预先选用右美托咪定与艾司洛尔在胸腔镜胸腔热灌注时对心肌的保护作用

李建华，赵宏娟，赵广平，甄书青，白玉伟，陈永学

(1.河北省邯郸市中心医院麻醉科 056002；2.河北省邯郸职业技术学院门诊部 056001)

预先选用右美托咪定与艾司洛尔在胸腔镜胸腔热灌注时对心肌的保护作用

李建华1，赵宏娟2，赵广平1，甄书青1，白玉伟1，陈永学1

(1.河北省邯郸市中心医院麻醉科 056002；2.河北省邯郸职业技术学院门诊部 056001)

目的 探讨麻醉前预先选择使用右美托咪定联合艾司洛尔用药在胸腔镜胸腔热灌注中对心肌保护的可行性。方法 选择40例肺癌和食管癌患者应用胸腔镜下胸腔内持续热灌注治疗患者，美国麻醉医师协会(ASA)分级1～2级，分为4组，每组10例：右美托咪定联合艾司洛尔组(Y+S组)，右美托咪定组(Y组)，艾司洛尔组(S组)，和常规生理盐水对照组(C组)。4组患者均在诱导插管前10 min预先用药,Y+S组采用右美托咪定1 μg/kg联合艾司洛尔0.1 mg/kg缓慢静脉注射，插管后右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1，艾司洛尔20.0 μg·kg-1·h-1微量泵持续输入。Y组采用右美托咪定1 μg/kg，插管后以0.1 μg·kg-1·h-1泵入；S组采用艾司洛尔0.1 mg/kg，插管后以20 μg·kg-1·h-1微量泵持续输入；C组采用相同时间点等量输注生理盐水。记录4组患者灌注开始即刻(T0),灌注30 min(T1)，灌注60 min(T2)及术后2 h(T3)，术后24 h(T4)各时段的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、心肌肌钙蛋白T(cTnI)和心肌酶谱中血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)的含量，同时记录两组鼻咽温度、桡动脉有创血压(MAP)、心率(HR)、脑电双频指数(BIS)、血氧饱和度(SpO2)、动脉血氧分压(PaO2)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)以及心电图ST-T的变化和术中麻醉静脉药用量。结果 与T0时刻比较，4组血清指标TNF-α、cTnI、CK、AST、LDH、CKMB值，以及鼻咽温、MAP和HR于T1时刻明显上升，T2时刻达到高峰，T4时恢复到T0水平。T1、T2、T3时刻，TNF-α浓度水平Y+S组和Y组均低于S组和C组(P<0.05)；cTnI、CK、AST、LDH、CKMB浓度水平Y+S组均低于Y组、S组和C组(P<0.05)，Y组低于S组(P<0.05)，S组低于C组(P<0.05)。HR和MAP数值Y+S组低于Y组、S组和C组(P<0.05)，S组低于Y组、Y组低于C组(P<0.05)。ST-T数值4组均有压低改变，Y+S组压低值最小(P<0.05)，Y组较C组压低值小(P<0.05)，S组较Y组压低值小(P<0.05)。BIS值T0、T1时刻Y+S组和Y组均低于S组和C组(P<0.05)。结论 预先选择使用右美托咪定联合艾司洛尔联合用药能减轻胸腔镜下胸腔内热灌注对心肌的损害，起到更好的心肌保护作用。

高温，诱发；心肌再灌注损伤；胸腔镜；选择性；热灌注；心肌保护；预先用药

胸腔热灌注治疗具有热启动快、作用均匀、起效快、疗效确切、不良反应小及安全等优点,为胸科肿瘤治疗创立了一种安全、有效的新疗法。然而，高温在杀死肿瘤的同时也会对心、肺等多脏器带来一定的不利影响。本研究对胸腔热灌注高温治疗灌注液对心肌的损伤进行了对比分析，探讨麻醉前预注性选择联合用药对心肌更有效更安全保护的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年3月至2015年3月住院治疗的肺癌和食管癌患者40例，术前心电图检查大致正常，其中男24例，女16例。年龄65～74岁。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级2～3级；(2)体质量60～80 kg；(3)术前患者左心室射血分数(LVEF)大于50%，无冠状动脉粥样硬化性心脏病；(4)肝、肾功能检测无异常，无中枢神经系统疾病和代谢性疾病。排除标准：(1)有严重电解质紊乱和酸碱失衡；(2)有窦性心动过缓及传导阻滞的心律失常。本研究经过医院伦理委员会的批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者入室后均行健侧桡动脉穿刺置管测压，并置入鼻咽温探头，双腔气管导管插管全身麻醉，诱导插管前10 min，Y组缓慢静脉注射右美托咪定1 μg/kg(江苏恩华药业股份有限公司生产)，插管后右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1微量泵持续输入；S组静脉注射艾司洛尔0.1 mg/kg(齐鲁制药有限公司生产)，插管后艾司洛尔20 μg·kg-1·h-1微量泵持续输入；Y+S组采用Y组和S组相同剂量和方法的联合用药；C组采用相同时间点等量输注生理盐水。手术时间是60 min，4组均用药至手术结束。诱导均采用咪达唑仑0.050 mg/kg，芬太尼0.002 mg/kg，顺阿曲库铵0.200 mg/kg及依托咪酯0.100～0.200 mg/kg 快诱导气管插管，经听诊及纤维支气管镜检查确定位置后接麻醉机控制通气。4组患者术中麻醉维持均以微量泵持续泵入丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼6～8 μg·kg-1·h-1，顺阿曲库铵0.100 mg/kg间断静脉注射维持肌肉松弛。4组患者均先行健侧卧位单肺通气胸腔镜下置灌注管，热灌注过程中双肺通气。术中潮气量(VT)为6～8 mL/kg，呼吸频率为12～14次/分钟。均采用(43.0±0.5)℃的温盐水胸腔循环灌注60 min，清醒拔管后回病房。

1.2.2 检测指标 记录两组患者灌注开始即刻(T0),灌注30 min(T1)，灌注60 min(T2)，术后2 h(T3)，术后24 h(T4)各时段的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、心肌肌钙蛋白T(cTnI)、心肌酶谱中血清肌s酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)的浓度，同时记录两组心率(HR)、脑电双频指数(BIS)值、鼻咽温度、桡动脉有创血压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、动脉血氧分压(PaO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及心电图ST-T的变化和术中麻醉静脉药用量。

2 结 果

2.1 4组患者一般资料 4组患者在性别、年龄、体质量及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 4组患者一般资料对比(n=10)

2.2 4组患者血清TNF-α水平 4组TNF-α水平于T1时明显上升，T2时达到高峰，T4时恢复到T0水平。T1、T2、T3时TNF-α水平Y+S组和Y组均低于S组和C组(P<0.05)。Y+S组和Y组、S组和C组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 4组患者血清cTnI、CK,AST、CKMB、LDH指标T1、T2、T3时4组患者血清各指标水平Y+S组均低于Y组，S组和C组(P<0.05)，Y组低于S组(P<0.05)，S组低于C组(P<0.05)，见表3。

表2 4组患者血清TNF-α值比较

a:P<0.05，与T0比较；b：P<0.05，与S组比较；c:P<0.05,与C组比较。

表3 4组患者血清指标cTnI、CK,AST、CKMB、LDH值比较

续表3 4组患者血清指标cTnI、CK,AST、CKMB、LDH值比较

a:P<0.05，与T0比较；b：P<0.05，与Y+S组比较；c:P<0.05，与S组比较；d:P<0.05,与C组比较。

2.4 4组患者各时间段鼻咽温、HR、MAP、SpO2、PaO2、PETCO2的比较 4组鼻咽温、MAP和HR于T1时上升，T2时达到高峰，T4恢复到T0水平。T1、T2、T3时HR和MAP数值Y+S组低于Y组、S组和C组(P<0.05)，Y组低于C组，S组低于Y组(P<0.05);4组患者SpO2、PaO2及PETCO2指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 4组患者ST-T改变 与T0比较，T1、T2、T3时刻ST-T数值4组均有压低改变；组间比较，Y+S组压低值最小(P<0.05)，Y组较C组压低值小(P<0.05)，S组较Y组压低值小(P<0.05)。T4时刻ST-T均恢复到T0水平，见表5。

2.6 4组患者BIS值比较T0、T1时刻Y+S组和Y组均低于S组和C组(P<0.05)，Y+S组和Y组、S组和C组两组组间比较差异无统计学意义，T2、T3时刻4组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

2.7 4组麻醉静脉药用量比较 在手术中C组有2例患者术中出现频发室性期前收缩并血压下降，给予快速泵入胺碘酮后缓解。4组患者麻醉静脉药用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表4 4组各时间段鼻咽温、HR、MAP、SpO2、PaO2、PETCO2的比较

a:P<0.05，与T0比较；b：P<0.05，与Y+S组比较；c:P<0.05，与S组比较；d:P<0.05,与C组比较。

表5 4组患者ST-T改变的比较

a:P<0.05，与T0比较；b：P<0.05，与Y+S组比较；c:P<0.05，与S组比较；d:P<0.05,与C组比较。

表6 4组患者BIS值比较

a:P<0.05，与S组比较；b：P<0.05，与C组比较。

表7 4组麻醉静脉药用量

3 讨 论

胸腔镜下胸腔内热灌注治疗系统的能有效地控制和治疗胸科肿瘤，并且能抑制胸腔肿瘤的生长、扩散和转移，是一种新兴的治疗胸科肿瘤的新方法。有研究表明43 ℃热作用60min是杀伤肺癌细胞的有效热剂量[1]。然而，高温在抑制肿瘤的同时也会对心肺等脏器及全身带来一定的不利影响，特别是对心肺脏器功能损伤需引起关注。

TNF-α是一种多效性促炎性因子，是机体炎性反应的重要细胞因子，既反映了机体应激启动，又反映了炎性反应状态。炎性反应是冠心病发生、发展的病理基础，多项研究证实TNF-α等血浆炎性因子水平增高可预示粥样斑块不稳定、短期预后不良、心肌缺血再灌注损伤严重等。已有动物实验也表明TNF-α可导致左心室功能异常,造成持续的心肌收缩功能障碍[2]。本研究中4组患者血清指标TNF-α浓度于T1时刻逐渐升高，T2时刻达高峰表明高温和手术刺激可导致炎性因子的升高。右美托咪定是一种高选择性α受体激动剂，具有中枢性镇静、镇痛作用及抑制交感神经活性，抑制炎性介质和炎症细胞的过度释放，减少炎症放大效应，改善微循环和组织灌注等[3]。有研究显示，右美托咪定可通过减少冠状动脉非缺血区的血流再分配和氧消耗，应用于冠心病患者，能减少冠状动脉粥样硬化性心脏病并发症的发生[4]。本研究中显示Y+S组和Y组TNF-α浓度水平均低于S组和C组，提示右美托咪定降低了血液中TNF-α水平，其对心肌保护作用可能与降低促炎性细胞因子水平有关。作用机制可能是作用于脑和脊髓的肾上腺素能受体，抑制神经元兴奋，通过抑制交感神经活性，降低TNF-α的释放[5]。

cTnI是一种心肌收缩调节蛋白，心肌细胞损伤时可释放至细胞外，在外周血中可检测出来；由于cTnI可反映极微的心肌坏死，具有心肌特异性和高敏感性的特点，已成为判断心肌损伤的金标准。本研究中4组患者cTnI、CK、AST、LDH、CKMB水平和HR、MAP值于T1时刻升高，T2时刻达到最高值，提示随着温度的升高，4组患者HR增快和MAP升高，大量氧耗而增加心肌做功加之手术操作刺激，交感神经兴奋，心率增快、心脏舒张期缩短，加重冠状动脉供血不足,cTnI迅速弥散入血，使血清cTnI水平迅速升高，也可使血清中CK、CK-MB、LDH及AST相应的升高[6]。但Y+S组升高值均低于Y组、S组和C组，提示说明右美托咪定显著降低循环中儿茶酚胺水平，也可激动延髓血管运动中枢，降低血压、心率和心肌收缩力，减少心肌耗氧量，通过延长舒张末期而增加左室冠状动脉血流，保证心内膜灌注，使心肌供和氧需趋于平衡，具有显著的抗心肌缺血作用，改善心肌缺血，改善心脏舒张功能和预防心动过速的发生率，具有心肌保护作用[7]。有研究表明，艾司洛尔可以抑制细胞内质网的应急状态，可使cTnI和心肌细胞凋亡指数明显下降[8]。本研究发现Y组TNF-α、cTnI、CK、AST、LDH、CKMB水平低于S组，提示右美托咪定在降低炎性因子水平，减少心肌细胞损伤方面，优于艾司洛尔。本研究中发现在降慢心率、降低MAP和ST-T改变方面，S组要优于Y组，提示艾司洛尔在显著降低HR，降低心肌耗氧，改善心肌做功效率及组织灌注，降低非心脏手术患者心肌缺血的发生率，且不会增高低血压和心动过缓的发生率[9]。有研究表明，其通过心肌的免疫组织化学也得到了证实，减轻了心肌线粒体的损伤，改善心肌的能量代谢，从而增强了心肌功能[10]。

本研究中显示，在T0、T1时刻Y+S组和Y组的BIS值均低于S组和C组，提示右美托咪定作为全身麻醉诱导药物。在一定范围内剂量越大，BIS值降低越明显，镇静效果越强，然而在术中达到一定数值后，不会随着泵注时间延长使其麻醉作用无限制增加，具有封顶效应。在T2时刻4组BIS组间比较无差异性，而C组HR和MAP值增加提示在麻醉深度相同的情况下，高温热灌注液对心血管作用加大，右美托咪定和艾司洛尔两组药物虽然在心肌保护方面作用机制不太一样，但麻醉前预注性选择两种药物联合应用产生的心肌保护作用具有相加或协同作用。其总结可能是通过以下途径：减少炎性因子的释放；增加冠状动脉血流量；降低儿茶酚胺的正性肌力作用；抑制儿茶酚胺释放[11]；减少心肌耗氧量,共同作用来起到保护心肌的作用。麻醉前预处理的应用心肌保护方面的药物，可在心肌缺血前或者心肌缺血期间给药，或作为复合麻醉的主要药物而覆盖整个手术过程，可对心肌起到非常关键的保护作用。

综上所述，在胸腔镜胸腔热灌注中麻醉前预先选择使用右美托咪定联合艾司洛尔用药可降低高温热灌注液对心肌的损害，对心肌起到更安全、有效的保护作用。

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李建华(1973-)，副主任医师，本科，主要从事麻醉专方面研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.030

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1671-8348(2017)01-0113-05

2016-07-14

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