整合模式——病理学教学改革的方向

张红河，来茂德

(浙江大学基础医学院病理学与病理生理学系,浙江 杭州 310058)

病理学在医学中起着承前(基础学科)启后(临床学科)的作用。随着科学的发展，其他学科的进步，病理学也得到长足发展。本质上讲，病理学的发展都是伴随着新技术的应用而取得的。由于病理学科本身的地位，病理学教学在医学教学中有其自身的价值。同样由于病理学科的发展，其病理学教学也必须作相应的改革以满足医学进步的需要。客观上讲，国内病理学教学明显滞后于学科本身的发展。本文基于病理学发展进程的分析，重点阐述病理学未来趋势，依据这些趋势提出目前应该进行的病理学教学改革。

一、病理学教学的发展历程

病理学是以机体组织结构改变为核心研究疾病的病因、发病机制、病理变化、功能代谢改变、临床病理联系和转归预后的医学核心科学[1]。现代病理学始于19世纪50年代尸体解剖对器官病变的描述，逐渐从显微镜和电子显微镜观察的组织病理学和亚细胞病理学发展到免疫组化为主的免疫病理学和图像分析技术的定量病理学。而近年来分子检测使病理学进入分子病理学时代，尤其二代测序技术的应用加速了这一进程，使病理诊断进入精准医学时代。将来人工智能的应用将推动病理学进入智能病理的时代，为解决病理定量诊断，减轻病理医生的工作负荷发挥作用。上述病理学的发展历程表明病理学发展必须满足临床诊治需要并引领诊治方向，因此医学教育也必须改变以适应和满足这种需求的变化，同样病理学教学也必须与病理学发展同步。

最初的病理学教学本质上是通过直观尸体解剖的现场教学，效果不错，但对一届学生来说不一定都能看到典型疾病的各种病变。随着病理标本的积累，学生可以通过观察典型大体标本学习不同疾病的病变特征，同时通过显微镜观察组织学病变。这种大体标本观察与显微镜组织学实验观察相结合教学方法一直沿续至今。随着数字病理的发展，特别是全切片扫描技术和数字病理实验室的建立不仅为病理学教学提供了方便而且提高了教学效果，尤其对没有足够用于教学的大体标本和典型切片的医学类专业学校具有较大帮助。据中华医学会病理学分会48所医学院校的网上调查，用于病理学教学的切片3张到100张不等。3张切片根本无法满足病理学教学要求，因此病理资源的数字化及其应用为这些学校保证教学质量提供了可能。

二、中国病理教学的现状

目前国内临床医学专业都开设病理学课程并给予足够学时，而口腔、公共卫生、护理等医学专业也开设病理学课程，但课时相应减少1/3左右。药学专业基本上不开设病理学课程，但病理学对药学生同样重要，因为对从事新药研发来说没有把握疾病规律很难有真正的新药问世。依据不同学科需求，让学生了解和掌握病理学基本内容确有必要。教材与标本和切片一样是影响教学质量的重要教学资源。九十年代中国病理学教材繁多，人卫版、高教版，地区协作教材和学校独立编写教材等十种以上。近年来本科病理学教材主要有人卫和高教的教材，种类在5-6种。如将长学制、研究生、大专等教材计入，也在十种以上。尽管目前印刷质量极高，但文稿质量不如以前，内容明显滞后。因此从国家层面打造1-2本精品教材实属必要，需文字精雕细琢，图片精选，作为医学生的首先教材，这对保证医学生质量至关重要。

病理学教学安排各校自主，层次多样，优劣同存。在一个学校层次越多，教师负担越重，越难保证教学质量。一般高水平大学教学条件好，教师水平高，学生数又少，质量能保证，但培养医生更多的普通院校，特别是新升格学校，高质量教学实施很困难。医师资格考试通过率可以看出这一点。即使是高水平大学，师资队伍的结构也有问题。医学专业背景的基础学科师资逐渐减少，非医学背景教师增多，这并不是一个好现象。在现实情况下，保证医学生基础课教育质量的唯一办法是对非医学背景教师进行系统的医学培训。就浙江大学医学院来说，有八年制和五年制临床医学专业、口腔医学和公共卫生专业以及英文授课的五年制留学生临床医学专业。目前留学生临床医学专业、口腔医学和公共卫生专业仍采用经典理论加实验的教学模式。八年制临床医学专业采用UCLA的基于器官系统的PBL教学。五年制临床医学专业利用混合式教学模式，基础采用器官系统教学，临床按经典系统教学方式。这些不同的教学模式优劣仍不清楚。但在学生不多的一个学院内需要减少层次，梳理一个模式或长学制和普通学制两个模式并行，这样有利于总结和提高。

三、病理学教学的未来趋势

病理学教学要适应学科的发展，保证我们的毕业生满足临床实际需要。未来的病理学是整合病理学(Integrated pathology)。整合病理学即以经典组织病理学为基础，将免疫组化、分子改变、数字病理和人工智能整合。通过整合这些内容为临床制订最佳治疗方案使病人获益。病理学教学除了教学内容的这种整合外，现代教学模式也要整合，使学生最高效地学习。病理学教学的整合模式包括基础与临床整合、理论与实验整合、线上与线下整合和集中与分散整合。

基础与临床整合是西方“Harvard new pathway”的核心理念[2]，强调医学生早期接触临床，教学过程以病人临床问题为中心，组织基于器官系统PBL教学。这一模式创于美国，广泛实施于西方国家，证明对提高学生临床分析问题和解决问题的能力有帮助。国内早就关注和讨论这一教学模式，但真正实施的不多，浙大医学院八年制通过系统仿效并结合我国医学教学实际修改成形的[3]。由于国家确定5+3的基本模式，五年前面一年到一年半基础课，后期一年的实习，其本质就是经典教学模式加临床病理讨论。病理学在PBL教学中有重要作用，通过前后期整合可以减少重复的内容和时间，提高效率。病理科教师参与学生的讨论是必须的。理论和实验整合是传统病理学教学的特色，因为病理学是一门以形态学改变为核心的学科。通过观察典型大体标本和显微镜切片，加强知识的掌握。与西方国家比较，他们这方面课时比我们少，且往往与现场尸体解剖病例与经典片子观察结合起来。这种时间上的安排是对的，因为医学生重点是掌握基本病理改变，帮助知识的理解，而不是去做病理医生。通过PBL计划的改造，病理学的课时比原先有明显减少，趋向于合理。并且课堂内不足可以通过现代教学技术和信息技术来弥补。线上与线下整合是现代教学的一大特点，且发展很快。与发达国家比较，我们的教学资源在量上不少，但质上差距很大。真正优质的线上教学资源应是经过精选、精制后的产品，而不是直接将资源数字化一一搬到网上。数字资源要实现的目标是，学生喜欢用，省时效果好。近些年国内都在争取精品课程、网络资源课，真正用得好的少之又少。从国家层面，应该组织有丰富教学资源的学校，集中精力做好教学资源的数字化，最后以精品的形式服务于广大医学生，避免“僵尸课”的产生。尤其像病理以形态学为基础的课程更有必要。如能提供给新升格没有足够教学资源学校，必然有助于提高这些学校学生的教学质量。另外新AR、VR技术的发展又为形态学的教学提供了手段，我们要及时跟进。同时学生作业提交，教师批阅、章节测试、教学评估、学生成绩判定都应在网络环境下实施，高效和真实。线上与线下有效整合必然重构我们的教学过程，使其符合现代社会发展的需要。集中与分散整合符合现代学生特点的有效方式。现代医学教学的基本核心内容应该通过必要的理论讲授和实习来完成。而一些拓展性内容可以通过分散方式的碎片化学习来实现。如上所述，教学资源的优化是碎片化学习效果实现的保证。相关内容的多媒体微课是一种有效载体。学生通过移动终端的碎片化学习拓展自己的知识结构，构建自己不同的知识结构体系。

四、小 结

病理学是承前启后的医学学科，在医学生培养中有重要作用。病理学的特点是基于形态学改变特征进行诊断，没有正确的诊断就没有正确的治疗。病理学教学非常适合通过现代教学技术开展教学，提高教学质量。目标实现的关键在于能提供优质、精选的教学资源给学生，但迄今仍有很多不足之处。基于AR、VR等新技术的应用又给病理学教学开启一扇大门，看是否有人进去并全身心开展工作。就国家教学管理部门，应该组织有很好基础的单位整合出一套优质的病理学教学资源，服务于全国广大医学生，而不应该再是自由申请式的“精品课程”和“资源共享课”等证明效果并不理想的“教学研究”。制作期间国家、学校等多渠道投入，运维期间按市场化方式操作，保证可持续发展。病理学教学内容和方式要适应现代信息技术的发展和临床实际需求，将新的内容整合入教学。笔者认为，整合模式应该是病理学教学改革的方向，基础与临床、理论与实验、线上与线下和集中与分散的整合是现在和未来一段时间应该坚持的方向。

[1]来茂德，申 洪.病理学[M].北京；高教出版社，2015：1-5.

[2]Dienstag JL.Evolution of the new pathway curriculum of Harvard Medical School:the integrated curriculum[J].Perspect Bio Med,2011(1):36-54.

[3]俞 方，夏 强，罗建红，等.借鉴美国医学教育 培养医学卓越人才[J].中国高等医学教育，2011(2)：3-7.