大剂量皮质激素辅助治疗重症哮喘的疗效观察

纳建荣 马宣



大剂量皮质激素辅助治疗重症哮喘的疗效观察

纳建荣 马宣

目的 探讨大剂量皮质激素辅助治疗重症哮喘患者的临床价值。方法 选择2010年1月-2015年12月我院呼吸与危重症学科收治77例重症哮喘患者，采用随机数字表分为大剂量组38例、小剂量组39例，两组患者均给予相同的机械通气呼吸机辅助治疗，大剂量组给予甲泼尼龙(3.0mg·kg-1·d-1)治疗，小剂量组给予甲泼尼龙(1.5mg·kg-1·d-1)治疗，对比两组治疗效果。结果 治疗后，大剂量组患者的呼吸困难、紫绀、气道痉挛的发生率显著的低于小剂量组，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗前，大剂量组和小剂量组患者的HR、RR、PaO2、PaCO2值差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，大剂量组患者的HR、RR、PaCO2值显著的低于小剂量组(P<0.05)，PaO2显著高于小剂量组(P<0.05)；治疗过程中，大剂量组的不良反应发生率28.95%与小剂量组患者的12.82%差异无统计学意义(P>0.05)。结论 大剂量皮质激素辅助治疗重症哮喘患者较小剂量具有更好的临床效果，且不会显著的增加患者的不良反应。

大剂量；皮质激素；重症；哮喘

支气管哮喘是临床上较为常见的呼吸系统疾病，各种因素导致的呼吸道黏膜以及平滑肌的高反应性是促进哮喘发生发展的基础。近年来相关研究发现重症哮喘的病人占到了总数的25%-30%[1]，特别是在年龄大于55岁、合并高血压他或糖尿病等基础性疾病的患者中，重症哮喘的发病率更高，病死率可达2.5%，临床预后较差[2-3]。在抗感染、吸氧以及使用支气管扩张剂的基础上，联合有创机械通气可以显著改善患者呼吸道平滑肌痉挛表现，改善通气功能障碍，进而提高动脉血血氧饱和度和氧分压。但机械通气联合基础性治疗的长期哮喘控制效果较为有效，同时对于重症哮喘的患者，由于呼吸道局部黏膜的炎症反应较为严重、免疫紊乱导致的气道高反应性更为明显，此时机械通气治疗的总体有效率不足35%[4-5]，且撤机后患者的哮喘症状可短时间内出现加剧的表现。糖皮质激素可以通过抑制磷脂酶的活性、降低花生四烯酸的合成，进而稳定溶酶体膜，减轻炎症损伤和免疫紊乱[6-7]，但对于不同剂量糖皮质激素使用的临床效果存在不同的见解，本次研究重在探讨低剂量以及大剂量的甲泼尼松联合机械通气治疗重症哮喘的临床效果，进而进一步指导临床诊疗。

资料与方法

一、一般资料

选择2014年1月-2015年12月我院呼吸与危重症学科收治的77例重症哮喘患者，采用随机数字表分为大剂量组38例、小剂量组39例。

大剂量组38例，男21例、女17例，患者年龄19-69岁，平均年龄43.2±15.8岁，病程2-16年，平均病程9.3±4.9年，急性加重时间8.2±3.1h。小剂量组39例，男23例、女6例，患者年龄23-69岁，平均年龄46.1±13.8岁，病程2-14年，平均病程8.9±5.0年，急性加重时间7.7±2.8 h。两组患者的上述基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、病例入选和排除标准

入选标准：(1)重症支气管哮喘患者的诊断标准参考中华医学会支气管哮喘防治指南中的标准[8]；(2)患者的主要临床表现：呼吸困难、肺部湿性啰音、支气管痉挛、咳嗽、咳痰、紫绀、强迫端坐位、颈静脉怒张等；(3)治疗前患者的呼吸频率≥30次/min、心率≥110次/min；(4)本研究获得医院医学伦理委员会的批准，治疗前获得患者家属的知情同意。

排除标准：(1)合并心力衰竭、冠心病、严重高血压(收缩压/舒张压>180/110mmHg)的患者；(2)合并严重的心肝肾、造血系统疾病的患者；(3)合并全身感染性疾病的患者。

三、 治疗方法

两组患者均给予抗感染、吸氧、解痉治疗，注意纠正代谢性酸中毒以及呼吸性酸中毒等酸碱平衡紊乱，注意补充外源性营养液，使用支气管扩张剂沙丁胺醇扩张支气管，改善患者通气功能障碍；两组患者均采用气管插管机械通气治疗，参数设置：潮气量：8mL/kg，呼吸频率：12-18/min，吸气呼吸比：1 ∶3，吸气时间0.8-1.2s，吸入氧浓度：70%-100%，呼气末正压：0-3mmH2O，压力支持：6-8mmH2O。在机械通气的过程中根据患者的呼吸状态以及血气指标调控呼吸参数。对照组在此基础上使用低剂量的甲泼尼松(南京扬子江药业，批号：Z20074059)，1.5mg·kg-1·d-1，加入5% 500mL的葡萄糖氯化钠溶液中静脉滴注，在3-4h内滴注完毕，观察组在使用机械通气的基础上，使用大剂量的甲泼尼松，3.0mg·kg-1·d-1，加入5% 500mL的葡萄糖氯化钠溶液中静脉滴注，滴注的过程中注意观察患者的哮喘症状以及肺部罗音消失情况。

四、观察指标

对比两组患者治疗前、治疗24h后的呼吸困难、气道痉挛、紫绀、肺部湿罗音的缓解情况；对比两组患者治疗前后的心率(HR)、呼吸频率(RR)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)的变化；对比两组患者治疗过程中的不良发应发生情况。 采用日本panasonic公司生存的serion呼吸机检测患者治疗过程中的PaO2、PaCO2、RR以及HR等参数，并实时记录治疗前后的相关数值。

五、统计学方法

结 果

一、两组患者治疗前、治疗24h后的临床症状缓解情况

治疗前，大剂量组和小剂量组患者的呼吸困难、紫绀、肺部湿性啰音、气道痉挛的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的呼吸困难、紫绀、肺部湿性啰音、气道痉挛的发生率较治疗前均显著的降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，大剂量组患者的呼吸困难、紫绀、气道痉挛的发生率显著的低于小剂量组，差异具有统计学意义，P<0.05，(见表1)。

二、两组患者治疗前、治疗24h后的RR、HR及血气指标变化比较

治疗前，大剂量组和小剂量组患者的HR、RR、PaO2、PaCO2值差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的HR、RR、PaCO2值较治疗前均显著的降低(P<0.05)，PaO2较治疗前显著的提高(P<0.05)；治疗后，大剂量组患者的HR、RR、PaCO2值显著低于小剂量组(P<0.05)，PaO2显著的高于小剂量组，P<0.05；(见表2)。

表1 两组患者治疗前、治疗24h后的临床症状缓解情况[n(%)]

注：与本组治疗前比较：*P<0.05

表2 两组患者治疗前、治疗24h后RR、HR及血气指标比较±s)

注：与本组治疗前比较*P<0.05

三、两组患者治疗不良反应比较

治疗过程中，两组患者均有患者发生不良反应，但程度均较轻微，无需特殊处理，大剂量组不良反应发生率28.95%与小剂量组患者的12.82%差异无统计学意义(P>0.05)；(见表3)。

表3 两组患者治疗不良反应比较

讨 论

支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间和凌晨发生，肺功能检查往往可以发现哮喘患者具有明显的不完全可逆性的通气功能障碍。PaO2可下降至50mmHg以下，而PaCO2可上升至60mmHg以上，进而发生Ⅱ型呼吸衰竭，导致严重的代谢性酸中毒或者合并呼吸性碱中毒的发生，增加患者的病死率[9-10]。本科室收治的相关重症哮喘患者，多数患者具有心血管疾病史、基础性血糖或者血脂代谢的异常，其病死率更高。有创机械通气能够稳定地促进肺通气以及肺换气功能，促进血红蛋白与氧分子的结合，进而改善低氧血症并纠正呼吸性以及代谢性酸中毒等电解质平衡紊乱。但一项汇集了116例具有不同基础合并症的重症哮喘的临床治疗效果的回顾性分析可见，即使在联合持续性低流量吸氧、机械通气以及支气管扩张剂如氨茶碱等的基础上，重症哮喘患者的病死率仍然可达3.5%以上，且疾病的整体控制率不足40%[11]，病情进展率较高，在短期内即由于继发性的心力衰竭、肾功能衰竭等而死亡。

本次研究发现，治疗后的两组患者的呼吸困难、紫绀、肺部湿性啰音、气道痉挛等临床症状或者体征明显改善，其中观察组患者的改善更为明显，其中观察组1例患者发生了紫绀，只有2例患者仍然存在一定程度的呼吸困难表现，但发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义。在机械通气治疗的同时，大剂量的糖皮质激素可以进一步增强其对于前列素E2的合成和释放，促进缓激肽和血管紧张素Ⅱ的讲解，抑制IL-1、IL-3、IL-2、IL-5及肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor a，TNF-α)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)的合成和分泌，进而降低气道反应性，减轻炎症损伤，进一步改善患者通气功能。

Bansal等[14-15]学者也发现3.0mg·kg-1·d-1的甲泼尼松治疗，相比于低剂量的糖皮质激素，患者的呼吸困难症状改善更为明显，治疗后的呼吸困难的发生率仅仅维持为5%-7%左右，与本次研究结论较为一致。但需要注意的是两组患者治疗后的肺部湿罗音表现仍然较为明显，观察组的湿啰音仍然占到了总数的30%以上，考虑湿啰音的消失主要依靠患者自主呼吸功能的恢复，在撤离呼吸机后仍然需要动态检测患者的肺部啰音表现，必要时延长抗感染治疗以及甲泼尼松的治疗周期。治疗后的HR以及RR均逐渐恢复，其中观察组的RR以及HR更接近于正常心率以及呼吸节律，同时肺通气功能的改善可以进一步提高PaO2，并降低PaCO2，其中PaO2可上升至76.2±4.0mmHg，提示大剂量组对于肺通气功能的改善更为有效。大剂量的甲泼尼松虽然增加了头晕、烦躁、呕心等的发生率，但总体不良反应的发生率与对照组无明显差异，同时多数患者的症状较轻，无需特殊处理。

综上所述，大剂量甲泼尼龙联合机械通气治疗重症哮喘患者的临床效果更为显著，患者呼吸困难、发绀等症状或体征的改善更为明显，肺功能指标明显恢复，同时大剂量甲泼尼松治疗的临床安全性较为可靠。然而本研究并未探讨对于不同基础合并症哮喘患者的大剂量糖皮质激素的治疗效果的差异，存在一定的不足。

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Observation of the effect of high dose of corticosteroids in treatment of severe asthma

NAJian-rong,MAXuan

DepartmentofCardiovascularandCerebrovascularDisease,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan,Ningxia750002,China

Objective To explore the clinical value of large dose of corticosteroids in treatment of patients with severe asthma. Methods From January 2010 to December 2015, 77 severe asthma patients were selected, and they were randomly divided into the high dose group (38 cases) and the low dose group (39 cases). All the patients were given the same therapy and mechanical ventilation, the high dose group was given a splash of nylon (3.0mg/kg/d) , and the small dose group was given methylprednisolone (1.5mg/kg/D). Their curative effect was compared. Results After treatment, the incidence of dyspnea, cyanosis, and airway spasm was significantly lower in the high dose group than in the low dose group (P<0.05). Before treatment, there was no significant difference in HR, RR, PaO2and PaCO2value between the two groups (P>0.05). After treatment, the value of HR, RR and PaCO2was significantly lower in the high dose group than in the small dose group (P<0.05), and the value of PaO2was significantly higher in the high dose group than in the low dose group (P<0.05). The occurrence of adverse reactions was 28.95% in the high dose group and 12.82% in the low dose group (P>0.05). Conclusion High dose of corticosteroids has better curative effect than low dose does in treatment of patients with severe asthma patients, which will not significantly increase the adverse reactions.

high dose; corticosteroid; severe; asthma

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.024

750002 宁夏 银川，宁夏医科大学总医院心脑血管病医院呼吸与危重症学科

马宣，E-mail：pony_doc@126.com

2016-06-12]