前交叉韧带损伤法医学临床鉴定案例分析

●钟毅 雷燕青

前交叉韧带损伤法医学临床鉴定案例分析

●钟毅 雷燕青

探讨分析膝关节ACL损伤诊断中临床检查、MRI及关节镜技术的应用价值。方法:选取我所收录案例1例，膝关节交叉韧带损伤患者,分析膝关节损伤后，各检查对诊断的应用价值。结果:核磁共振与关节镜和手术及临床勘查结果相符。结论:现实应用中膝关节损伤的诊断，临床查体对交叉韧带损伤的初步诊断有很大帮助，但实际操作需要一定客观条件；核磁共振的应用价值较高，只要周期复查，,能够准确地对膝关节损伤进行显示,值得临床推广应用；关节镜技术对于诊断的明确性存在客观依据的证明，是有利的明确证据。

膝关节ACL损伤；临床查体；核磁共振；关节镜技术；实际应用价值

1 案例分析

金某（女，55岁）2016年4月9日交通事故致左膝部疼痛，伤后经医院住院治疗，入院临床查体示“左足广泛轻压痛”，当日急诊CT检查未见明显异常。住院期间复查MR片示“左膝关节内侧半月板后角板结构不清，可见条状信号增高影”。患者入院后经左下肢关节制动及相关关节功能锻炼等保守治疗后，于2016年5月10日出院；2016年7月4日患者因“左膝关节酸痛3月”再次入院住院治疗，2016年7月2日MRI示：左侧内外侧半月板退变；外侧半月板前角损伤；关节囊积液；前交叉韧带损伤；内外侧副韧带损伤可能。入院后行“关节镜下左膝探查清理、半月板成形术”。术中见：左膝外侧半月板前角鸟嘴样破裂，内侧半月板正常，外侧股骨髁部软骨II度损伤，左前交叉韧带大部断裂，后交叉韧带正常。后续行“关节镜下左膝前交叉韧带重建术”。术中见：左膝关节前交叉韧带完全断裂，后交叉韧带正常，内侧半月板未见明显破裂，外侧半月板前角破裂。于2016年8月20日出院。患者出院后左膝关节活动受限，对生活及工作产生影响。

2 讨论

本案主要讨论在临床上既往使用X线和CT等进行检查确诊,其中X线能够对明显的骨折进行诊断,CT能够对骨折类型进行判断,但对于骨挫伤、韧带、关节软骨、肌腱、半月板的损伤检查效果不佳,而使用核磁共振进行检查、后续复查、合理的临床检查的重要性及就交通事故本身伤残等级的评定。

膝关节作为人体中最为复杂的一个屈曲关节,受到的杠杆作用是最强的,易受到各种损伤。膝关节交叉韧带又称十字韧带，是膝关节功能有重要影响的4个主要韧带之一，位于股骨内外髁之间，前后两条，互相交叉。前交叉韧带起于股骨髁间窝外后部，向前、内、下止于胫骨棘前侧。后交叉韧带起于股骨髁间窝内前部，向后、外、下止于胫骨棘后侧。前交叉韧带防止胫骨向前移位；后交叉韧带则防止胫骨向后移位。单纯的交叉韧带损伤很少见，多与侧副韧带或半月板损伤同时存在。前交叉韧带损伤多由过伸暴力或外展外旋小腿所引起。其撕裂可发生在起点、体部、或止点。约60～75%的病人会同时有半月板破裂。此外膝关节外伤后，患者未及时采取制动措施，仍然行走活动，可加重交叉韧带的损伤，交叉韧带的损伤可使膝关节松弛，交叉韧带负担加重，从而使交叉韧带进一步加重损伤同时也可伴有半月板等损伤。交通事故鉴定中，四肢损伤较为多见，尤其是下肢，关节或邻近关节部位发生损伤，其损伤造成膝关节的不稳定，可导致关节活动功能障碍，遗留的后遗症（关节活动功能障碍等）对患者的日常生活及工作均造成严重影响。目前膝关节损伤是比较容易引起争议的部位，其主要原因为：1）膝关节的韧带损伤，临床表现不典型，韧带断裂不明确，未合并骨折，初诊时往往均已非手术治疗为主，导致确诊困难及遗漏。2）影响学检查很难在第一时间明确膝关节韧带断裂情况，初期的影响显示不明确，往往需要后续复查时才发现具体损伤部位及性质。

首先，临床检查的拉赫曼检查（Lachmanntest）是前交叉韧带损伤常用检查方法，体检中会有一个软性终点感觉。利用仪器来检测不稳定性最常用KT-1000或KT-2000来检测；一般认为，测试中出现最大手拉测试与正常侧相差3mm，或直接读数超过11mm，即表示有意义。现在对于治疗的结果，也用此方法当作其中一项评估的方法。本鉴定人认为该方法适合单纯的膝关节损伤，因交通事故往往出现不同部位，损伤程度不同的多发性损伤，临床操作中具体操作中因各种原因，容易被忽视或者因其他严重损伤所掩盖。

其次，期间最好配合MRI可了解整个膝关节内及周围组织是否有病变，是很有必要的配合检查，因交叉韧带损伤为持续性改变，MRI检查时间与阳性率有直接的关系。交叉韧带损伤后，多肽网架遭到破坏，氢原子及水肿液在MRI上表现为韧带内高信号，由于出血、水肿，韧带肿胀超过正常宽径。MRI上表现为韧带形态改变。但交叉韧带慢性损伤由于水肿消退、纤维瘢痕修复，可恢复为低信号，易被MRI 漏诊。国际上广泛接受美国医学会对交叉韧带（即ACL）损伤在MRI上的分级：Ⅰ级损伤，ACL实质部分拉伤或隐匿损伤；MRI上仅有韧带内结构改变，在T1WI和T2WI上信号增强，韧带的纤维束完整，韧带外形无改变（ 韧带形状、厚度、长度无改变）。Ⅱ级损伤，ACL部分损伤MRI诊断较困难，并有一定局限性，在T1WI和T2WI上都有高信号；韧带增厚（ 韧带内肿胀／血肿，也可是假团块），韧带外形和纤维不规则或部分不连续。Ⅲ级损伤，ACL完全撕裂；在MRI上表现为韧带信号明显增强，不连续；韧带可能有回缩，韧带走向异常或有假团。前交叉韧带的法医学鉴定主要的客观依据还是关节镜或不同时期的MRI检查分析。当然，膝关节镜可以直观的展现出膝关节内部的真实情况，真实反映关节损伤，但因就目前医疗实际情况显示，关节镜往往作为一种治疗手段，而非临床检查进行操作。就本案例，MRI仍是观察膝关节损伤过程的必要手段及主要依据。经过前后MRI观察交叉韧带急性早期与晚期损伤改变。观察损伤改变随时间变化而加重，局限损伤、弥漫损伤增多。而膝关节镜检查是临床膝关显示关节损伤的最重要的客观条件，是客观反反映膝关节目前损伤情况的客观依据及直接证据。

3 结论

MRI诊断是提供交叉韧带损伤医学影像依据，膝关节损伤诊断中核磁共振的应用价值较高,核磁共振作为一种无创检查,能够准确地对膝关节损伤进行显示,值得临床推广应用，MRI是诊断交叉韧带损伤医学影像依据，临床体检是诊断交叉韧带损伤的黄金标准。关节镜检查是诊断交叉韧带损伤的客观证据。膝关节节外伤急性早期24h内MRI显示交叉韧带阴性时，临床检查交叉韧带损伤，此后周期性复查MRI是十分重要的。

本案金某，临床诊断“关节镜下左膝探查清理、半月板成形术”及“关节镜下左膝前交叉韧带重建术”治疗。目前遗留左膝关节活动受限，依照现行GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》附则5.1条“遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，评定其相当的伤残程度”及《浙江省司法鉴定协会关于伤残程度鉴定若干规范》第五条第二款第3小条示“膝关节半月板破裂经手术治疗的；膝关节交叉韧带损伤经手术治疗的”之规定，比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.10.i及附录A.10之规定，构成交通事故X（拾）级伤残。

（作者单位：丽水市天平司法鉴定所）

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