺部疾病。患者常常接受侵入性检查或治疗，如吸痰、建立人工气道、机械通气、留置导尿管和引流管、中心静脉置管等[1-2]。因此，RICU肺部感染患者比例较高，抗菌药物使用率亦较高。因这类患者病情较为严重和复杂，抗感染药物治疗往往以联合用药为主。为了解我院RICU患者抗菌药物的使用情况，采取回顾性调查方法，对我院2013年10月—2014年9月的RICU患者抗菌药物利用进行分析，评估我院RICU患者抗感染治疗策略的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2013年10月—2014年9月RICU出院患者病历，共257例；使用抗菌药物者245例，其中男157例，女88例；年龄18～95岁，平均年龄69岁(其中18～65岁93例，占37.96%，≥65岁152例，占62.04%)，住院天数为1～123天，平均住院天数10.6天；住院总费用为845.27～424071.34元，平均住院总费用34635.67元，平均药品费用13756.82元，平均抗菌药物费用5165.25元，抗菌药物占住院总费用和药品费用分别为14.59%、37.55%。

1.2 方法

利用回顾性分析方法，从本院的住院患者电子病历查询系统(HIS)中调出2013年10月—2014年9月RICU出院或转科患者病历资料，调查内容包括：①患者资料，如姓名、性别、年龄、住院号、诊断、住院时间、药品费用、住院费用等。②实验室检查，包括血常规、血生化(含尿素、肌酐)、降钙素原、内毒素、C反应蛋白、痰涂片及培养、血培养等。③抗菌药物，包括药品名称、用法用量、联合用药、用药起止日期等。

1.3 评价依据

从抗菌药物用药种类、用药频率、联合用药、限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)以及药物利用指数(DUI)等角度出发，参考《抗菌药物临床应用指导原则》2015年版及相关指南，综合评价RICU患者的抗菌药物应用。

2 结 果

2.1 病原学送检

245例患者使用抗菌药物，222例送检病原学标本，病原培养阳性111例，送检率与阳性率分别为90.61%和50.00%。

2.2 病原菌

共检出142株，真菌65株(45.77%)，G-61株(42.96%)，G+13株(9.15%)。排行前几位的依次为念珠菌36株(白色念珠菌29株，近平滑念珠菌1株，光滑念珠菌4株，克柔念珠菌1株，热带念珠菌1株)，鲍曼不动杆菌35株，曲霉菌29株，铜绿假单胞菌8株，大肠埃希菌8株，金黄色葡萄球菌8株，嗜麦芽窄食单胞菌4株，肺炎克雷伯菌3株。真菌检出与患者住院时间及抗菌药物应用见表1。

2.3 抗菌药物使用情况

245位患者中，单独用药32例(占比13.06%)，联合用药213例(占比86.94%)，其中两联用药209例次(见表2)，三联用药21例次(见表3)，四联用药12例次(见表4)。抗菌药物使用563例次：喹诺酮类188例次，β-内酰胺类157例次，碳青霉烯类104例次、大环内酯类50例次、糖肽类35例次、抗真菌药物14例次，其它15例次。使用频率前10位抗菌药物494例次，占总例次87.74%，具体见表5。

表3 三联用药情况

表4 四联用药情况

2.4 药物利用情况 抗菌药物的限定日剂量(defined daily dose，DDD)主要根据2011年4月原卫生部公布的数据计算DDDs值和DUI，计算公式DDDs=总用药量/该药的DDD值，DUI=DDDs/实际用药总天数[4]。统计DDDs值排序前10名抗菌药物，见表5。

表5 使用频率前10位抗菌药物

注：抗菌药物总例次563次；0.9≤DUI≤1.1说明用药剂量较合理[3]。

3 讨 论

3.1 病原学

肺部感染是RICU患者原发或继发的主要疾病，我院RICU病原学送检率达90%，说明医生非常重视病原学证据。部分没有送检的原因有：无痰或痰不易咳出者、无创呼吸支持并且很快转科者、患者身体因素致无法用气管镜等侵入性操作取样等。病原菌142株，阳性率50.00%；真菌65株(均为痰标本)，占比达45.77%；而抗真菌药物使用仅14例次，说明我院RICU患者口腔真菌的定植率过高。从表1可看出真菌阳性患者的平均住RICU时间、抗菌药物用药天数均明显高于阴性者。提示住院时间越长，抗菌药物应用时间越长，RICU患者真菌定植的倾向性越高。应加强患者的口腔护理如口腔局部应用制霉菌素[5]和病房的院感控制，如医护人员手卫生、设备及病房环境的消毒管理等。

3.2 抗菌药物选择

排名前10的抗菌药物中，氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)使用188例次，占比33.39%；碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南西司他丁)使用104例次，占比18.47%；三代头孢及其加酶抑制剂(头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢他啶)使用129例次，占比22.91%；大环内酯类(阿奇霉素)使用33例次，占比5.86%；二代头孢(头孢呋辛)使用22例次，占比3.91%；糖肽类(万古霉素)使用18例次，占比3.20%。检出的细菌以G-为主(61株，42.96%)，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主，均为多重耐药和泛耐药；G+较少(13株，9.15%)，金黄色葡萄球菌8株，均为MRSA。排名前10的抗菌药物抗菌谱与检出的细菌种类基本一致，如主要针对G-的氟喹诺酮类、碳青霉烯类、三代头孢及其加酶抑制剂等，三者使用频率分别为76.73%、42.44%、52.65%。氟喹诺酮类由于其良好的呼吸系统组织分布及代谢特点、抗菌谱广、抗菌活性较强等优点[6]，在肺部感染中应用较为广泛。但目前由于细菌对抗菌药物的耐药率不断上升，检出的细菌大部分为多重耐药或泛耐药，多种药物的联合应用不可避免，如利用阿奇霉素协同破坏铜绿假单胞菌等G-生物被膜[7-8]，替加环素联合舒巴坦加强对不动杆菌的抗菌强度[9]，联合莫西沙星或阿奇霉素针对非典型病原体等。

3.3 联合用药

单独用药仅占比13.06%，联合用药占比达86.94%。RICU患者以老年人为主，常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，感染复杂且较难控制，常常需要联合用药。三联用药患者中，真菌感染合并细菌感染采用两种抗菌药物加抗真菌药物的三联方式；假单胞菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等细菌易形成生物被膜，生物被膜形成后增加细菌抵御抗菌药物的渗透和宿主免疫，增加临床感染的治疗难度[10-11]。大环内酯类药物如阿奇霉素、罗红霉素等抑制细菌生物被膜合成，抑制细菌粘附，促进药物的渗透性，增加抗菌药物与细菌接触从而有利于细菌的杀灭与清除，与其他抗菌药物合用治疗细菌生物被膜相关性感染[10-11]。四联用药患者中检出鲍曼不动杆菌或MRSA，合并真菌感染。文献报道[12-13]1998—2005年全球鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率从5.9%上升到28.6%，2005—2009年全球鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率从33.7%上升到47.1%。治疗耐碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌可考虑替加环素、粘菌素、含舒巴坦的复方制剂等[14-15]。多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗，联合用药已成为重要策略。严重的多药耐药鲍曼不动杆菌引起的呼吸道感染，采用利福平联合碳青霉烯类主要表现为相加作用，部分为协同作用[16]。万古霉素分别与利福平、磷霉素联合应用，均可降低单用对MRSA的防耐药突变浓度，缩小耐药突变选择窗，降低耐药突变菌发生率[17-18]。考虑到RICU患者感染的复杂性(耐药性、混合感染等)，选用抗菌药物的种类较多、覆盖面较广，三/四联抗感染联合治疗有一定依据。

3.4 药物利用

药物利用指数(DUI)是药物利用研究的重要评价指标，由于加入了限定日剂量(DDD)和总治疗时间(疗程)的缘故，能更好地体现药物的治疗属性和监测用药合理性[19]。DDDs排名前十的抗菌药物中，头孢呋辛的DUI为1.75，说明该药日剂量明显高于DDD；万古霉素的DUI为0.48，说明该药日剂量远低于DDD；其余8种抗菌药物DUI均在1.0左右。DDD与DUI可作为患者理想状态下药物利用是否合理的理论评价依据，但不能直接评判某一个体用药的合理性。如万古霉素规定日剂量为2.0 g，而RICU患者常为老年人或伴肾功能不全，日剂量应小于2.0 g；但万古霉素的组织渗透变化较大，在肺、颅内、骨髓等组织浓度较血浆水平低[20-21]，《万古霉素临床应用中国专家共识》2011版指出其谷浓度应至少保持在10.0 mg·L-1以上，而医院获得性肺炎、脑膜炎、骨髓炎等复杂性感染时谷浓度应在在15.0 mg·L-1以上，日剂量2.0 g不一定都能满足治疗需要，此时根据血药浓度监测结果调整用药剂量尤为必要。DUI能较好地反映药物日剂量，但也存在一定局限，不能反映药物治疗疗程[22]。

综上，我院RICU抗菌药物应用较为合理。医师在抗感染治疗中应根据患者病理生理状态、基础疾病及用药史、微生物学报告、抗菌药物PK/PD等因素选择适当药物。RICU病房应加强院感控制，将环境因素造成的院内感染或细菌定植危险因素降至最低。

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Antimicrobial drug use evaluation of patients in respiratory intensive care unit

ZHU Yu-lin SANG Ran ZHANG Yong XU Jian WANG Mu-hua SHI Pei-lan

(First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233004, China)

Objective:To understand the drug use against infection in patients in our hospital RICU, and evaluate the rationality of drug use. Methods: A retrospective analysis of of RICU patients clinical data, laboratory examination and application of antimicrobial agents in our hospital from October 2013 to September 2014 was made according to the Antibacterial Drugs Principle Guidance in Clinical Application and Drug Utilization Index (DUI) to evaluate the rationality. Results:Bacteriology inspection rate was 90.61%, and the positive rate of bacterial culture of 45.31%; pathogenic bacteria were detected in 142 strains, included 65 strains of fungi (45.77%), gram negative bacilli 61 strains (42.96%) and gram positive bacilli 13 strains (9.15%); drug therapy alone was used in 32 cases(13.06%), combination was used in 213 cases(89.94%) The top three combination were beta lactam and enzyme inhibitor + quinolones, carbapenem + quinolones, carbapenem + macrolide and the top five frequency of use were levofloxacin, meropenem, azithromycin, imipenem and cilastatin, moxifloxacin; six were in 0.9 ～ 1.1 in the top frequency use of ten antibacterial drugs DUI, cefuroxime DUI 1.75 was the highest and the lowest 0.48 was vancomycin. Conclusioon: The infection is complicated in Respiratory Intensive Care Unit. The choice and usage of antimicrobial agents are basically reasonable, but the drug dosage should be controlled reasonably.

RICU; antibacterial drug; drug use evaluation; rational drug use

朱裕林，主管药师，讲师，硕士,主要从事临床药学工作。

张永，主任医师，副教授，博士，研究方向：肺部感染性疾病，E-mail:zsuzy@126.com。

R

A

1004-7115(2017)01-0026-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.01.008

2016-09-12)