完全主动脉后型左肾静脉变异的CT表现

刘小琨，吕剑龙，陆华萍，饶敏

（1.上海市嘉定区南翔医院放射科，上海201802；2.上海市交通大学医学院附属瑞金医院北院放射科，上海201801）

完全主动脉后型左肾静脉变异的CT表现

刘小琨1，吕剑龙1，陆华萍1，饶敏2

（1.上海市嘉定区南翔医院放射科，上海201802；2.上海市交通大学医学院附属瑞金医院北院放射科，上海201801）

目的：采用MSCT评价完全主动脉后型左肾静脉（CRLRV）变异，以提高对该类左肾静脉解剖变异及其临床意义的认识。方法：回顾性分析960例受检者腹部CT动态增强扫描资料，于动脉期和静脉期观察左肾静脉的解剖结构，采用MPR、MIP和VR等重建技术，对12例CRLRV变异的CT征象进行分析。结果：CRLRV变异12例，发生率1.25%（12/960），CT示左肾静脉主干走行于腹主动脉与脊柱之间，主要位于L2～3椎体前缘水平，向右注入下腔静脉或左侧髂总静脉。其中2例出现血尿，1例合并胸腔异位肾，1例合并左侧性腺静脉曲张。结论：MSCT可准确评价CRLRV变异，对诊断左肾静脉压迫综合征和减少左肾手术并发症具有重要临床意义。

肾静脉；解剖变异；体层摄影术，X线计算机

正常左肾静脉主干走行于主动脉前方，穿越肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角，向右汇入下腔静脉。胚胎发育过程中，左肾静脉可产生多种解剖变异，完全主动脉后左肾静脉（completely retroaortic left renal vein，CRLRV）是其中一种少见的变异类型。CRLRV是指左肾静脉仅有一支主干，异常走行于腹主动脉后方与脊柱之间。CRLRV受到挤压时患者可出现血尿或蛋白尿等，临床上称为左肾静脉压迫综合征或胡桃夹综合征［1-3］。CRLRV的走行特殊，左肾手术前评估时要准确，尤其在腹腔镜微创手术中更要注意分辨，否则可能会引起血管损伤或大出血。笔者回顾性分析上海市嘉定区南翔医院2012年1月至2013年6月连续1 000例腹部CT动态增强扫描的资料，排除因技术原因或腹部病变影响血管观察者，肾血管和腹主动脉显示清晰960例，其中CRLRV变异12例，对其CT征象进行分析，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料960例中，CRLRV变异12例，男7例，女5例；年龄29～86岁，平均61.3岁。

1.2 仪器与方法采用GE BrightSpeed Elite 16排螺旋CT扫描仪。检查前患者空腹6 h以上，扫描前20～40 min饮水600～800 mL充盈胃肠道。扫描参数：120 kV，200 mA，螺距1.375，层厚7.5 mm，层距7.5 mm。常规平扫后，使用高压注射器经肘前静脉注射非离子对比剂碘海醇（300 mgI/mL）90～100 mL，流率3～3.5 mL/s。动脉期、门静脉其分别为注射对比剂后20～25、60～65 s。扫描范围：4例行全腹部扫描自膈顶至耻骨联合水平；8例行中、上腹部扫描自膈顶至髂棘水平。

1.3 图像分析将原始数据薄层重组后传至ADW 4.5工作站进行图像后处理。应用CT viewer软件行MPR、MIP和VR等图像后处理及染色技术显示肾静脉、下腔静脉和腹主动脉等。由2名经验丰富的放射诊断医师共同分析，内容包括左肾静脉的行程、注入位置、属支情况及与腹主动脉的关系等。

2 结果

本组CRLRV变异12例，发生率1.25%（12/960），CT显示CRLRV主干走行于腹主动脉后方，主要位于主动脉与L2～3椎体前缘水平，其中位于L2椎体水平3例，位于L3椎体水平9例，矢状位MPR示肠系膜上动脉夹角内无正常走行的左肾静脉主干，CRLRV向右注入下腔静脉明显低于右肾静脉。其中2例主干受压出现血尿及左侧腰腹痛症状，CT示左肾静脉局部受压，近肾门侧稍扩张，呈“哑铃状”改变（图1）；1例合并左侧胸腔异位肾，CT示CRLRV走行于腹主动脉与L2前缘之间，从腹主动脉后方汇入下腔静脉，左肾位置明显抬高，经左膈后侧缺损区突向胸腔，左肾盂无积水扩张，右肾位置正常（图2）；1例CRLRV受压伴左侧卵巢静脉曲张（图3）。

3 讨论

正常左肾静脉向右走行穿越肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角，在L2椎体水平注入下腔静脉。正常左肾静脉平均长7.5 cm，是右肾静脉的3倍。由于左肾静脉走行长、胚胎发育过程复杂，可发生多种解剖变异。在胚胎期第6～8周，腹膜后3对后主静脉、下主静脉及上主静脉逐渐发育，互相之间的吻合支在腹主动脉周围形成静脉环，而后逐步出现退化［4］。通常下主静脉位于腹主动脉前方的吻合支发育成正常的左肾静脉，位于腹主动脉后方的吻合支则发生退化。当位于前方的吻合支退化，而位于腹主动脉后的吻合支发育时，则形成走行于腹主动脉后方与腰椎前缘之间的左肾静脉，即CRLRV变异。本组CRLRV变异发生率为1.25%，与文献［5］报道一致。左肾静脉发育与下腔静脉密切相关，CRLRV可与下腔静脉变异并存，在部分文献［4，6］中，CRLRV还作为下腔静脉变异的一种类型。

以往关于肾血管的评价多依赖于血管造影，但因有创性受到限制。近年来随着CT的迅速发展，MSCT已成为一种有效评估肾血管的手段，尤其是在肾移植术前评估发挥重要的作用［7-8］。MSCT横断面图像结合MPR和VR等后处理技术可清晰显示CRLRV的走行、有无受压及注入位置。Nam等［8］研究发现，CRLRV有3种类型：①CRLRV在正常水平汇入下腔静脉；②CRLRV在L4～5水平注入下腔静脉；③CRLRV注入左髂总静脉。诸静其等［9］将CRLRV分为2个亚型：A型即仅有1支CRLRV主干从正常水平或偏低水平穿过腹主动脉后方汇入下腔静脉；B型即仅有1支CRLRV主干先斜向下行走一段距离后再横行汇入左侧髂总静脉。本研究CRLRV均为A型，CT示CRLRV主干主要位于L2～3椎体水平注入下腔静脉，大多低于正常水平的左肾静脉，但并未低至L4～5水平。本组未见B型，可能与样本量不够大有关。

CRLRV变异患者一般无临床症状，易被忽略。但少数CRLRV主干受压可引起左肾静脉压迫综合征，又称之为胡桃夹综合征，临床可出现血尿、蛋白尿或腹痛等症状［10-11］。Nam等［8］报道5例CRLRV伴左侧腹痛、镜下血尿或肉眼血尿等症状。Mazzoni等［12］报道部分胡桃夹综合征的蛋白尿具有随体位改变的特点。CRLRV主干还同时收集左肾上腺静脉、左性腺静脉和腰静脉等3支小静脉，CRLRV受压可引起性腺静脉回流受阻。本组1例CRLRV受压导致左侧卵巢静脉曲张。因此，对不明原因的血尿、蛋白尿或腹痛患者，左肾静脉应作为一个重要的观察点，避免遗漏因CRLRV变异引起的病变。

肾移植是目前治疗终末期肾病最有效的方法，术前用CT精确评估供肾情况非常重要［13-14］。左肾由于肾静脉主干长，相对易于切除，是活体肾移植优先选择的供肾。但左肾静脉变异种类较多，需更细致地评估。一般情况下，CRLRV变异并不影响左肾作为供体，但会增加左肾切除的难度。尤其是在腹腔镜切除供肾或其他腹膜后手术中，由于手术视野的限制，术前评估不足可能会导致血管损伤或大出血等并发症［15］。

总之，CRLRV是一种较特殊的左肾静脉变异，应用MSCT精确评估，对诊断左肾静脉压迫综合征和指导肾脏手术、减少术中并发症有重要意义。

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图1 男，78岁，完全主动脉后左肾静脉（CRLRV）图1a横断面薄层MIP示左肾静脉走行于腹主动脉后方和第三腰椎前缘之间图1b冠状位薄层MIP示左肾静脉后下迂曲走行向右注入下腔静脉，位置明显低于右肾静脉图1cVR图像融合显示左肾静脉位于腹主动脉后方，3个主要属支显示清晰（LRV：左肾静脉，AO：腹主动脉，IVC：下腔静脉）图2女，29岁，CRLRV合并异位肾图2a斜位MPR显示左肾位置明显抬高突向胸腔图2bVR图像融合显示左肾静脉伸长，向下斜行走行于腹主动脉后方图3女，CRLRV合并左侧卵巢静脉曲张，VR图像融合显示腹主动脉扭曲，左肾静脉走行于其后方，左侧卵巢静脉曲张（LOV：左侧卵巢静脉）

2016-04-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.017

上海市嘉定区科委课题（2014-KW-13）。

饶敏，E-mail：raomin100@163.com。