两种术式治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的临床效果研究

汪礼军，杨秀江，刘 剑，黄珍谷，黄耀凯

(重庆市大足区人民医院骨科 402360)

两种术式治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的临床效果研究

汪礼军，杨秀江△，刘 剑，黄珍谷，黄耀凯

(重庆市大足区人民医院骨科 402360)

目的 研究股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和人工股骨头置换术(FHPR)治疗高龄骨质疏松不稳定股骨转子间骨折的临床疗效。方法 选取该院2010-2014年高龄严重骨质疏松不稳定型转子间骨折患者共30例，采用区组随机分组法将患者分成A、B两组(各15例患者)。A组采用PFNA治疗方式，B组采用FHPR治疗方式。比较两组病例术中出血量、手术时间、平均住院时间、下地活动时间及术后6周Harris评分，观察两种手术方式治疗老年严重骨质疏松性不稳定型股骨转子间骨折的近期疗效。结果 平均失血量A组为(200.3±50.6)mL，B组为(456.2±60.2)mL，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后平均下地活动时间为(30.2±10.1)d，B组为(14.2±7.0)d，差异有统计学意义(P=0.005)。结论FHPR是治疗老年性不稳定性转子间骨折的有效方法。

骨折，不愈合；骨折固定术，内；手术中并发症；不稳定；转子间骨折；股骨近端防旋髓内钉；人工股骨头置换术

随着人口平均寿命及预期寿命的延长，髋部骨折的发生率逐渐增高。髋部骨折中，45%是转子间骨折，其中35%～40%是不稳定的三部分及四部分骨折，该类骨折患者致残率及致畸率高。因为该类骨折解剖复位困难，老年患者的管理面临巨大的挑战，同时也存在一定的争议。骨质疏松及骨折不稳定是导致老年患者负重困难及疗效不满意的主要原因。目前临床上治疗股骨转子间骨折的方法主要是内固定手术为主，如动力髋(DHS)、锁定，钢板及股骨近端防旋髓内钉(PFNA)等。但是内固定存在骨折移位内翻畸形、螺钉切割、断钉等并发症，常发生于高龄骨质疏松患者。因此，有学者建议高龄患者一期行人工股骨头置换术(FHPR)，较多临床研究报道了FHPR治疗转子间骨折取得较好效果[1-3]。临床上也报道了对于复杂不稳定的骨质疏松转子间骨折PFNA治疗疗效显著[4-6]。现将本院治疗临床使用PFNA及FHPR治疗高龄严重骨质疏松不稳定型转子间骨折效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010-2014年高龄严重骨质疏松不稳定型转子间骨折患者共30例，年龄58～96岁，平均(75.2±5.2)岁。股骨颈骨质疏松指数均在3级以下。采用区组随机分组法将患者分成A、B两组(各15例患者)。A组采用PFNA治疗方式，B组采用FHPR治疗方式。纳入标准：患者均为跌伤，伤后均急诊入院，不超过24h，X线片及CT三维重建检查证实骨折。排除标准：严重内科疾病不能近期手术患者及术前活动能力极差患者。该试验符合人体试验伦理学标准，并得大足区人民医院伦理委员会的批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 比较两组病例术中出血量、手术时间、平均住院时间、下地活动时间及术后6周Harris髋关节评分(HHS)，观察两种手术方式治疗老年严重骨质疏松性不稳定型股骨转子间骨折的近期疗效。

1.2.2 分型方法 骨折按照Evans-Jensen分型：Ⅰ型,简单的稳定骨折；Ⅱ型,复杂的三部分骨折；Ⅲ型,不稳定的四部分骨折。Ⅲ型骨折因不稳定，内固定方式主要考虑髓内固定为主。本组30例患者均为Ⅲ型骨折及其衍生型。骨质疏松指数按股骨颈(健侧的X线片)骨密度Singh指数6级的分类方法,本组30例患者中，健侧股骨颈骨质疏松指数均在3级或3级以下，骨质疏松严重。

1.2.3 手术方法 手术均在伤后3d内进行，部分需复杂检查者延迟至4～6d。依据骨折类型及术式不同，A组牵引床持续牵引，术前通过调整牵引透视下复位，复位满意后采取股骨大转子外侧切口，予以PFNA固定。B组取对侧卧位，髋关节后外侧入路，在小转子上方截断股骨颈取出股骨头，骨折复位后保留或者重建股骨距1.5cm，用钢丝捆绑固定骨折块并加以保护，合并有大转子骨折时，需将随有臀中肌的大转子骨折块复位并用钢丝固定，均采用骨水泥型人工股骨头假体。皮肤切开前30min给予五水头孢唑林钠预防感染，术后继续使用48h。术后患者进行常规功能锻炼，并在疼痛忍受范围内进行步态训练。术后第3周、6周、3个月、6个月及1年复查。每次复查时手术部位摄片，了解内固定情况及骨折愈合情况，并评估HHS(<70分差，70～<80分中等，80～<90分好，≥90分优秀)[7]。

2 结 果

2.1 一般情况 26例患者在3 d内完成手术，4例患者4 d内完成手术。典型病例A(图1)：男性，79岁，摔倒致右髋部疼痛2+h入院。三维重建提示右股骨转子间粉碎性骨折，Evans Ⅲ型，行FHPR(图1A)，术后复查X线片结果(图1B)。典型病例B(图2)：患者84岁，行走时跌倒致右髋部疼痛6 h入院，CT+三维重建提示右股骨转子间粉碎性骨折，Evans Ⅲ型(图2A)。患者行右侧PFNA术后复查X线片结果见图2B。A组术后出现肺部感染2例，经治疗抗感染后治愈。术后两组各出现下肢深静脉血栓1例，经抗凝治疗，出院前复查下肢彩超，血栓未发展，未发现肺栓塞病例。B组死亡1例，具体原因不清楚。因随访时间较短，两组均随访期间暂未出现内固定失败病例。内固定并发症：A、B组均未出现螺钉切割。A组骨折不愈合1例，内翻畸形大于15° 1例。A、B组均未出现返修病例。

A：CT+三维重建提示右股骨转子间粉碎性骨折，Evans Ⅲ型。B：行FHPR后复查X线片。

图1 病例A转子间骨折FHPR治疗影像学检查

A：CT+三维重建提示右股骨转子间粉碎性骨折，Evans Ⅲ型。B：行右侧PFNA术后复查X线片。

图2 病例B转子间骨折PFNA治疗影像学检查

2.2 统计结果 两组男女分布、年龄和评分随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。手术相关结果统计方面，平均失血量A组为(200.3±50.6)mL，B组平均失血量为(456.2±60.2)mL，两组比较，B组平均出血量较A组高(P<0.05)。两组平均手术时间、住院时间及术后HHS差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后平均下地活动时间(30.2±10.1)d，B组(14.2±7.0)d，比较差异有统计学意义(P=0.005)，见表1。

表1 A、B两组一般情况比较

2.3 术后功能评定 两组的功能评定结果HHS见表2，FHPR组评分较高，但A、B两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 术后功能评定比较[n(%)]

3 讨 论

股骨转子间骨折指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，包括粗隆间骨折、大粗隆骨折和小粗隆骨折。该处主要由松质骨构成，由于存在不同程度的骨质疏松，骨质脆性增加，转子间骨折已成为老龄骨质疏松常见的损伤，是老年人的常见病和多发病，占髋部骨折的 31%～51%。治疗股骨转子间骨折主要的固定方式DHS、解剖锁定钢、经皮加压钢板(PCCP)、Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN、PFNA、PFNA-Ⅱ)，其中DHS、解剖锁定钢、PCCP是髓外固定技术，Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN、PFNA、PFNA-Ⅱ)属于髓外固定技术，治疗方式还包括人工假体置换术等方法[8]。每种固定材料及方式都有优点和缺点，适用于不同类型的股骨转子间骨折，具体方法应综合考虑年龄，骨折类型，骨质情况，有无合并其他内科疾病，经济条件等因素。

PFNA是对Gamma钉的一种改良，它既有Gamma增加了防旋转的髋螺钉，使双钉(或螺旋刀片)在股骨颈内承重，大大增强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；同时，主钉远端凹槽的设计也减少了由于应力集中造成的再骨折发生。PFNA适用于老年骨质疏松的不稳定型转子间骨折患者。大量文献主张使用PFNA治疗股骨转子间骨折，尤其是Evans分型在Ⅲ型以上的，无论患者年龄及性别如何[5,9-10]。尽管转子间骨折的理想治疗方式是内固定，如DHS、髓内技术等。高龄骨质疏松不稳定骨折常常发生螺钉的切割[11-13]。

对于高龄骨质疏松的患者，近些年采取人工关节置换的方式治疗老年高龄股骨转子间骨折病例逐渐增多。其主要的优点有创伤小，髋关节功能恢复快，能早期进行关节活动和负重活动，从而降低并发症及病死率[1-3]。与保守治疗相比，尽管PFNA等内固定可以降低患者的并发症及病死率。但是患者的早期运动仍然受到限制，病死率仍然较高[14-15]。

通过本研究发现，PFNA对老年性股骨转子间不稳定骨折有较好的固定作用，可以明显减少患者的疼痛，提高患者的生活质量，但因考虑内固定失败可能，下地活动时间需要根据患者内固定稳定情况、骨折愈合情况等共同决定。患者早期下地活动可以明显减少患者晚期并发症。在功能方面，行FHPR的患者HHS功能评定优秀及良好占比为94%，PFNA治疗患者为87%。因此，本研究结果支持FHPR是治疗高龄骨质疏松不稳定股骨转子间骨折是一种较好的选择。

本试验主要比较了两组的早期数据，因此未发现明显的内固定并发症，同时本试验存在病例数量较少的问题。

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汪礼军(1983-)，主治医师，硕士，主要从事创伤骨科的治疗方面研究。△

E-mail:43037170@qq.com。

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