特发性甲状旁腺功能减退合并系统性红斑狼疮一例

高美华,乔田莉,谢亚争,吴文迅

郑州大学第一附属医院内分泌科 郑州 450052

特发性甲状旁腺功能减退合并系统性红斑狼疮一例

高美华,乔田莉,谢亚争,吴文迅#

郑州大学第一附属医院内分泌科 郑州 450052

#通信作者，女，1968年10月生，博士，主任医师，研究方向：糖尿病及其并发症的治疗，E-mail：wuwenxun@126.com

甲状旁腺功能减退症；系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是由于甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)分泌过少或作用障碍引起的一组临床症状，表现为低钙血症、高磷血症、血清免疫活性PTH水平降低和神经肌肉兴奋性增高[1]。其中特发性甲旁减(idiopathic hypoparathyroidism, HP)临床罕见，病因未明，合并SLE的病例更为罕见，迄今国内外报道的HP合并SLE的完整病例报告共有10例[2-12]。现对郑州大学第一附属医院收治的一例报道如下，并结合相关文献就其可能的发病机制进行阐述。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者女，33岁，因“间断手足搐搦8年”于2012年8月2日入院。8 a前无明显诱因出现手足搐搦，持续约1 h，每年发作1～2次，未治疗，3 a前上述症状逐渐加重，伴口角抽动，四肢抽搐。入郑州大学第一附属医院后查血电解质示：钙1.19 mmol/L (参考值2.0～2.7 mmol/L)，磷2.40 mmol/L (参考值0.81～1.90 mmol/L)，镁0.62 mmol/L (参考值0.67～1.04 mmol/L)；PTH 3.20 ng/L(参考值15～65 ng/L)；查肝功能示：谷丙转氨酶(ALT)73 U/L(参考值0～40 U/L)，谷草转氨酶(AST)53 U/L(参考值0～40 U/L)，谷氨酰转肽酶(GGT)161 U/L(参考值0～58 U/L)；25-羟维生素D3 12.1 μg/L(参考值>18 μg/L)；血常规及甲状腺功能、抗甲状腺过氧化物、抗甲状腺球蛋白抗体、肾上腺相关激素正常；尿钙5.42 mmol/24 h，尿磷15.32 mmol/24 h；甲状腺彩超示甲状腺左侧叶实性小结节(TI-RADS分级 3级)；颅脑CT示右侧小脑半球、半卵圆中心及双侧基底节区多发钙化灶；否认颈部手术、131I服用史及家族甲状旁腺史。诊断为“特发性甲状旁腺功能减退症”。给予葡萄糖酸钙推注、口服钙剂、骨化三醇等对症治疗后症状好转，院外不规律服用口服钙剂、骨化三醇，症状反复发作。因半年前“间断发热伴头晕、头痛15 天”于2015年12月14 日再次入该院。入院前15 d出现发热，热峰38.9 ℃，伴头晕、头痛、间断抽搐，伴寒战、活动后气促、咳嗽，无咳痰、胸痛，至当地医院查白细胞、红细胞、血钙，均严重低于正常范围，给予抗感染药物、钙剂后仍无改善。

1.2 体格检查 再次入院后查体，体温37.8 ℃，脉搏88 min-1，血压125/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，贫血貌，面容呆滞。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。睑结膜苍白，双眼水平方向活动受限，左侧角膜可见白斑，对光及调节反射灵敏，面部蝶形红斑，双肺底部可闻及少量细湿啰音。计算力下降，余高级智能活动正常， Chvostek征、Trousseau征阳性，四肢肌张力正常。

2 HP合并SLE的病例总结

检索国内外文献，目前报道的HP合并SLE的完整病例[2-12]共10例。将该例与报道的10例的资料进行总结，结果见表1。

表1 11例患者资料小结

*：神经精神性SLE(neuropsychiatric SLE)。

3 讨论

SLE是一种自身免疫性疾病，起病多隐匿，临床表现复杂多样，14%～75%SLE患者可有神经系统病变或精神障碍，即NPSLE，也有合并强直性脊柱炎、心肌梗死、纯红细胞再生障碍、甲状腺功能减退症等疾病的报道[4-5]； SLE患者还常出现心包炎、心肌损害、心内膜炎、动脉粥样硬化甚至心衰等症状。低钙血症可使钙内流受阻，导致钙与肌钙蛋白结合释放障碍，从而引发肌细胞兴奋-收缩耦联障碍，导致心肌兴奋性增高。血清钙浓度降低可使神经肌肉兴奋性增高，引发手足抽搐、惊厥、Chvostek征、Trousseau征阳性等表现；长期低钙血症还可引起基底神经节钙化，从而引发抽搐、癫痫样发作、神志改变等，临床症状与NPSLE十分相似。狼疮肾炎、肾功能不全或糖皮质激素治疗均可引起低钙血症。因此，当SLE和HP同时发生时，病情更加复杂，容易误诊。该文总结的11例SLE合并HP的病例中，男性占3/11，女性占8/11；两病同时发生有4例，SLE先发4例，HP先发3例； 5例可诊断为NPSLE，5例伴有狼疮肾炎，6例累及血液系统， 2例伴随严重心衰， 7例存在心电图或心脏超声的异常。因此，对于怀疑HP合并SLE时，需行血、尿电解质、血PTH、自身免疫相关抗体等检查，同时需注意有无其他器官的自身免疫性疾病，以免漏诊、误治。

本例患者有手足抽搐反复发作病史，血钙降低、血磷升高、血PTH降低，颅内钙化灶形成，无颈部手术、放射接触史及家族史；同时有发热、脱发、口腔溃疡、新发面部皮疹等表现，ANA阳性，白细胞减少；根据美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准可诊断为SLE，SLEDAI评分18分；患者还存在头晕、头痛，头颅CT显示右侧小脑半球、半卵圆中心及双侧基底节区多发钙化灶，头颅MRI提示多发异常信号并少量出血可能，脑脊液结果提示为无菌性脑膜炎，故考虑同时合并有NPSLE；患者肺部CT提示存在炎症渗出样改变，降钙素原、C反应蛋白等炎症指标均较高，考虑存在肺部感染；血常规提示红白两系降低，血小板计数虽然在正常范围，但较2012年明显下降，考虑为血液系统受累，同时不能排除合并恶性贫血的可能性。

HP患者血清中含有PTH，SLE患者血清具有以ANA为代表的多种自身抗体，两病合并可以通过自身免疫过程影响PTH的释放。有研究[13]表明，两病患者钙敏感受体(calcium sensing receptor，CASR)抗体水平均高于对照组，提示两种疾病可能有共同的自身免疫性起源；但是CASR灵敏度较低，临床较少检测。有研究[13-14]表明HP与HLA DRB1*01和DRB1*02密切相关， HLA DRB1抗原与SLE有关，以此推断两病有遗传易感性。SLE表现为多系统损害的慢性系统性自身免疫病，由于小血管的结缔组织发生纤维蛋白样变性坏死，从而引起弥漫性、坏死性小血管炎，当血管栓塞累积于甲状旁腺时可引起甲状旁腺功能减退。但由于病例太少，不能完全证实以上机制，两病发生于同一患者可能并无相关性。

SLE的治疗以早期治疗、避免或延缓不可逆的组织、脏器损害为原则，包括应用糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射大剂量免疫球蛋白等。HP的治疗以补充钙剂和维生素D及其衍生物为主，血镁降低时补充镁，当发生手足抽搐、喉痉挛、哮喘、惊厥和癫痫样大发作时应立即静脉注射葡萄糖酸钙。当HP与SLE同时发生时，首先治疗低钙血症引起的抽搐、癫痫样发作、喉痉挛等急症，同时积极治疗SLE及其并发症。对于SLE先发的患者，需用钙剂及维生素D预防糖皮质激素引起的骨质疏松，从而在一定程度上缓解低钙血症。该文11例患者中，10例经治疗血清钙仍低于正常水平，给予钙剂及维生素D后血清钙有所上升，神经精神症状有所好转。

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(2016-01-31收稿 责任编辑王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.01.028