品管圈活动在提高多发伤抢救效率中的作用

陈雪妹,施海柳,刘 建,许方蕾

同济大学附属同济医院急诊科,上海 200065

多发伤是指单一致伤因子打击下,机体同时或相继发生2个或2个以上的解剖部位的损伤,而这些损伤即使单独存在都可以危及生命[1],我国是发展中国家,仅就我国交通伤而言,每年的致伤人数就有数百万,死亡人数达十余万,足见多发伤已成为危及人类生命的重要因素[2]。多发伤救治的时效性至关重要,确保伤者在“白金10 min”内得到生命支持,在“黄金1 h”内接受救命性手术成为医学界探索的方向和研究热点[2]。品管圈(QCC)就是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队,通过集体合作、集思广益,按照一定的活动程序,利用科学统计数据及品管手法,来解决实际工作过程中所发生的问题[3]。为了缩短抢救时间,提高多发伤的抢救效率,为多发伤患者赢得宝贵抢救时间,急诊抢救室2016年1月—12月开展品管圈活动,取得一定的成果,现将有关活动总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年1月1日—2016年6月30日在同济大学附属同济医院急诊抢救室60例多发伤患者为对照组(活动前),选择2016年7月1日—2016年12月31日在抢救室多发伤患者64例为观察组(活动后),对开展品管圈活动前后两组多发伤抢救过程中护士往返取物的频次以及成功率进行比较分析。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组

由急诊科抢救室护士自愿报名参加、共有8人组成,科护士长担任辅导员,圈员中的一名护士担任圈长。品管圈圈名“九九圈”。九九寓意“救救”。“九九圈”徽标意义:以同济徽标为底色的基础上,二个9字抱成一团;含义为“同舟共济,守望生命和竭力挽救每一位急危重症患者,急诊护理人员愿与患者抱成一团。

1.2.2 主题选定

圈员将工作中发现的问题列成一览表,根据重要性、可行性、迫切性、圈员能力4个项目对每个问题进行评分,采用“5,3,1”的评分方法汇总,得分最高者为目前急需要解决的问题,最终确定品管圈的活动主题为“降低多发伤抢救过程中护士往返取物的频次。选择该主题的理由是:(1)对患者而言,在多发伤抢救过程中,需要采取多种抢救措施。呼吸道处理措施有开放气道、吸痰、氧疗 、口咽通气管放置、使用简易呼吸器、气管插管配合、使用呼吸机等;循环系统的措施有建立静脉通路、备血、输血、心电监护;疑有颈椎损伤者给予颈托固定;有胸部严重外伤者需进行胸腔密闭式引流术的配合;遵医嘱给药;留置导尿;包扎止血的配合;胸外按压,除颤等处理措施。以上操作若能减少护士往返取物的频次,则能缩短多发伤患者抢救用时,在“黄金1h”内接受救命性手术,赢得宝贵的手术时间,从而提高患者抢救的成功率。(2)对护士而言,使抢救工作井然有序,医护配合默契,节省体力。(3)对医院而言,急诊科是医院的前沿阵地,高效、准确救治多发伤患者,为医院带来一定的经济效益和社会效益。

1.2.3 制订活动计划

根据本次活动步骤,决定活动日期、圈员的工作分配等,活动周期2016年1月—2016年12月,并绘制成甘特图。此计划得到辅导员及上级护理管理者核准。

1.2.4 现状把握

首先全体圈员讨论制作了与主题相关的工作流程图,通过对2016年1—6月份60例多发伤患者的抢救过程中收集的相关数据进行分析,发现造成护士在抢救过程中往返取物次数过多因素主要包括环境因素、自身因素以及其他因素等。其中环境因素:布局不合理1次、物品放置过散不集中6次;自身因素:岗位职责不明确2次、抢救流程不熟悉5次;其他因素:医师医嘱无主次1次,特殊治疗用药1次。2016年1至6月份,在多发伤抢救过程中护士平均往返取物的次数为16次/例,改善的重点依次为:物品放置过散不集中、岗位职责不明确、抢救流程不熟悉。

1.2.5 目标设定

明确改善重点后,拟定改善目标。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=16-(16×0.68×0.8),通过计算,目标值为8次。

1.2.6 解析

全体圈员通过头脑风暴法,对造成护士在多发伤抢救过程中往返取物次数过多因素进行要因分析,绘制出鱼骨图。针对改善重点进行原因分析,得出7条要因,利用现场确认和问卷调查的方式逐一进行真因验证,最终筛选出三条真因:物品放置过散不集中、岗位职责不明确、抢救流程不熟悉。

1.2.7 对策拟定

针对真因,通过头脑风暴,提出了多条改善对策,最后依据可行性、效果性等综合评价,选定的对策共4项,分别为制定多发伤定位抢救程序、加强护士急诊专科的理论和操作培训;采用“捆绑式”、一套一图置物法;设计一体式治疗车。

1.2.8 对策实施

根据品管圈活动成果将科室工作列入标准化。制定多发伤定位抢救程序,采取抢救时以高年资护士为主、低年资护士为辅的工作模式,可以随时补台;加强急诊专科的理论和操作培训、考核;采用高年资护士分享更多的抢救案例、进行情景模拟演练等多种培训方式,提高护士的急救技能;采用“捆绑式”“一套一图”置物法,方便护士取物;设计一体式治疗车,将抢救过程中常用的物品集中放置在内,以护士“一伸手、一转身”能取到为原则,保证护士在最短的时间内取到物品,也保证取用时“一秒钟也不延迟,一个错误也不发生”,明显减少了护士来回跑动的次数,也避免了冲撞与紊乱的现象,使抢救工作井然有序;强化抢救物品必须定点放置、班班检查、用完即补的制度。

2 结果

2.1 效果确认

2.1.1 有形成果

采用品管圈活动后,护士在多发伤抢救过程中往返取物平均频数由16次降至7.9次(表1);使用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析,比较2组患者抢救成功率，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。比较2组多发伤患者抢救用时,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 2组患者抢救成功率比较Tab.1 Comparison of successful rescue rate of twogroups of patients

表2 2组患者抢救用时比较Tab.2 Comparison of rescue time of two groups of

2.2 无形成果

通过品管圈活动,使急诊抢救护士掌握品管圈的工作方法,每个圈员在品管圈手法运用、积极性、沟通与协调能力、团队精神、责任与荣誉、解决问题能力等方面均有提高。同时,在品管圈过程中,所有圈员也体会到了被尊重、被认可、自我实现的成就感[4].可在急诊科的其他岗位进一步推广。

3 讨论

3.1 优化多发伤的急救流程,提高抢救成功率

圈员通过头脑风暴法,优化了多发伤的急救护理流程。(1) 成立急救小组,成员包括护士长或组长、高年资护士、治疗护士,各成员均有明确的职责和工作任务,听从护士长或组长统一指挥。 接到120 通知后,小组成员立即就位。(2) 患者到达医院后,立即开通急救绿色通道,按照 ABBCS 法快速评估病情。组长站于患者头部,负责气道管理;一名护士站于患者左侧,负责生命体征监测、采血送检、建立静脉通路、用药等;患者右侧的另一名护士负责做心电图检查、导尿、胸外按压、除颤、记录等。(3) 把握好患者伤后1 h的黄金抢救时间,按照急救流程抢救患者,积极配合医师的各种操作,如患者需手术,则护士迅速做好手术准备。(4)第一时间清理干净患者口腔中呕吐物、分泌物、血凝块等,保持呼吸道通畅,将患者的头偏向一侧,予吸氧,必要时采用气管插管、气管切开术或呼吸机辅助呼吸、心肺复苏等抢救措施,做好抢救记录。(5)使用心电监护仪监测患者生命体征,遵医嘱抽血、配血,配合医师快速建立中心静脉置管,以便快速输液、输血,纠正低血容量;(6) 抢救过程中密切观察患者病情变化,一旦发现异常立即向医师汇报,并及时采取相应的急救措施,如肢体有活动性大出血,则立即用加压止血带止血,并且配合医师行缝合止血; 如患者确诊为内脏破裂出血,则迅速通知麻醉科,并配合医生完善术前准备,之后立即将患者送至手术室手术治疗[5]。(7)抢救过程中做好患者及其家属的心理护理工作,特别对神志清楚的患者,给予关心、安慰与鼓励,以缓解其紧张恐惧情绪[6]。

新流程不但将每个抢救阶段都规定相应的时间,每一个操作过程形成一个时间量化标准;而且多种抢救措施可以同时实施,使抢救过程中的各项操作密切衔接[7],确保多发伤患者在白金10 min内得到有效的呼吸和循环支持,在黄金1 h内完成术前准备,为患者赢得宝贵的手术时间,从而提高多发伤患者的救治成功率。

3.2 明确各自的职责,护士由被动变主动

由于多发伤患者伤后出血快、失血多,若未得到及时抢救,短时间内患者可休克甚至死亡[8]。 伤后1 h是严重多发伤患者抢救的黄金时间段,所以此时的急诊救护工作非常重要,科学、规范、有效的护理流程对患者的成功救护有很大帮助。 研究发现分工不合理和职责不明确是医疗护理工作中延迟服务的原因[9]。 因而,护士积极主动、及时有效的护理配合是提高抢救成功率的保证[10]。所以急救护理流程首先提出的便是明确分工,通过强调护士快速反应及相互配合协作的重要性,使参与抢救的护士在抢救中各行其职,高效有序地完成各项急救措施,使患者在最短的时间内得到有效救治,以挽救患者的生命。护士快速敏捷的应急能力和熟练的业务技能是抢救成功的基础。 通过定期培训与考核,急诊护士全面和熟练地掌握创伤专科理论和技能,平时注意加强规范化培训和演练[11-12]。

在多发伤的救治中,救护流程中的各项操作根据护士固定站位原则重新组合排序,明确各自职责。这样不仅避免了操作冲撞或顾此失彼现象的发生,而且通过密切观察,及时了解病情演变趋势和预警征象,使护理措施提前介入,由原来的被动执行转变成主动护理,保证了抢救措施在最快时间内得以序贯实施。

3.3 规范抢救室的布局,使抢救秩序井然有序

决定抢救成败的三大因素:患者因素(疾病的严重程度和就医的早晚)、医护因素(医护的诊断和抢救能力)和用品因素(抢救用品的有无状态)。随着急诊医学的进步,抢救用品的种类将不断增加,性能将不断提高,抢救用品在抢救中所起的作用将更加重要。我们经过反复实践,根据护士的定位职责将抢救物品的放置进行了较为合理的布局,物品摆放的位置以定位护士“一伸手、一转身”能取到为原则,保证使用者能在最短时间内取到物品;当一项操作所需用品超过一件时,采用“捆绑式”“一套一图”置物法,如行导尿术时,需备无菌导尿包、引流袋、导尿管、消毒物品等,将上述物品集中放于一个治疗盘或治疗箱内,并配有物品放置示意图,保证取用时 “一秒钟也不延迟,一个错误也不发生”,同时也明显减少护士来回跑动的次数,避免冲撞与紊乱现象,使抢救工作井然有序。

多发伤抢救成功率的提高,有赖于把握最佳的抢救时间和高效合理的抢救措施的实施。而要赢得宝贵的抢救时间,急救流程的优化、抢救室的合理布局、抢救过程中护理人员积极主动、及时高效配合至关重要。通过品管圈活动减少护士在抢救过程中往返去物的频次,也缩短急性多发伤抢救的时间,提高抢救成功率。

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