Cockett综合征介入腔内治疗后并发腹膜后巨大血肿1例

赵艳平,陈楚文,董清华，孙 洁

(1.南昌大学第一附属医院普外三科，南昌 330006； 2.南昌大学医学部2012 级，南昌 330006)

Cockett综合征介入腔内治疗后并发腹膜后巨大血肿1例

赵艳平1,陈楚文2,董清华2，孙 洁2

(1.南昌大学第一附属医院普外三科，南昌 330006； 2.南昌大学医学部2012 级，南昌 330006)

近年来，下腔静脉滤器植入对于致命性肺栓塞的预防得到认可，被血管外科同仁所接受。合理植入腔静脉滤器(inferior vena cava filter,IVCF)对于防止致死性肺栓塞及二次肺栓塞起到重要作用，但由于IVCF长期植入而导致下腔静脉阻塞并发症[1-2]。随着可回收IVFC广泛应用，出现术后并发症也随之增加。本文提到的在下腔静脉滤器取出过程中，滤器将下腔静脉穿破，此类并发症鲜有报道，本文就出血原因及血栓形成进行讨论，同时总结治疗过程中的经验。

1 临床资料

患者，女，51岁。因左下肢肿痛3d入院，患者于1个月前在南昌大学第一附属医院诊断为左侧髂静脉压迫综合征、下肢静脉曲张、高血压，患者拒绝行左侧髂静脉支架植入术，后行双侧大隐静脉高位结扎及静脉剥脱术。既往有高血压病史，高脂血症。体检：体温36.5 ℃，脉搏65次/分钟，呼吸17次/分钟，血压102/72 mm Hg。专科检查：左下肢肿胀，呈指压性凹陷，组织肌张力高，无浅静脉曲张，无色素沉着，无溃疡发生，皮肤温度增高，足背动脉搏动可扪及，左下肢活动受限，深静脉畅通实验阳性，Homans征阳性，右下肢未见明显异常。彩超示：左下肢深静脉血栓形成(急性期)；髂静脉压迫综合征(左)。入院后完善相关检查，血常规：红细胞3.92×1012/L，血红蛋白120 g/L，红细胞比积0.369；血生化检查：总胆固醇5.99 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.14 mmol/L，载脂蛋白B 1.34 g/L，脂蛋白a 828 mg/L；电解质正常。后给予伊诺肝素钠抗凝、尿激酶溶栓治疗，华法林口服，入院第4天在局部麻醉下行下腔静脉滤器植入术(滤器型号：先健科技Aegisy腔静脉滤器)。术前凝血功能检查：凝血酶原时间11.4 s，凝血酶原时间比率0.98，凝血酶原时间活动度107.6%，国际标准化比率0.98，活化部分凝血活酶时间52.7 s，纤维蛋白原3.42 g/L,凝血酶时间15.5 s，D-二聚体(定量实验)5.490 mg/L FEU，术中患者诉左腰部短暂钝痛，未处理后予以插管溶栓。术后4 d在局部麻醉下行左髂静脉闭塞段球囊扩张及支架植入术及下腔静脉滤器取出术，术中先行髂静脉造影，可见左侧髂静脉回流受阻，侧支循环显影，支架植入后可见髂静脉显影良好，回流通畅，侧支循环显影明显减少，见图1。

图1 支架植入的前后对比

后滤器回收过程中滤器倾斜，回收钩贴壁，经左侧套取失败，后经对侧股静脉入路将滤器拖入右侧髂静脉后抓捕回收钩协助取出，如图2。

图2 滤器回收过程

术中患者述腰部疼痛，大汗，心慌，怀疑低血糖，口服葡萄糖，未监测血压脉搏。滤器取出术后18 h，患者心慌、大汗、四肢湿冷。血压87/61 mm Hg，体温38.2 ℃，脉搏134次/分钟，呼吸24次/分钟，腹部膨隆，右侧腹有压痛，躯干四肢湿冷，浅静脉塌陷。床旁超声示：右侧腹膜后约6.8 cm×8.2 cm低至无回声区，考虑血肿可能。诊断为失血性休克,行股静脉穿刺输液，并大量输血，补充维生素K1纠正贫血，改善凝血功能。患者诉呼吸困难，气促，胸闷，怀疑腹膜后巨大血肿抑制呼吸，转入ICU治疗。入ICU后，继续给予输血、补液、护肝等治疗。滤器取出术后第9天，患者生命体征平稳，凝血功能检查：凝血酶原时间11.5 s，凝血酶原时间比率1.02，凝血酶原时间活动度105.8%，国际标准化比率1.02，活化部分凝血活酶时间29.8 s，纤维蛋白原3.2 g/L,凝血酶时间18.2 s，D-二聚体(定量实验)1.117 mg/L FEU。血细胞分析：白细胞10.27×109/L，红细胞3.64×1012/L，血红蛋白107 g/L，平均血红蛋白浓度314 g/L，嗜中性粒细胞8.16×109/L，嗜中性粒细胞百分比79.6%。床旁超声示：右侧腹膜后可见范围约17.6×9.3无回声区域，内可见细网格样分隔，未见明显血流信号，腹腔内未见明显无回声区。回本科继续治疗好转出院，随访60 d未见异常。

2 讨 论

Cockett 综合征介入治疗效果已经得到肯定[3-5]，其优点为安全、有效、操作相对简易。随着滤器植入的大量应用，其并发症也相应增多。本例中滤器刺破下腔静脉临床罕见报道，回顾治疗过程体会如下：(1)下腔静脉滤器植入致腔静脉穿破，形成后腹膜血肿，症状表现一般较迟，说明下腔静脉破口小、出血速度慢，但因后腹膜空间大，待临床症状出现时，患者已失血较多,故对此类情况，应做到早诊断、早处理，应该加强术中和术后的生命体征的监测，提前做好准备，由于出血口一般较小，只需进行保守治疗即可得到较好疗效。实例中患者植放滤网时出现腰痛及回收滤网时出现腰痛、大汗、心慌症状，但未引起注意，术后应急查血常规评估有无出血，同时应予以密切生命体征监测。(2)对于本病例出现腹膜后出血原因，有以下讨论:①可能由于下腔静脉滤器植入过程滤器倒钩刺破下腔静脉，同时伴有抗凝剂的使用，导致出血；②本例中下腔静脉滤器回收过程时，滤器发生倾斜贴壁，造成滤器取出困难，在随后的回收过程中可能由于操作不当造成下腔静脉损伤,同时抗凝剂的使用，可能出血；③可能由于滤器本身设计不合理，先前有报道此滤器出现此情况[6]，可能与滤器释放时张力过大，滤器倒钩设计不合理，造成血管内壁损伤出血，但对于先健滤器的穿破率未见报道，有待研究。 (3)血栓形成讨论。①本病例有髂静脉压迫综合征合并手术史，高脂血症，使静脉回流缓慢，血液凝固性增高可继发髂股静脉血栓形成。②髂静脉压迫综合征造成静脉回流障碍和下肢静脉高压可继发髂股静脉血栓，也是静脉血栓好发于左下肢的潜在主要因素，压迫程度越重，发生左下肢血栓的可能性越大，症状越重[7]。临床有效解除髂静脉压迫可缓解下肢静脉瓣膜功能不全的发展[8]。本例中应先处理髂静脉压迫综合征后处理静脉曲张，可有效减少髂股静脉血栓形成。

[1]Berczi V,Bottomley JR,Thomas SM,et al.Long-term retrievability of IVC filters:should we abandon permanent devices[J].CardioVascul Inter Radiol,2007,30(5):820-827.

[2]王剑锋,郑娟,钱晓军,等.下腔静脉滤器预防肺栓塞的长期随访结果[J].中华放射学杂志,2008,42(8):826-829.

[3]O′Sullivan GJ,Semba CP,Bittner CA,et al.Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome.[J].J Vascu Interve Radiol,2000,11(7):823-836.

[4]Patel NH,Stookey KR,Ketcham DB,et al.Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner Syndrome[J].J Vasc Interv Radiol,2000,11(10):1297-1302.

[5]Oguzkurt L,Tercan F,Pourbagher MA,et al.Computed tomography findings in 10 cases of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome[J].Eur J Radiol,2005,55(3):421-425.

[6]何崇武,赵艳平,徐志涛,等.下腔静脉滤器植入术后并发腹膜后巨大血肿2例[J].中国普通外科杂志,2014,23(6):865-866.

[7]De BY,Dahin L.May-Thurner syndrome will be completed[J].Thromb Res,2008,123(3):498-502.

[8]翟国钧,董国祥,栾景源.下肢静脉曲张与Cockett综合征关系的临床分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(5):269-271.

赵艳平(1981-)，硕士，主要从事血管外科方面研究。

�篇及病例报道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.050

R654.3

C

1671-8348(2017)02-0286-02

2016-07-18

2016-10-15)