金山区社区卫生服务中心住院COPD患者诊治现状调查*

杜晓梅 施心奕 周 敏 曹睿杰 周生辉 许东晴 李 凡

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016；2.上海市第六人民医院金山分院呼吸科，上海 201500；3.上海市金山区漕泾社区卫生服务中心全科，上海 201500；4.上海市金山区朱泾社区卫生服务中心全科，上海 201500；5.上海市第一人民医院松江分院，上海 201600)

金山区社区卫生服务中心住院COPD患者诊治现状调查*

杜晓梅1，2施心奕3周 敏2曹睿杰2周生辉2许东晴4李 凡5

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016；2.上海市第六人民医院金山分院呼吸科，上海 201500；3.上海市金山区漕泾社区卫生服务中心全科，上海 201500；4.上海市金山区朱泾社区卫生服务中心全科，上海 201500；5.上海市第一人民医院松江分院，上海 201600)

目的 了解上海市金山区社区卫生服务中心住院慢性阻塞性肺病(COPD)患者的诊治现状，为提高基层社区COPD的诊断和规范化治疗水平提供参考依据。方法 病例回顾性分析。以金山区9家社区医院2015年1—12月诊断为“慢性支气管炎、COPD及支气管哮喘”的759例住院患者为研究对象，分析全科医生诊治的规范程度。结果 759例患者平均年龄(79.69±7.52)岁，平均病程(15.94±10.79)年。99例被诊断为COPD，仅2例经上级医院行肺功能检查并确诊，COPD的漏诊率27.69%、误诊率87.27%；所有住院病人均无激素吸入治疗，静脉、口服激素治疗时间(13.43±7.48)d；几乎所有病人均应用抗生素，但应用指征和效果评估均不规范；支气管舒张剂治疗中，缺乏长效制剂应用。同时戒烟宣教缺乏。结论 金山区社区医生对于COPD的认知程度普遍较低，COPD的漏诊、误诊发生率高，慢阻肺急性加重诊治不规范。

慢性阻塞性肺疾病；社区医生；诊断和治疗；认知

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,简称COPD)是一种严重危害人类健康及生命质量的常见病、多发病。我国40岁以上人群中COPD发病率高达8.2%[1]。据全球疾病负担研究项目估计，2020年COPD将位居全球死亡原因的第3位，预计至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位[2]。

早在GOLD2006版就指出[3]“在许多国家，绝大多数COPD患者是由初级保健医师或全科医师进行首诊治疗，这些医师也是大众医疗保健的主力，担负着向患者和公众宣传减少COPD危险因素的职责”，然而在我国社区卫生服务中心的全科医生在COPD的诊断和治疗有很多不足[4-7],全科医生对COPD诊治的规范程度直接影响了COPD患者的治疗效果及预后[8]。目前关于稳定期COPD的防治报道较多[4-8]，但对社区卫生服务中心全科医生对慢阻肺住院患者COPD急性加重的诊治规范报道较少，本文旨在通过对社区卫生服务中心对全科医生COPD急性加重诊治的调查，分析社区全科医生对于COPD的诊治规范化的实际情况，探讨相应的解决方法，逐步提高社区全科医生对COPD的管理能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

9家社区2015年合计出院4029例患者，从中随机抽取759例，然后再对诊断为COPD、支气管哮喘的患者进行回访，进行肺功能检查。

1.2 研究方法

采取病例回顾性分析方法，以上海市金山区9家社区卫生服务中心为依托，依据病人出院时间顺序，应用数字随机方法，抽取2015年1—12月的住院病例，因社区医生常常把有咳嗽、咳痰、呼吸困难的患者诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘，故我们将出院诊断为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的患者抽取出进行分析。记录信息包括：一般人口学资料(姓名、性别、年龄、病程等)、呼吸道症状(咳嗽、咳痰、气喘等)、呼吸系统疾病史、吸烟状况、其他系统基础疾病以及诊治情况等。

COPD的诊断[2]：依据GOLD 2013标准，结合吸烟等高危因素接触史，呼吸困难、慢性咳嗽或多痰等症状可考虑COPD的临床诊断，确诊需进行肺功能检查。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%是COPD诊断的必备条件。但也有少数患者并无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，也可以诊断为COPD。

COPD急性加重的诊断[9]：呼吸系统症状恶化(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，需要改变药物治疗。

急性加重药物治疗的依据[9]：根据2014年慢性阻塞性性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识，急性加重治疗时优先选择的支气管扩张剂通常是单一吸入短效的β2受体激动剂，或联合吸入短效抗胆碱能药物。抗生素应用依据参见指南[9]。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 一般情况

759例患者中，男60.21%(457/759)，女39.79%(302/759)，年龄范围为47～99岁，平均年龄(79.69±7.52)岁。病程范围为1～60年，平均病程(15.94±10.79)年。性别年龄构成见表1。

表1 759例调查对象的性别年龄构成

2.2 COPD的诊断

2.2.1 诊断分析 统计结果显示759个病例中出院诊断为慢性阻塞性肺疾病99例(其中只有2例既往经肺功能检查确诊，其余从未做过肺功能检查)、支气管哮喘5例、慢性支气管炎655例。其中有一家社区调查的108个病例中有59个被诊断为COPD，但是这59例患者均从未做过肺功能检查。所有患者只有17个被社区医生建议上级医院完善肺功能检查。

为进一步评估诊断的准确性，我们将99例诊断为COPD和5例诊断为支气管哮喘的患者进行肺功能回访。其中46例因电话联系不上或者拒绝前来行肺功能检查。最终结果显示：社区诊断为COPD的55患者中有7例诊断正确，48例为误诊病例；3例社区诊断为支气管哮喘的患者均不符合COPD诊断标准。综合分析可以得出COPD的误诊率为87.27%。见表2。

表2 肺功能随访结果

2.2.2 急性加重的诊断 依据咳嗽、呼吸困难、痰量痰色变化作为应用抗生素依据，三个症状同时存在的有74例(占总病例数75%)，两个存在的19例(19%)，仅仅只有一个症状的6例(6%)；在存在两个症状和一个症状的患者中，同时检测血白细胞、CRP的0例。

2.2.3 病情严重度分级 全科医生虽然诊断了99例AECOPD，但是均未进行呼吸困难、临床症状严重度等相关评分，更没有慢阻肺的综合评估。

2.3 药物治疗分析

2.3.1 抗生素使用情况 被全科医生诊断为AECOPD的99例患者除2例未应用抗生素外，其余97例均接受了抗生素治疗，抗生素应用率98%，相比急性加重的三个症状同时具备评估，明显增高，即使将两个症状评估也纳入其中，抗生素使用率超过94%。使用详情为：单一用药头孢替安71例、头孢他啶1例、左氧氟沙星1例、阿莫西林克拉维酸钾2例；联合用药头孢替安+阿奇霉素14例、头孢替安+克林霉素1例、头孢替安+左氧氟沙星6例、阿奇霉素+左氧氟沙星1例。99例AECOPD无1例进行病原学检测，几乎所有社区医生都认为AECOPD必须应用抗生素。

2.3.2 激素应用情况 99例COPD急性加重期患者，甲强龙治疗42例，强的松治疗25例，未用激素治疗35例。静脉或口服激素使用天数为(13.43±7.48)天，是GOLD[5]推荐的激素应用天数的2～3倍。

2.3.3 支气管扩张剂应用情况 沙丁胺醇29例、异丙托溴铵5例、丙卡特罗174例、茶碱610例。社区医生诊断并由肺功能随访确诊的25例COPD患者在稳定期中无1例给予吸入激素或长效支气管扩张剂治疗。

2.4 危险因素分析

纳入分析的759例患者中，有吸烟史记录者698例，占91.96%，无吸烟史记录者61例，占8.04%；有吸烟史记录者中无1例记录吸烟年支数。759例患者中无1例记录锅灶砌造方式及日常燃料使用情况。

3 讨 论

早在2012年，国内就发表了“慢性阻塞性肺疾病急性加重专家共识”，但目前，在社区卫生服务中心，按照此共识进行慢阻肺急性加重规范诊治的国内报道不多，从我们目前调查的情况看，存在不少问题。

金山区地处上海郊区，从本次调查的结果看，全区肺功能拥有情况与国内相似，仅有2家综合性医院具备肺功能检查设备，9家社区卫生服务中心均无肺功能检查设备。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70是诊断慢阻肺的必备条件，但此次调查的9家社区卫生服务中心均无肺功能检查设备，这势必会对诊断造成一定的影响。本次共调查了759例患者，有99例被社区诊断为慢性阻塞性肺疾病，其中仅有2人曾外院行肺功能检查并被确诊为COPD。另外97例虽无肺功能检查，却仍被社区医生诊断为COPD，他们主要是根据患者的症状、体征、既往病史及胸部X线等经验性做出的结论。在没有肺功能证据的前提下作出COPD诊断有造成误诊和其他疾病漏诊的风险。国内外调查[5-7,10-11]发现，COPD的误诊、漏诊率在1/3以上，这个数据在农村等基层医疗机构中可能还要高，这说明基层医疗机构对COPD的诊断仍存在明显不足。从本次调查情况来看，759例患者COPD的漏诊率为27.69%，与文献报道相似，这说明本区基层医院对COPD的诊断准确率较低，延误了患者的有效治疗时机，因此必须重视这种现象。究其原因，除了与社区医生相关知识欠缺、医疗设施有限有关外，还与疾病本身有关，因为部分COPD患者缺乏典型的症状，使医生和患者容易忽视。慢阻肺急性加重患者入院后，应首先进行病情评估分级，然而在本次入院病人中，没有1例患者的病情得到评估分级。目前指南已经提出对高危人群首先进行量表筛查[12-13]，然后对高度怀疑的人群再进行肺功能检测，提高COPD的诊断率。

GOLD指南推荐COPD的治疗首选吸入药物，包括支气管扩张剂和糖皮质激素等，但是本次调查被社区医生诊断为“慢性阻塞性肺疾病”的患者中，没有1例在稳定期使用吸入药物。另外全球普遍存在不规则甚至过度使用激素的现状[8-9]，不但增加了全身并发症发生风险，而且浪费了医疗资源[9]。本次调查也发现了相同的问题，759例患者应用激素存在着随意性，其中有243例患者给予静脉注射甲强龙，19例口服强的松，而且激素使用周期长，平均为(13.43±7.48)天。

吸入激素的病人非常少，主要的问题是社区卫生服务中心缺乏吸入性激素药物，其中一个重要原因是这一类药物属于乙类药物(参考：上海医保药物基本目录)，不属于基药，社区卫生服务中心配备有困难。

慢阻肺急性加重最常见的原因是感染，规范使用抗生素是控制急性加重的主要方法，抗生素应用的主要依据：呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性，三项同时具备细菌感染，两项具备考虑细菌感染可能，需要增加其他评估如白细胞检测等，如果仅仅是一项症状加重，一般不考虑细菌感染，引起急性加重的原因可能是缺氧、心律失常或肺动脉栓塞等。本次研究我们发现社区卫生服务中心对于急性加重的患者未严格执行指南，均应用了抗生素，且抗生素选用全凭社区医生经验或是用药习惯，药物应用欠规范，部分联合用药不合理，也无可靠的病原学证据。

吸烟是慢阻肺最常见的危险因素，吸烟者FEV1平均每年下降60 ml(正常人每年下降30 ml)[14]，因此加强对吸烟者COPD的早期筛选，具有重要价值。本次调查发现COPD的危险因素——吸烟并没有引起社区医生的足够重识，8.04%的患者吸烟史在病史中一字未提，有记录的患者也没有明确记录吸烟年支数。这也是本次调查所发现的社区医生防治疾病脆弱性的一面。广东部分地区慢性阻塞性肺疾病发病状况调查[15]发现，家庭烹调使用生物燃料使COPD患病的危险增加。金山区处于上海郊区，生活条件相对落后，不少家庭仍使用燃烧柴草、煤炭进行烹饪，并且厨房通风条件差，这种室内污染可能构成了许多农村妇女COPD发病的重要因素。但是研究调查的病例中没有1例提及相关内容。由此可见社区医生对于慢阻肺危险因素的认识仍有待提高。

虽然COPD相关指南不断更新，但是社区医生掌握较少。通过改善基层医院的设备设施、分级诊疗、丰富呼吸相关吸入药品种类，并定期开展关于慢性阻塞性肺疾病的专题讲座、质控培训等活动，可不断推动和加快社区医院对COPD指南的贯彻和执行能力。

本次调查虽未进行分层或多因素分析,但也能在一定程度上反映出金山区社区COPD的整体诊治水平较低下。作为分级诊疗的基础,社区卫生服务在满足人民群众卫生服务需求、提高人民健康水平方面发挥举足轻重的地位[16-17]，为了加强全科医生培养,改善基层医疗水平,让群众享受优质医疗服务，今后我们要着重加强对全科团队成员培训，特别是关于COPD全球倡议和COPD诊治指南更新的内容介绍，从总体上提高COPD防控水平。

[1] 中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志, 2013,36(3):255-264.

[2] Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(2013).http://www.goldcopd.com .

[3] Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Global Strategy for the Diagnosis，Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(2006).http://www.goldcopd.com .

[4] 李凡,蔡映云,徐迅,等.社区全科团队慢性阻塞性肺疾病防治基本知识调查[J].中华全科医师杂志,2009,8(2):104-107

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[6] Fan Li,Zhu Yunxia, Cai Yingyun, et al.The evaluation of general practitioners'awareness/knowledge and adherence to the GOLD guidelines in a Shanghai suburb[J]. Asia Pac J Public Health. 2013;DOI:10.1177/1010539513475654.

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[17] 刘钢.改革社区卫生服务模式提升社区卫生服务能力[J].中国全科医学,2016,20(1):24-26.

The preliminary research of diagnosis and treatment of hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease in Jinshan District Community Health Service Centers

DU Xiao-mei1，2SHI Xin-yi3ZHOU Min2CAO Rui-jie2ZHOU Sheng-hui2XU Dong-qing4LI Fan5

(1.Taishan Medical University，Taian 271016，China；2.Dept of Respiratory Medicine, Jinshan branch of the Sixth People,s Hospital of Shanghai, Shanghai, 201500，China；3. Caojing Community Health Service Center,Shanghai,201500，China；4.Zhujing Community Health Service Center,Shanghai,201500，China；5.Songjiang branch of First People's Hospital of Shanghai,Shanghai 201600,China)

Objective: To investigate the status of diagnosis and treatment of hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Jinshan District community health service centers and to provide a reference basis for improving the level of diagnosis and standardized treatment of COPD.Methods: Seven hundred and fifty-nine patients with chronic bronchitis, COPD and asthma in nine community health service centers from January 1, 2015 to December 31, 2015 were taken randomly as the research objects in order to know the understanding degree of community physicians about risk factors, diagnostic criteria and standardized treatment in diagnosis and treatment.Results: The mean age of 759 patients was 79.69±7.52 years old and the mean course of disease was 15.94±10.79 years.Only two cases in ninety-nine who were diagnosed as COPD by community physicians finished pulmonary function tests in the superior hospitals and had a definite diagnosis. By following-up pulmonary function it was found that the rate of missed diagnosis of COPD was 27.69% and the rate of misdiagnosis of COPD was 87.27%.Conclusion: Community physicians in Jinshan District generally lack of awareness of COPD. The rate of missed diagnosis of COPD and the rate of misdiagnosis of COPD is high. It is urgent for community physicians to popularize the related knowledge of standardized diagnosis and treatment of COPD.At the same time, suitable tools of initial screening should be spread to primary hospitals so as to improve the diagnostic rate and reduce the misdiagnosis rate.

chronic obstructive pulmonary disease; community physicians; diagnosis and treatment; acknowledge

上海市卫计委面上项目(20124218)；上海市青年医师培养资助计划[沪卫人事(2012)105号]；金山区科学技术创新资金项目[(2015-03-19)]；上海市金山区青年医师培养资助计划[金卫医政(2016) 13号]。

杜晓梅(1988—)，女，山东临沂人，在读研究生，研究生学历，主要从事呼吸内科工作。

周敏，E-mail:zhoumin-1209@163.com; 李凡，E-mail:lifanking2015@163.com。

R

A

1004-7115(2017)01-0013-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.01.004

2016-08-15)