肝源性糖尿病诊治及进展

●王江平 韩兵

肝源性糖尿病诊治及进展

●王江平 韩兵

肝脏是重要的能量物质代谢器官，参与并调节糖、脂肪、蛋白质等的代谢。不同于2型糖尿病，其发病机制更为复杂，病情更为隐匿，有资料报道，肝硬化并发糖尿病时，糖尿病可加重肝功能损害，使肝硬化进展，肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征等并发症并不少见，因此临床医生应根据肝源性糖尿病的特点及发病机制，及早给予个体化综合治疗，改善和保护肝功能，降低高血糖，缓解症状，最大限度地减轻由糖尿病所致的肝病进展及糖尿病急、慢性并发症的发生，提高患者生存质量、延长生存期。

肝源性糖尿病；胰岛素抵抗；2型糖尿病；慢性肝炎

1 肝源性糖尿病的临床特点

近年来多项研究发现，慢性肝病患者，尤其肝硬化时常并发糖代谢紊乱。Kuriyama等发现，约有50%～80%的慢性肝病患者存在糖耐量减退，其中20%～30%最终发展为糖尿病。肝源性糖尿病可见于各种原因所致的慢性肝病，并可发生于慢性肝病的任何阶段，朱俊军等[2]76例伴发肝源性糖尿病病例报道，原发病为急性肝炎6.6%，慢性肝病44.7%，肝硬化40.8%，重肝7.9%；其中乙肝病毒感染44.7%，丙型肝炎病毒感染32.9%，酒精肝15.8%，其他原因肝病6.6%，另原发性肝癌伴发肝源性糖尿病亦不少见。相对于原发性糖尿病，肝源性糖尿病有以下特点：（1）肝源性糖尿病以隐性糖尿病多见，易漏诊；（2）男性居多，发病年龄较高，无糖尿病家族史；（3）糖代谢异常发生在慢性肝病数年后或同时发生；（4）临床多见于各型肝硬化患者，以丙肝肝硬化发病率为高。

2 肝源性糖尿病的治疗策略

随着慢性肝病患者对生命预期值及生存质量要求的不断提高，肝病科医生要针对复杂的病情给予细致的分析与判断，同时制订出具有个体化特点的治疗方案，以达到改善肝脏功能、降低血糖的目的。

2.1 一般治疗

临床上近70%的患者通过饮食治疗、运动干预、改善肝脏功能获得满意效果，从而减少降糖药物的滥用。制定合理运动方案2006年美国糖尿病学会（ADA）推荐[7]糖尿病患者至少每周进行150 min中等强度的有氧运动或者至少每周进行90 min剧烈的有氧运动（如行走、骑自行车、慢跑、游泳、水下有氧呼吸及许多其他运动），每周应至少运动3d，不要连续2d不进行体育运动；在没有禁忌时，应鼓励2型糖尿病患者每周进行3次阻力运动（举重或使用重力器材进行锻炼），使主要的肌肉群都得到锻炼。但实际上，肝源性糖尿病患者往往存在肝细胞损伤，应根据肝功情况选择适当的运动方式及运动量，运动强度以患者不感到乏力，稍事休息即可恢复为标准，有报道一般的行走即可使发展为2型糖尿病风险降低0.70%，有些研究对低强度运动（如太极拳和瑜伽）的血糖管理效力进行了调查，但结果好坏参半，患者可自行选择。严格戒酒有资料显示，慢性酒精性肝损害是肝源性糖尿病主要的危险因素，酒精除直接造成肝组织损伤外，还可损伤胰腺组织，造成内分泌紊乱，使血糖升高，进一步加重肝病。

2.2 保护肝细胞，改善肝功能

慢性肝病患者肝细胞受损后多种酶如CoA、Co I、辅羧酶等在肝脏中合成减慢，活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄积，糖酵解及三羧酸循环的多种酶类活性降低，而引起葡萄糖氧化减弱，从而影响葡萄糖的利用与转化；同时胰高血糖素、生长激素、皮质醇等在肝脏内灭活减少，致使血糖进一步升高。慢性肝病肝功异常时可给予甘草甜素类、抗氧化剂、膜保护剂及促进肝细胞再生药物，对于肝硬化及重型肝炎，辅以人血白蛋白、鲜血浆及氨基酸的支持治疗，均可获得满意疗效。

2.3 病毒性肝炎尽早采取抗病毒治疗

慢性肝炎病毒除嗜肝外，对胰腺也有亲和力，国外有资料报道[10]，肝脏和胰腺有相似的组织结构和胚胎起源，免疫复合物的沉积，使胰岛β细胞发生透明变性和纤维化，胰岛α、β细胞数量减少，体积变小，分泌胰岛素功能降低。国内外多篇文章报道[11-12]，丙型肝炎病毒感染可看做独立于慢性肝病之外的糖尿病发展的附加危险因素，丙肝后肝硬化发生糖代谢异常远高于其它类型肝硬化。口服核苷类似物（NA）治疗慢性乙型肝炎、肝硬化，能有效降低HBV持续活跃复制，使HBV DNA阴转，减轻肝脏炎症坏死，改善肝功能，从而使糖代谢趋于平稳，停用降糖药后部分可获得持续控制[13-14]。干扰素有明确的抗HBV、HCV效果，干扰素治疗可能引起新发糖代谢紊乱或原有糖尿病的加重，需谨慎使用，但干扰素治疗相对禁忌证仅为未控制的糖尿病，对于肝功损害较轻，血糖升高不显著者，规范的干扰素治疗仍可获得较为理想的持续病毒学应答（SVR）[15]，对于血糖控制不佳、肝功损害明显者，可给予注射胰岛素来控制血糖，以抵抗因糖代谢异常对干扰素抗病毒治疗带来的不利影响。

2.4 药物降糖治疗

肝源性糖尿病虽然大多经保肝、抗病毒、饮食运动疗法获得满意疗效，但持续存在的胰岛素抵抗及胰岛素分泌与代谢异常，最终可使部分患者因胰岛β细胞功能衰竭而成为永久性糖尿病，降糖治疗势在必行。肝源性糖尿病致病机制与原发性糖尿病不同，加之肝脏疾病的影响，降糖治疗原则与原发性糖尿病存在较大的差别。

3 结语

肝源性糖尿病的预后涉及多个方面。研究发现，年龄、饮酒、血糖水平、血清总胆红素水平、并发症的数目与患者的预后有关。Donadon等研究发现2型糖尿病是原发性肝癌的独立危险因素，而胰岛素的应用又会增加慢性肝病患者发生肝癌的风险。这些还需进一步证实。总之，肝源性糖尿病患者的早期诊断，早期合理治疗，增强免疫力，避免各种刺激因素及防治并发症的发生，均有重要的临床意义。

（作者单位：河北省红十字基金会石家庄中西医结合医院）参考文献

[1]Kuriyama S，Miwa Y， Fukushima H，et al. Prevalence of diabetes and incidence of angiopathy in patients with chronic viral liver disease[J]. J Clin Biochem Nutr，2007，40（2）：116-122.

[2]朱俊军，潘春华，杨业发，等.原发性肝癌伴发肝源性糖尿病17例临床分析[J].肝脏，2009，14（4）：347-348.

[3]江水清，胡孝彬，李玉芝，等.76例肝源性糖尿病临床特点分析[J].实用肝脏病杂志，2009，12（4）：292-293.

[4]张霞，沈鼎明.肝源性糖尿病的研究进展[J].中华肝脏病杂志，2002，10（6）：476-478.