卵巢成熟畸胎瘤恶变的MRI表现

张丹卉，时惠平，宋宏涛，王舒皓，柴晓媛

（1.安徽医科大学空军临床学院，安徽合肥230032；2.空军总医院放射科，北京100142）

卵巢成熟畸胎瘤恶变的MRI表现

张丹卉1，时惠平1，宋宏涛2，王舒皓2，柴晓媛2

（1.安徽医科大学空军临床学院，安徽合肥230032；2.空军总医院放射科，北京100142）

目的：分析卵巢成熟畸胎瘤恶变的MRI特征，并与病理结果进行对照，提高其术前诊断正确率。方法：回顾性分析经手术、病理证实的7例卵巢成熟畸胎瘤恶变的MRI资料并与病理结果对照。7例均行MRI平扫及增强扫描，2例同时行CT扫描。结果：7例占同期收治583例卵巢成熟畸胎瘤的1.2%。其中来源于左侧附件4例，右侧3例；鳞状细胞癌5例，甲状腺乳头状癌1例，恶性黑色素瘤1例。观察到实性成分5例，表现为透壁侵犯或浸润生长4例。肿瘤直径＞9.9 cm 5例。结论：卵巢成熟畸胎瘤恶变MRI表现有一定特征性，熟悉其MRI特征有利于提高术前诊断正确率及鉴别诊断水平。

卵巢肿瘤；畸胎瘤；磁共振成像卵巢成熟畸胎瘤是最常见的卵巢生殖细胞肿瘤，约占卵巢肿瘤的10%～20%。该瘤内任何一种或几种成分发生恶变则称为卵巢成熟畸胎瘤恶变，恶变率仅1%～2%［1-2］，因此，国内外有关其MRI表现鲜有报道。笔者回顾性分析安徽医科大学空军临床学院2010年1月至2015年12月行MRI检查并经病理证实的7例卵巢成熟畸胎瘤恶变患者的MRI表现特点，以提高其术前诊断正确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料583例卵巢成熟畸胎瘤患者中卵巢成熟畸胎瘤恶变7例，占1.2%，年龄34～79岁，平均63岁，＞45岁6例。7例均经手术及病理证实。其中鳞状细胞癌5例，甲状腺乳头状癌1例，恶性黑色素瘤1例。3例无明显诱因发现盆腔包块1～3个月余，1例阴道不规则流血。6例术前行CA125、CA19-9、CEA等肿瘤标记物检查，其中3例同时行鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）检查，1例鳞癌变及1例恶性黑色素瘤者SCC-Ag升高。5例CA125升高，5例CA19-9升高，2例CEA升高。

1.2 仪器与方法采用GE Discovery MR 750 3.0 T超导全身MRI扫描仪，8通道体部相控阵线圈（3.0 T HD8-CH TORSO ARRAY）。行常规轴位、矢状位FSE T1WI（TR/TE 500 ms/11 ms）、T2WI（TR/TE 4 540 ms/ 94 ms）、T1WI-FS（TR/TE 1 190 ms/11 ms）及DWI序列（b=50、300、600 s/mm2）扫描，FOV 280 mm×280 mm，矩阵256×256，NEX 1.5，回波次数1，接受带宽83.3 Hz。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，注射剂量为0.1 mmol/kg体质量，流率2 mL/s，经肘静脉注射后，行轴位、冠状位及矢状位T1WI-FS序列增强扫描，扫描参数同平扫。扫描范围：自耻骨联合向上至髂骨嵴。

1.3 图像分析所有图像采用双盲法由2名具有5年以上MRI工作经验的影像诊断医师独立阅片，意见不同时请上级医师判定。以病变大小、形态、成分（脂肪、实性成分）、强化方式、与邻近器官关系等方面作为主要观察指导，影像结果与病理对照。

2 结果

2.1 影像表现见表1。

2.2 病理表现肿瘤大小7 cm×8 cm×8 cm～9 cm ×13 cm×20 cm，平均最大径14 cm。单房6例，多房1例。囊内均可见油脂及毛发，油脂呈灰黄色、灰褐色。4例鳞状上皮癌变主要表现为囊壁增厚和乳头状突起，2例囊内可见约2.0～8.0 cm的实性成分，1例囊肿壁局限性增厚，表面凹凸不平，组织糟脆，1例同时可见囊壁增厚及内壁乳头。卵巢甲状腺乳头状癌大部分为实性成分，组织呈鱼肉状、质地松脆。恶性黑色素瘤表现为囊壁结节样隆起，内面呈灰黑色。

3 讨论

卵巢成熟畸胎瘤是最常见的卵巢生殖细胞肿瘤，恶变率仅1%～2%。卵巢成熟畸胎瘤恶变来源于成熟畸胎瘤的体细胞，而未成熟畸胎瘤则来源于卵巢生殖细胞。

卵巢成熟畸胎瘤恶变可发生于体细胞3个胚层中的任意一个胚层，组织学类型复杂，其中以鳞状细胞癌最常见，占75%～85%，腺癌、肉瘤、黑色素瘤、基底细胞癌和类癌等次之［1-3］。腺癌可来源于畸胎瘤的乳腺、唾液腺、皮脂腺、甲状腺及胃肠道等腺上皮组织［4］。本组卵巢成熟畸胎瘤恶变以鳞状细胞癌为主，占71.4%，略低于文献［5-6］报道。卵巢成熟畸胎瘤恶变约2/3的患者在确诊前已有邻近脏器侵犯或转移。术前肿瘤良恶性的风险评估关乎治疗方案的制订。

卵巢成熟畸胎瘤恶变的临床表现大多缺乏特异性，常表现为盆腔无痛性肿块，仅部分可有腹胀、腹痛，若肿瘤侵犯包膜致腹膜种植、转移可产生腹痛、腹水和腹膜刺激征等症状。卵巢成熟畸胎瘤恶变虽无特异性表现，但仍有诊断意义的临床特征。文献［7］报道卵巢成熟畸胎瘤恶变可发生于21～87岁，最常发生于绝经后女性。本组平均年龄63岁，均为绝经后女性，与文献［7］报道相一致。Ulker等［7-8］报道，卵巢成熟畸胎瘤的平均年龄37.5岁，而恶变平均年龄为55.2岁，提示患者大于45岁时应高度怀疑恶变。其次，肿瘤直径＞9.9 cm时，其癌变敏感性为86%。因此，当患者年龄＞45岁（尤其绝经后）、肿瘤直径＞9.9 cm时，需高度警惕卵巢成熟畸胎瘤恶变的可能。另外，肿瘤标志物也是重要的鉴别工具之一。CEA及SCC-Ag的效能均高于CA19-9和CA125［8］，SCC-Ag在卵巢成熟畸胎瘤恶变为鳞状细胞癌中有较高特异性，与年龄结合在诊断卵巢成熟畸胎瘤恶变方面效果较好［10］。因此，术前检测血清SCC-Ag、CEA、CA19-9和CA125等肿瘤标志物有助于明确诊断和治疗后病情监测。

大多数卵巢成熟畸胎瘤在CT上表现为含脂肪密度的囊性肿块，骨或钙化等成分可帮助诊断。脂肪成分在T1WI和T2WI均呈高信号，化学位移伪影的出现也有助于诊断［11］，但有关卵巢成熟畸胎瘤恶变的影像学表现报道甚少。Kido等［1］报道5例卵巢成熟畸胎瘤恶变，在MRI图像中均观察到了实性成分，其中2个肿瘤在Gd-DTPA增强扫描中有不同程度的强化。肿瘤大体标本上也出现与影像学相对应的表现，囊壁增厚、囊内乳头及实性成分是诊断卵巢成熟畸胎瘤恶变的重要特征，在实性区或囊壁增厚区，通常质地较糟脆，可伴出血、坏死。在生长方式上卵巢成熟畸胎瘤恶变通常为直接浸润或腹膜种植转移而不是淋巴结转移［12］。

本组7例MRI表现为含成熟脂肪的囊实性肿块，其中5例实性成分有不同程度的强化且部分侵犯邻近脏器（图1）。卵巢成熟畸胎瘤的囊壁内有时也可见大小不等、实性或囊实性突起，称为头结节，虽可含部分实性成分，但增强扫描一般不强化，也从不表现出浸润和扩散的正常方式［13］。余2例在MRI中未观察到实性成分（图2），需靠扩散、透壁样生长等恶性征象来明确卵巢成熟畸胎瘤恶变的诊断。

综上所述，肿瘤直径大于9.9 cm，实性成分、囊壁增厚且增强扫描明显强化，直接浸润邻近结构或透壁侵犯的生长方式是卵巢成熟畸胎瘤恶变重要的MRI特征。因此，年龄大于45岁的绝经后女性若发现盆腔肿块，应检查SCC-Ag、CEA、CA125、CA19-9等肿瘤标志物，若肿瘤标志物升高且具有以上MRI特征时，应高度怀疑卵巢成熟畸胎瘤恶变。

表1 7例卵巢成熟畸胎瘤恶变患者的MRI、病理资料

［1］Kido A，Togashi K，Konishi I，et al.Dermoid cysts of the ovary with malignant transformation：MR appearance［J］.AJR Am J Roentgenol，1999，172：445-449.

［2］Park SB，Kim JK，Kim KR，et al.Preoperative diagnosis of mature cystic teratoma with malignant transformation：analysis of imaging findings and clinical and laboratory data［J］.Arch Gynecol Obstet，2007，275：25-31.

［3］Sakuma M，Otsuki T，Yoshinaga K，et al.Malignant transformation arising from mature cystic teratoma of the ovary：a retrospective study of 20 cases［J］.Int J Gynecol Cancer，2010，20：766-771.

［4］Levine DA，Villella JA，Poynora EA，et al.Gastrointestinal adenocarcinoma arising in a mature cystic teratoma of the ovary［J］. Gynecol Oncol，2004，94：597-599.

［5］安菊生，吴令英，李晓光，等.卵巢成熟畸胎瘤恶变44例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2013，48（2）：123-128.

［6］Park CH，Jung MH，Ji YI.Risk factors for malignant transformation of mature cystic teratoma［J］.Obstet Gynecol Sci，2015，58：475-480.

［7］Ulker V，Numanoglu C，Akbayir O，et al.Malignant transformation arising from maturecystic teratoma of the ovary：a report of six cases［J］.J Obstet Gynaecol Res，2012，38：849-853.

［8］Kikkawa F，Nawa A，Tamakoshi K，et al.Diagnosis of squamouscell carcinoma arising from mature cystic teratoma of the ovary［J］.Cancer，1998，82：2249-2255.

［9］Rim SY，Kim SM，Choi HS.Malignant transformation of ovarian mature cystic teratoma［J］.Int J Gynecol Cancer，2006，16：140-144.

［10］Mori Y，Nishi H，Takabe K，et al.Preoperative diagnosis of malignant transformation arising from mature cystic teratoma of the ovary［J］.Gynecol Oncol，2003，90：338-341.

［11］Rieber A，Nüssle K，Stohr I，et al.Preoperative diagnosis of ovarian tumors with MR imaging：comparison with transvaginal sonography，positron emission tomography，and histologic findings［J］. AJR Am J Roentgenol，2001，177：123-129.

［12］Hackethal A，Brueggmann D，Bohlmann MK，et al.Squamous-cell carcinoma in mature cystic teratoma of the ovary：systematic review and analysis of published data［J］.Lancet Oncol，2008，9：1173-1180.

［13］Buy JN，Ghossain MA，Moss AA，et al.Cystic teratoma of the ovary：CT detection［J］.Radiology，1989，171：697-701.

图1 女，57岁，右侧附件区囊性成熟畸胎瘤恶变为鳞状细胞癌图1a，1b轴位T1WI、T2WI示右侧附件区囊实性肿块，其内可见短T1长T2脂肪信号及液平面（长箭）图1c轴位T1WI-FS序列示肿块内多发信号减低区图1d增强扫描动脉期实性部分呈不均匀明显强化，其内见无强化坏死区（长箭）图1e增强扫描冠状位示实性成分与乙状结肠壁、膀胱分界欠清（箭头）图1f镜下示鳞状细胞癌，鳞状上皮异性增生伴角化珠形成（HE×10）图2女，76岁，左侧附件区囊性成熟畸胎瘤恶变为甲状腺乳头状癌图2a，2b轴位T1WI、T2WI示左侧附件区囊性包块，囊内多发分隔（长箭）图2cT1WI-FS序列见片状低信号减低区（长箭）图2d增强扫描分隔明显强化（箭头）图2e病理示甲状腺滤泡上皮增生显著，呈乳头状，为甲状腺乳头状癌（HE×10）

2016-05-30）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.015

首都医学发展基金（20050395）。

时惠平，E-mail：1684743648@qq.com。