糖尿病与非糖尿病血液透析患者血压变化的探讨

任崇 黄碧红 杨晓莉 卢文文 曹艳佩

(1.复旦大学附属华山医院，上海 200040；2.复旦大学护理学院，上海 200032)



糖尿病与非糖尿病血液透析患者血压变化的探讨

任崇1黄碧红1杨晓莉1卢文文2曹艳佩1

(1.复旦大学附属华山医院，上海 200040；2.复旦大学护理学院，上海 200032)

目的 观察糖尿病维持性血液透析患者透析过程中血压变化特点。方法 选取我院血液净化中心80例情况稳定的维持性血液透析患者，分为糖尿病组(Diabetic mellitus group,DM组)及非糖尿病组(non-diabetic mellitus group,NDM组)，分析两组患者透析过程中血压的差异。结果 透析中糖尿病组的最高收缩压(SBP)、SBP最大差值及最大脉压差显著高于非糖尿病组，最低舒张压(DBP)显著低于非糖尿病组，差异有统计学意义(P<0.05)；而透析中两组最低SBP、最高DBP、DBP最大差值差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 糖尿病较非糖尿病血液透析患者透析过程中血压变化更大、更难控制，脉压差更大、血压波动更大(尤其是收缩压)。护理工作人员可以通过准确评估干体质量、设置合适超滤量、调节钠浓度、调节透析液温度、指导进食、做好心理护理等措施来减少血液透析中血压的波动。

糖尿病； 血液透析； 血压变化； 护理

心血管事件是导致维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者死亡的主要原因，心血管并发症的致死率占总死亡率的45%～51%[1]。血压的波动与变化会提高心血管事件的发生率[2]，因而将血压控制在稳定的正常范围之内、减少其波动是当前血液透析患者管理所面临的重大挑战。糖尿病(Diabetic mellitus,DM)患者的心血管意外事件发生率及死亡率更高[3]。本研究对糖尿病与非糖尿病血液透析患者透析过程中的血压进行比较，为临床MHD患者，尤其是糖尿病血液透析患者的临床治疗及护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取方便抽样的方法，选取本院血液净化中心80例情况稳定的维持性血液透析患者。入选标准：(1)年龄>18周岁。(2)维持性血液透析治疗半年以上。(3)病情相对稳定。(4)自愿参加本研究。排除标准：有严重心脏疾病的患者。80例患者中，男性44例，女性36例，年龄31～88岁，平均年龄(63.42±12.33)岁。患者每周透析3次，每次透析4 h，透析日晨均不服用降压药。透析时均使用德国贝朗血液透析机，透析器的膜面积均为1.5 m2,碳酸氢盐透析液，血流量为180～280 mL/min,透析液流量为 500 mL/min。糖尿病血液透析患者33例为DM组，非糖尿病血液透析患者47例为NDM组。两组患者在性别构成、年龄、体质指数、超滤量方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别例数性别(男/女)平均年龄/岁BMI/kg·m-2超滤量/mLDM组3318/1566．46±12．5022．56±3．212849．26±874．31NDM组4726/2161．30±11．8821．54±2．592864．31±1219．02t/χ20．0051．8731．566-0．064P0．9450．0650．121 0．949

1.2 方法

1.2.1 血压情况 分析患者2016年2月29日-3月5日期间的血压情况。均使用血液透析机的测血压功能测量肱动脉血压，透析过程中，每30 min 测量一次血压。

1.2.2 护理措施 导致血压变化的因素众多，如血容量的变化、透析液的因素、降压药的因素、透析中进食、自主神经功能紊乱、血管内皮细胞功能障碍、血管动脉硬化程度、血管外周阻力的变化等[4-5]。针对这些因素，临床可针对不同的病人采取有效的措施减少患者透析过程中血压(尤其是收缩压)的波动。糖尿病患者由于血管调节能力更差，血压波动会更大，维持稳定的血压更难，所以对于糖尿病血液透析患者要更善于利用以下护理措施保持血压的稳定。

1.2.2.1 制定合理的干体质量、超滤量及引血速度 结合病人的营养状况、症状及实验室结果(胸片、心脏彩超等)综合评价来准确评估血透患者的干体质量(一种理想体质量，患者无水钠潴留、脱水或体腔积液)，干体质量并不是一成不变，建议2周评估一次，从而设立合理的超滤量。每次透析超滤总量不超过体质量的5%，存在严重水肿的患者超滤量可适当提高[6]。超滤量设置的过高或过低会不同程度引起血压降低或升高。对于基础血压较低的患者，要控制引血的速度，以免造成血压急速降低。

1.2.2.2 调节钠浓度 钠离子浓度常规为135～140 mmol/L，根据患者平常血压变化情况，选择合适的钠浓度，顽固性高血压的患者可选用低钠透析，要注意肌肉抽搐或透中低血压的发生；透中常伴发低血压的患者可选用高钠透析或高-低钠序贯透析，易并发口渴[6]。最好可个性化地为每位患者设置钠曲线，减少患者透析过程中血压的波动。

1.2.2.3 调节透析液温度 透析液的温度常设定为36.5 ℃，可依据患者自身的情况对其进行调节(如透析中低血压反复发作的可适当调低透析液的温度；高热患者可调低透析液温度来降温等)。低温透析时透析液与血液温度直接交换，使机体温度下降，刺激儿茶酚胺的释放，使血管收缩、血压升高，减少透析中低血压的发生，减少血压波动。一项包含22项研究[7]的系统评价表明低温透析可有效减少透析中低血压的发生率且不会影响透析充分性。要注意根据患者自身的基础体温进行调节，注意个体化差异。

1.2.2.4 选择合适的透析方式 血液滤过和血液透析滤过相比普通的血液透析可减少透析中低血压的发生率[8]。陈洁[9]的研究也说明血液透析和血液灌流交替进行与普通血液透析相比可减少透析中血压的波动变化。应根据患者情况为其选择合适的透析方式。

1.2.2.5 心理护理 首次血液透析之前越早对患者进行心理干预，其开始透析后的血压控制的越好、越稳定[10]。对于开始透析的患者，根据其平常的血压情况对其进行重点宣教，如常发生透析中低血压的患者，要反复告知其透中低血压的症状、如何纠正，一旦发生，使患者有心理准备，减少其焦虑与恐惧。日常多与患者沟通，给与其相关护理指导，增加患者的自我管理能力[11]。血液透析的患者长期受疾病的折磨，容易产生焦虑、抑郁的情绪，在与其交流过程中，我们应态度友好、有耐心，使其感受的医务工作者对患者的关爱。

1.3 观察指标 透析中血压情况：最高SBP、最高DBP、最低SBP、最低DBP、SBP最大的差值、DBP最大差值、最大脉压差。

2 结果

两组患者透析中血压情况比较 见表2。

注：1 mmHg=0.133 kPa

3 讨论

3.1 DM组较NDM组血液透析患者透析中血压波动大 我们的研究显示，DM组的透析中最高SBP、SBP最大差值、最大脉压差值均显著高于NDM组，最低DBP显著低于NDM组,表明糖尿病血液透析患者透析中血压波动更大。这可能与糖尿病患者长期高糖及自主神经病变引起动脉管壁僵硬度增加有关，导致透析过程中血容量发生变化时血管未能进行及时充分的调节[12]。透析中血压的波动易导致患者发生透中低血压或高血压，其发生率分别为20%～30%、5%～15%[13]。透中低血压会导致自体动静脉内瘘血栓的形成，进而影响患者的透析质量，且透中低血压及高血压的发生会增加患者心血管意外事件发生率、住院率及死亡率[13]。

3.2 DM组血液透析患者透析中，主要是脉压差及收缩压波动 本研究中DM组透中最大脉压差明显高于NDM组，以往有研究[14]表明，脉压差是动脉硬化程度的标志，且透析中脉压差每降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),其终点不良事件的发生率会降低约20%，保持血压的稳定性，有助于改善预后。本研究中两组患者的差异主要表现在SBP。Flythe[15]的研究回顾性调查了6 393例患者的血压情况，发现SBP变异越大，全因死亡率及心血管意外事件的发生率越高。透析时间越久的患者收缩压变异较大[4]，本研究 DM 组透龄(5.45±4.99)年，明显低于NDM组(8.63±6.21)年，但是收缩压的波动显著高于NDM组，说明糖尿病血液透析患者血压更难控制，尤其是收缩压。

综上所述，糖尿病血液透析患者较非糖尿病血液透析患者血压更难控制，透析过程中脉压差更大、血压波动更大。应根据患者情况通过准确评估干体质量、设置合适超滤量、调节钠浓度、调节透析液温度、指导进食等来减少血透患者透析中血压的波动。

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Study on the changes of blood pressure in diabetic and non-diabetic patients with hemodialysis

Ren Chong1,Huang Bihong2,Yang Xiaoli1,Lu Wenwen2,Cao Yanpei1
(1.AffiliatedHuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200040;2.NursingcollegeofFudanUniversity,Shanghai200032)

Objective To investigate the characteristic of blood pressure variability during hemodialysis in hemodialysis patients with diabetic mellitus.Methods 80 stable maintenance hemodialysis patients in the blood purification center was divided into two groups(diabetic mellitus group and non-diabetic mellitus group).The difference of blood pressure during hemodialysis between the two groups was analyzed.Results There were significant difference in the highest systolic blood pressure(SBP),the maximum difference of SBP,the highest pulse pressure,the lowest diastolic blood pressure (DBP) during hemodialysis between the two groups(P<0.05).And there were no significant difference in the lowest SBP,the highest DBP,the maximum difference of DBP during hemodialysis between the two groups(P>0.05).Conclusion Blood pressure control was relatively difficult in hemodialysis patients with diabetic mellitus; Pulse pressure and blood pressure fluctuation (especially SBP) were higher during hemodialysis.The nursing staff can reduce the blood pressure fluctuation by assessing accurate dry weight,setting appropriate ultrafiltration volume,concentration of sodium,dialysis temperature,guiding diet,completing psychological nursing.

Diabetic mellitus; Hemodialysis; Blood pressure change; Nursing

上海市卫生和计划生育委员会科研课题基金项目(编号：201540085)

任崇(1991-)，女，河南南阳，硕士在读，护士，研究方向：血液净化

曹艳佩，E-mail：yanpeicao@fudan.edu.cn

R473.58

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.006

2016-06-25)