3例毛母细胞瘤临床病理分析

陈广业，张 醇，朱鸿静，张宏利，刘家君，杨 清

(1.重庆市荣昌区人民医院病理科 402460； 2.武警重庆市总队医院病理科 400061)

3例毛母细胞瘤临床病理分析

陈广业1，张 醇2△，朱鸿静1，张宏利1，刘家君1，杨 清1

(1.重庆市荣昌区人民医院病理科 402460； 2.武警重庆市总队医院病理科 400061)

目的 研究毛母细胞瘤(TB)的病理形态特征、诊断及鉴别诊断。方法 回顾性分析3例TB临床病理特点、形态学及免疫表型特征，以及与多种疾病的鉴别诊断；另选择5例基底细胞癌行免疫表型检测并重点与TB相鉴别诊断。结果 镜下可见，3例中肿瘤均位于皮下，不与表皮相连，单一的基底样细胞构成肿瘤主体，肿瘤周边细胞呈栅栏状排列。例1可见大小不等的囊腔及色素沉积，诊断为色素性TB；例2可见原始毛乳头样结构，诊断为TB；例3肿瘤中的基底样细胞核呈栅栏状排列，形成波纹状结构，诊断为波纹状TB。3例雄激素受体(AR)及2例B淋巴细胞2(Bcl-2)阴性表达，1例细胞角蛋白(CK)20散在阳性，3例CD10间质及毛乳头样结构阳性；5例基底细胞癌周边栅栏状排列的肿瘤细胞CD10阳性，4例AR阳性，3例Bcl-2阳性，5例CK20阴性。结论TB是来源于毛囊生发上皮的良性肿瘤，完整切除预后良好，需重点与基底细胞癌相鉴别。

毛母细胞瘤；基底样细胞；栅栏状；原始毛乳头样结构；基底细胞癌;免疫组织化学

毛母细胞瘤(trichoblastoma,TB)起源于皮肤附属器，是一种少见的毛发源性肿瘤。因人们对该肿瘤认识不够，且它与基底细胞癌在临床和组织病理学上有相似之处，故常被误诊为基底细胞癌。本文对3例TB进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 例1：女，34岁，头皮部包块3+年，初始患者额部头皮出现1个米粒大小丘疹，无瘙痒，无红肿疼痛，近3个月来丘疹逐渐增大，遂来院就医。查体：额部头皮可扪及1个大小约1.5 cm×1.2 cm×0.5 cm的隆起，活动度差，质硬，皮肤无糜烂渗液。例2：男，57岁，头皮部包块20+年，患者因肛瘘入院手术治疗，自述枕部头皮包块20+年，无红肿疼痛及其他不适，要求手术切除。查体：右侧枕部扪及一大小约1.8 cm×1.5 cm×0.8 cm的隆起性包块，活动度欠佳，质稍硬，界限清楚，皮肤无糜烂渗液。例3：男，49岁，后颈部包块7+年，初始患者后颈部出现一黄豆大硬结，皮肤完整，无红肿疼痛，近半年来，硬结逐渐增大，并出现压痛，遂来院就诊。查体：后颈部可见大小约2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm的包块，形态不规则，活动度欠佳，质偏硬，表面皮肤光滑，无破溃出血。同时，另选择基底细胞癌5例行对照研究。

1.2 方法 所有标本均经过甲醛固定，梯度酒精脱水，石蜡包埋，并以4 μm的厚度切片，采用苏木素-伊红(HE)染色，封片，光镜下观察。选择具有代表性的石蜡块进行免疫组织化学染色。免疫组织化学采用EnVision二步法，高温、高压修复，4 ℃孵育一抗过夜，37 ℃孵育二抗30 min，二氨基联苯胺(DAB)显色。所用一抗：雄激素受体(AR)、细胞分化簇10(CD10)、B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)、巢蛋白(Nestin)、细胞角蛋白14(CK14)、细胞角蛋白7(CK7)、细胞角蛋白20(CK20)及二抗均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，操作步骤严格按照说明书进行。

2 结 果

2.1 巨检 例1：灰白色带皮软组织一块，大小2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，其上可见一突起，大小1.2 cm×1.0 cm×0.5 cm，切面灰白灰褐色，质中。例2：带皮组织一块，大小4.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，皮肤面积4.0 cm×2.0 cm，切开见一包块，大小2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面见灰白灰黄色，质中。例3：灰黄色带皮组织一块，大小3.5 cm×2.6 cm×2.0 cm，皮肤面积3.3 cm×1.6 cm，于皮下可见一大小为2.5 cm×2.2 cm×2.0 cm的肿块，切面灰白灰黄色，呈结节状，质中。

2.2 镜检 例1：肿瘤位于皮下，外生性生长，呈多结节状，与周围组织边界清楚，不与表皮相连(图1A)。瘤细胞呈实性团块、片状、梁索状分布，部分区域细胞弥漫成片，排列紧密，部分区域细胞间间质成分较多，细胞排列稀疏。肿瘤由大小形态较一致的基底样细胞构成，周边的肿瘤细胞排列呈栅栏状，质少核小，核呈圆形或椭圆形，核分裂罕见，无坏死出血。肿瘤团块中由于间质黏蛋白沉积导致较多的大小不一的囊腔形成，靠近表皮下的肿瘤团块可见脂肪空泡形成及色素沉积(图1B)。此外，局部可见原始毛乳头样结构，是由周围纤维组织陷入瘤巢内而形成。

例2：肿瘤位于皮下，以结节状的形态呈膨隆性生长至真皮层，瘤细胞以巢团块、实性片状、小梁条索状分布于结节内。细胞排列密度大，间质稀少，肿瘤由大小形态较一致的基底样细胞构成，周边细胞排列呈栅栏状，核分裂罕见，无坏死出血。肿瘤团块中较多的脂肪空泡形成，并且散在可见的由间质黏蛋白沉积而形成的囊腔，肿瘤血管丰富，管腔扩张充血。肿瘤结节境界清楚，薄层的疏松纤维组织将其包裹，形成毛囊外鞘样的结构，局部有原始毛乳头样结构形成(图1C)，结节间纤维组织玻璃样变性。

例3：肿瘤位于皮下并延伸至真皮层，呈多结节状，与周围分界清楚。瘤细胞由基底样细胞构成，中等大小，胞质嗜碱性，梭形的细胞核呈栅栏状排列，形成波纹状结构(图1D)。结节外有薄层疏松纤维组织包裹，境界清楚，似有包膜。

A：例1表皮不相连的TB(HE，×40)；B：例1 大小不等的囊腔及色素(HE，×200)；C：例2 原始毛乳头样结构(HE，×200)；D：例3波纹状排列的瘤细胞(HE，×200)； E：基底细胞癌，与表皮相连的肿瘤(HE，×100)；F：基底细胞癌，肿瘤与间质间的收缩裂隙(HE，×200)。

图1 TB及基底细胞癌的形态特征

A：TB AR阴性；B：基底细胞癌癌细胞AR阳性；C：TB间质及原始毛乳头样结构CD10阳性；D：基底细胞癌周边呈栅栏状排列的癌细胞CD10阳性。

图2 TB及基底细胞癌的免疫组织化学表型(EnVision，×200)

2.3 免疫组织化学结果 3例TB及5例基底细胞癌的免疫表型见表1。3例TB均不表达AR(图2A)，但4例基底细胞癌肿瘤细胞AR阳性(图2B)；CD10在TB间质及毛乳头结构中呈阳性(图2C)，但肿瘤细胞不表达CD10，相反，5例基底细胞癌周边栅栏状排列的肿瘤细胞CD10阳性(图2D)；2例TB不表达Bcl-2，1例呈弱阳性，而基底细胞癌中有3例阳性，1例呈弱阳性，另外1例阴性；Nestin在2例TB中阳性表达，另1例阴性，在基底细胞癌中5例均阴性；此外，CK14分别在3例TB及5例基底细胞癌中阳性表达；CK7在1例TB及3例基底细胞癌中阳性；而CK20仅在1例TB中散在阳性。

表1 TB及基底细胞癌免疫组织化学表达结果

+:阳性表达；±：弱阳性表达；-：阴性表达。

2.4 病理诊断 根据形态特征及免疫组织化学结果，3例均诊断为毛母细胞瘤，其中例1有色素产生，可归入色素性毛母细胞瘤亚型；例3肿瘤细胞排列呈波纹状，可归入波纹状毛母细胞瘤亚型。

3 讨 论

起源于毛囊生发上皮并向毛囊分化的肿瘤，首次由Headington等提出，并根据上皮和间质成分的相对数量及间质诱导反应的变化将该肿瘤分成3类，分别为(1)TB：单纯性基底样细胞肿瘤；(2)毛母细胞性纤维瘤：肿瘤实质主要由基底样细胞及间质成分混合组成；(3)毛源性黏液瘤：主要由间叶成分组成肿瘤实质。目前，学者逐渐认识到上述肿瘤是具有发育能力的毛球及相关间叶细胞向毛囊分化的不同阶段。因此，WHO放弃此种分类方式，将其统称为TB。毛母细胞瘤通常为良性肿瘤，但是，也有毛母细胞癌[1]或侵袭性TB[2]的报道，肿瘤细胞增殖活跃，呈侵袭性生长，出现异形性和坏死等恶性证据。

3.1 临床及组织学特征 TB主要发生于头颈部，患者通常无红肿热痛及皮损，常诉肿瘤存在时间长，但以近期有长大前来就医。肿瘤常为孤立性结节或小丘疹，体积大小不一，一般不超过10 cm，生长缓慢，质地中等偏硬。镜下，该肿瘤主要位于皮下，通常不与表皮相连，常呈多结节状，结节周围有薄层纤维组织围绕，形成毛囊外鞘样的结构。在部分肿瘤中，周围纤维组织陷入瘤巢内形成原始毛乳头样结构，如本文的例1和例2中可见原始毛乳头样结构形成。结节内肿瘤细胞主要以形态较一致的基底样细胞构成瘤巢，其周围基底样细胞排列呈栅栏状，肿瘤细胞胞质偏少，核较小，呈椭圆形和短梭形[3]。在肿瘤结节内，常见由于间质黏蛋白沉积而形成较多大小不一的囊腔，形成筛网状结构，有学者将具有巨大囊腔者称为囊性TB[4]。根据基底样细胞排列的多样性，有学者将其分为5种类型[5]：大结节型、小结节型、丛状花样型、网状型、筛状型。此外，根据肿瘤具有的某些独特组织学特点，一些特殊类型也相继报道，如斑块状TB[6]、透明细胞TB[7]、色素性TB[8]、波纹状TB[9]等。色素性TB因肿瘤内有色素沉着而的名，如本文例1。波纹状TB结节内的基底样细胞呈栅栏状排列，形似波纹，本文例3则具有典型的波纹状结构。

3.2 鉴别诊别 TB是以基底样细胞为主要形态学的肿瘤，因此，需与表皮或皮肤附件肿瘤，尤其是具有基底样细胞者相鉴别。

3.2.1 基底细胞癌 基底细胞癌是最常见的皮肤恶性肿瘤，常发生于头皮、颈部、面部及四肢等皮肤暴露部位。该肿瘤起源于皮肤和毛囊腺的基底细胞，构成形状不规则的瘤巢，瘤巢与表皮相连(图1E)，周围细胞排列呈栅栏状[10]。与TB不同之处，基底细胞癌表面可形成溃疡并侵犯表皮，肿瘤向下呈浸润性生长，细胞有异型性，坏死可见。间质成分少，期间因黏蛋白收缩而形成裂隙(图1F)。但无毛囊外鞘样结构和原始毛乳头样结构形成，无向毛囊分化的倾向。尽管两者在组织学上存在差异，但在日常工作中，常有病例的这种差异并不典型，仅凭形态学鉴别诊断难度大，这时免疫组织化学可有助于诊断。AR被认为是鉴别两者的最好标记物，Izikson等[5]曾报道有78%的基底细胞癌阳性表达AR，而TB不表达。在本对照研究中，3例TB中AR均阴性，而5例基底细胞癌中有4例阳性表达，与文献报道一致。此外，CD10也是一个强有力的标记，Pham等[11]均证实CD10在TB间质中表达，在基底细胞癌的肿瘤细胞中表达。与之相同的，本对照研究中3例TB中CD10均在间质及原始毛乳头样结构中表达，而 5例基底细胞癌的周边栅栏状排列的癌细胞中表达CD10。有研究发现，TB中有增殖的Merkel细胞，而基底细胞癌中的Merkel细胞缺失，CK20可标记Merkel细胞[12]。因此，CK20也被认为对鉴别两者有一定意义。此外，Nestiin[13]、Bcl-2[14]等均有一定参考价值。

3.2.2 毛发上皮瘤 毛发上皮瘤又名囊性腺样上皮瘤，好发于成年人面部，皮损一般范围小，直径约0.5 cm，多为半透明肤色丘疹。肿瘤位于真皮层，常与表皮相连，主要由基底样细胞形成分叶状的细胞团块，周边细胞排列成栅栏状，可出现原始乳头间质体及毛球样结构。与TB最大的不同点是毛发上皮瘤具有大量大小不等的角囊肿，肿瘤小叶中央细胞形成花边样的筛网状结构。但是，不少病例并无典型的角囊肿形成，与TB鉴别困难，有学者报道，TB瘤细胞阳性表达CK7，而毛发上皮瘤缺乏CK7，以此有助于两者鉴别[14]。但是，也有学者认为，两者属同一种疾病，毛发上皮瘤似TB的一个特殊类型[15]。

3.2.3 脂溢性角化病 脂溢性角化病又称基底细胞乳头状瘤，好发于中老年人面部，常为肤色或棕黑色的疣状斑块，主要特点是基底样细胞增生，伴有不同程度的鳞状上皮分化，组织学类型包括3型：乳头瘤样型、腺样型、棘层增厚型。其中，棘层增厚型需与TB相鉴别，前者肿瘤与表皮相连，表面圆形光滑，角化过度，肿瘤内多少不等的角囊肿形成，缺乏TB的结节状形态，结节周围有薄层纤维组织围绕及原始毛乳头样结构。

TB目前提倡尽早手术完整切除，其次可采用激光、冷冻等治疗方式，预后良好，恶性罕见。

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Clinicopathological analysis of 3 cases of trichoblastoma

ChenGuangye1,ZhangChun2△,ZhuHongjing1,ZhangHongli1,LiuJiajun1,YangQing1

(1.DepartmentofPathology,People′sHospitalofRongchangDistrict,Chongqing402460,China;2.DepartmentofPathology,ChongqingCorpsHospitalofChinesePeople′sArmedPolices,Chongqing400061,China)

Objective To summarize and study the clinicopathologic features,diagnosis and differential diagnosis of trichoblastoma (TB).Methods The clinicopathological characteristics,histomorphology features and immunophenotype features of TB and differential diagnosis with multiple diseases in 3 cases of TB were retrospectively analyzed;moreover,5 cases of basal cell carcinoma were selected and performed the immunophenotype detection,which focused on the differential diagnosis with TB.Results The masses in 3 cases were located under the skin without connecting with the epidermis and were composed of basal-like cells with palisade arrangement of peripheral cells.The case 1 showed unequal-sized multiple cyst cavities and pigment deposition and was diagnosed as pigmented TB.The papillary mesenchymal bodies were found in case 2,which was diagnosed as TB.The basal cells of tumor in case 3 distributed as palisade arrangement and formed the wave structure,which was diagnosed as rippled-pattern TB.AR in 3 cases and Bcl-2 in 2 cases were negative expression,CK20 in 1 case was sporadically positive,CD10 stroma and papillary structure in 3 cases were positive,paliform-like arrange tumor cells CD10 around basal cell carcinomas in 5 cases were positive,AR in 4 cases was positive,Bcl-2 in 3 cases was positive and CK20 in 5 cases was negative.Conclusion TB is a benign tumor derived from the hair follicle germinal epithelium with a good prognosis after complete resection and the differential diagnosis focuses on basal cell carcinomas.

trichoblastoma;basal-like cells;palisade arrangement;papillary mesenchymal bodies;basal cell carcinomas;immunohistochemistry

陈广业(1974-)，主治医师，本科，主要从事临床病理诊断工作及皮肤病理学方面研究。△

E-mail：15922567884@163.com。

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.015

R

A

1671-8348(2017)01-0068-04

2016-07-18

2016-09-29)