腹腔镜下保护盆腔自主神经的全直肠系膜切除术治疗直肠癌患者临床观察

邢 专,谢永灿

广东省罗定市人民医院普外科,罗定 527200

直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一,手术切除是其目前临床治疗的主要方式。全直肠切除及侧方淋巴结清除治疗直肠癌疗效显著,但不可避免会损伤盆腔自主神经,影响患者性功能和排尿功能等。研究认为,腹腔镜技术可降低盆腔自主神经损伤和并发症发生率[1]。但对直肠癌疗效尚存争议。本研究比较观察保留盆腔自主神经(pelvic automatic nerve preservation,PANP)的腹腔镜全直肠切除(laparoscopic total mesorectal excision,LTME)和开腹全直肠切除(open total mesorectal excision,OTME)治疗直肠癌的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取82例罗定市人民医院2012年2月—2015年6月期间收治的直肠癌作为研究对象。患者纳入标准:(1)经纤维结肠镜诊断符合直肠癌诊断标准[2];(2)原发性直肠癌;(3)自愿参加本次研究并签字。排除标准:(1)复发直肠癌;(2)术前远端转移;(3)有手术禁忌证;(4)凝血功能障碍、肝肾功能异常以及其他恶性肿瘤;(5)有腹部手术、放化疗史;(6)精神障碍、感觉障碍等无法配合者。

按随机排列表法将患者分为开腹组和腹腔镜组2组,每组各41例。其中,开腹组男28例,女13例,年龄38～82岁,平均(59.3±4.6)岁;Dukes A期14例,B期27例;肿瘤距肛缘2～10 cm,平均(3.8±0.6)cm;中位和低位直肠癌各19例和22例。腹腔镜组中,男26例,女15例,年龄36～83岁,平均(59.6±4.8)岁;Dukes A期15例,B期26例;肿瘤距肛缘2～10 cm,平均(3.9±0.6)cm;中位直肠癌18例,低位直肠癌23例。两组性别、年龄、Dukes分期、肿瘤距肛缘距离以及直肠癌类型均无差异。

1.2 方法

开腹组行OTME+PANP,患者取头低脚高膀胱截石位,全麻下气管插管,遵循全肠系膜切除术以及保留盆腔自主神经的原则进行操作,开腹后在肠系膜下根部15 cm处游离结肠血管并切断分离网片状腹下神经,保护两侧神经干,沿Denonvilliers筋膜间隙分离,在分离至直肠附近时注意保护盆神经丛。腹腔镜组行LTME+PANP,患者也取头低脚高膀胱截石位,全麻下气管插管;常规五孔法,建立气腹,置入腹腔镜探查腹腔,置入相关手术器械进行手术;提起乙状结肠,注意保护上腹下神经丛,由乙状结肠头侧至肠系膜动脉根部,沿着右乙状结肠Toldt线剥离结肠系膜,清扫周围淋巴结,离断网状肠系膜动脉;分离周围结直肠结缔组织,避开上腹下神经丛及输尿管;骶前分离时注意保护盆腔内神经，避开薄网结构,离断开进直肠壁的侧韧带;继续分离Denonvilliers筋膜和直肠系膜,闭合切割远端肠管;重建气腹,进行消化道吻合,放置引流管。

观察指标:两组患者治疗后手术情况(腹腔镜组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间及住院时间)、并发症(包括切口感染、排尿功能障碍及吻合口漏)及预后(包括1年期复发率和1年期生存率)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

腹腔镜组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间及住院时间均优于开腹组(P<0.05),见表1。

2.2 并发症情况

腹腔镜组并发症发生率仅为7.32%,明显低于开腹组的21.95%(P<0.05),见表2。

表1 两组患者手术情况对比Tab.1 Comparison of operational conditions between two groups

表2 两组患者并发症对比Tab.2 Comparison of complications between two groups

注:与开腹组比较,χ2=8.566,(1)P<0.05

2.3 预后

腹腔镜组患者1年复发率、1年生存率分别为0%、100%,与开腹组(2.44%、100%)无差异,见表3。

表3 两组患者预后对比[n(%)]Tab.3 Comparison of prognosis between twogroups[n (%)]

注:与开腹组比较,(1)χ2=2.470,(2)χ2=0.000,P均>0.05

3 讨论

随着我国人口老龄化和生活饮食习惯改变,直肠癌发生率与日俱增。临床采用全直肠切除及淋巴结清扫治疗直肠癌,具有良好效果;但常会因盆腔自主神经损伤导致术后排尿功能障碍和各种并发症[3]。随着微创医学的发展,近年腹腔镜技术在临床得到推广。已知人体排尿和性功能由自主神经与躯体功能支配。交感神经支配排尿功能,传导冲动,抑制膀胱逼尿肌,促进尿道括约肌收缩,从而正常排尿;躯干神经则传导冲动,抑制排尿[4]。盆腔神经丛分布于男性前列腺、精囊等生殖部位,防止精液流入膀胱等。故有学者提出[5],腹腔镜手术凭借创伤小、恢复快等优势,运用于直肠癌治疗中可避免盆腔自主神经损伤,提高患者术后性功能及排尿功能。但腹腔镜手术治疗直肠癌后效果尚存争议。

本研究对比观察保留盆腔自主神经的腹腔镜和开腹全肠系膜切除术治疗直肠癌的疗效。结果显示,腹腔镜组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间及住院时间均优于开腹组,提示腹腔镜组手术较快,损伤较小,利于患者术后恢复;而且腹腔镜组并发症发生率仅为7.32%,明显低于开腹组(21.95%),提示腹腔镜手术对盆腔自主神经损伤小,术后并发症少,排尿障碍等并发症发生率较低,与既往报道相符。另外,对两组患者随访1年,腹腔镜组复发率、1年生存率(0%、100%)与开腹组(2.44%、100%)无差异,提示腹腔镜手术对淋巴结的清除与开腹效果相同,生存率和复发率无差异,疗效肯定。

可见,保护盆腔自主神经的腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗直肠癌效果较好,术后并发症少,胃肠功能恢复快,值得临床推广。

[1] 刘海滨,王岩,张国超,等.腹腔镜全直肠系膜切除术中保留盆腔自主神经对术后男性患者性功能的影响[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(12):903-906.

[2] 邬祖立,叶文.腹腔镜与开腹保留盆腔自主神经全直肠系膜切除术对老年男性直肠癌患者排尿功能和性功能障碍的影响研究[J].中国性科学,2015,24(4):55-59.

[3] 张占东,孔烨,姬社青,等.腹腔镜下行TME联合PANP手术治疗男性直肠癌的临床研究[J].现代生物医学进展,2015,15(5):892-896.

[4] 李霆,孟翔凌,张震,等.腹腔镜直肠癌D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术的疗效及安全性[J].中华实验外科杂志,2015,32(4):721-723.

[5] 黄诚,李永翔,陈本鑫,等.腹腔镜与开腹保留盆腔自主神经的低位直肠癌根治术对男性性功能的影响[J].实用医学杂志,2015,31(14):2291-2294.