肾内科专业型研究生和住院医师规范化培训并轨的实践与思考

温跃强 王泽彬 梁剑波

肾内科专业型研究生和住院医师规范化培训并轨的实践与思考

温跃强 王泽彬 梁剑波

如何将专业学位研究生培养与住院医师规范化培训有机地结合是医学教育发展迫切需要探索的问题。文章提出目前专业型研究生和住院医师规范化培训并轨实践中的不足，以肾内科专业型研究生的培养为例，通过剖析我科研究生培养中面临的难题，以及总结实践中的经验，探讨合适的教学方法。文章提倡在规范化培训临床专业知识的基础上，努力打好科研基础、以临床问题为导向开展研究、以导师为中心的多层面指导，切实提高专业型研究生临床科研能力，培养临床专业知识和科研能力均达标的复合型医学人才。

肾内科；专业型研究生；住院医师规范化培训

2014年11月27日，由教育部、国家卫计委等6部门联合印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》提出：2015年新招收的临床医学硕士专业学位研究生，其学历教育与住院医师规范化培训并轨进行，学生毕业后通过相关考核，即可同时获得硕士研究生学历证书、专业学位证书、执业医师资格证书和住院医师规范化培训合格证书。临床医学专业型研究生和住院医师规范化培训是我国医疗事业培养的重要模式，如何将两者有效地结合和并轨，是目前医学教育发展迫切需要解决的问题。本文从肾内科研究生的培养实践出发，思考提高专业型研究生临床科研能力的新模式。

1 专业型研究生培养的要求及存在的问题

1.1 专业型研究生培养的要求

根据国家教育部和卫生计划生育委员会规定，2015年起新招收临床医学硕士专业学位研究生，同时参加住院医师规范化培训，确保合格毕业生具备四证合一，即毕业后可获得《执业医师资格证》《住院医师规范化培训合格证书》《硕士研究生毕业证》和《硕士学位证》。专业型研究生通过硕士研究生入学理论考试和面试后，即可纳入住院医师规范化培训，无需再参加规培入学考试，打破了以往只能在毕业后才能参加住院医师规范化培训的惯例。我院肾内科专业型研究生，学制为3年，通科轮转时间为33个月，其中肾内科轮转3个月。培训期间有严格的进出科考试制度，研究生二年级可以参加全国统一的执业医师资格证考试，考核达标后取得职业医师证，毕业前参加第一阶段规范化培训考试，考核合格后取得规培证，待同时取得规培证和执业医师证后，顺利通过学位论文答辩，方可获得研究生毕业证与学位证[1-2]。

1.2 专业型研究生培养存在的问题

从培养合格的临床医师层面来说，专业型研究生得到规范化的理论和临床实践训练，掌握了作为临床一线医生的基本素质和技能，毕业后就能投身到临床一线工作，满足了国家急需合格的临床一线医师的要求，为各个级别的医院提供优秀的医疗人才。

但是目前的专业型研究生制度也存在不足之处，北大医院的研究表明，50%的住院医师认为临床科研是培训过程中较为欠缺的内容；而上海的研究发现对于临床专业硕士能力提升的满意度比例为：文献检索72.5%、科研设计68.6%、科研方法78.4%、论文撰写78.4%[3-4]。充分说明目前专业型研究生的培养偏重于临床工作，缺乏给予研究生足够的时间和精力参与临床科研，过度降低研究生临床科研的要求，研究生的科研能力得不到实质性的提高，导致专业型研究生的知识结构与本科毕业规培三年的医师相似，无法体现四证合一的优势。其次，缺乏导师组和相关专业的专家对专业型研究生进行指导，少数导师本人甚至从没接触过临床科研[5-6]。本文将对肾内科专业型研究生科研能力的培养进行初步实践和思考，希望能提高对专业型研究生的科研能力培养的认识。

2 提高专业型研究生科研能力的培养措施

2.1 培养研究生打好科研基础，掌握基本的科研思路和手段

专业型研究生第一学年的第一学期一般是周一到周五在临床工作，周六日在学校上课，学习科研的基本思路，必须掌握统计分析、流行病学调查、论文写作和文献检索等科研中重要的基本功，并且开始尝试综述的写作。同时，导师应安排研究生多参加学术讲座，特别是与自己专业密切相关的讲座，从中吸取科研工作的经验，逐渐培养科研思路，激发研究生在科研当中的灵感火花。待研究生们掌握上述基本思路和手段后，导师们即可以让研究生广泛阅读相关文献，并与他们充分地沟通，让其开展相关课题的检索，初步拟定科研方向，完成相关文献综述的写作。

2.2 培养研究生把关注点放在临床问题上，在实际临床工作中发现问题解决问题

临床科研最终是为临床服务的，科研的目的是解决临床上存在的问题，提高临床水平和患者的生活质量。肾内科的研究日新月异，为临床工作提出新的指南打下了坚实的理论基础[7]。然而，肾脏疾病是纷繁复杂的，目前仍有许多盲区需要去探索，仍有许多问题需要去克服。如肾内科医生在临床上发现高磷血症在血液透析患者中非常普遍，高磷血症是心脑血管疾病发生的重要危险因子，同时也是血透患者全因死亡率的独立危险因素，如何控制高磷血症是临床上困扰肾脏科医生的重要难题。通过文献搜索，发现提高血液透析的充分性、规律服用降磷药物（如碳酸镧、思维拉姆和碳酸钙）和减少高磷食物的摄入是降低血磷的重要手段。然而，当患者的透析充分性达标，同时规律服用降磷药物后，血磷水平依然未达理想水平。

通过与患者及其家属充分交流后，发现许多患者及其家属对高磷食物的认识不足，不清楚如何区别高磷和低磷食物，平常饮食上不注意减少高磷食物的摄入。因此，希望通过借助新型的互联网平台，建立时下普遍流行的微信公众号，录制降解高磷食物的小视频，制作相关的图片，摘录权威肾内科专家的相关文章，继而把讲解高磷食物的视频、图片和文章上传至微信公众号，统一发给血透患者及其家属，并定期开展问卷调查，帮助患者认识和巩固控制高磷血症的要点；通过对比微信公众号教育前后血透患者对高磷食物的知晓率，可以通过微信教育血透患者认知高磷食物是否可行；同时，进行微信公众号教育前后血透患者血磷水平的检测，分析微信教育是否有利于控制血透患者血磷水平。如此，既有助于解决临床上血透患者高磷血症的问题，又可以开展新的研究方法和研究经验，以此申请国家专利和撰写科研论文。

2.3 导师定期召开科研小组会议，讨论课题的创新性、可行性和详细的研究计划

做研究必须依靠团队的合作，一个人的知识点和能力是非常局限的，一项重要的临床研究往往需要临床医学专家、流行病学专家、统计学专家和专业型研究生的共同参与，历史上众多伟大的发现和发明往往都出自强有力的团队合作。

首先，因为导师是该研究领域的专家，他们往往能敏锐地察觉到该领域的最前沿的热点问题，所以导师应该和研究生充分地沟通，让他们在查阅相关文献和撰写文献综述的基础上，公开自己的观点，帮研究生梳理相关研究的逻辑性、创新性和可行性。这样可以充分发挥研究生的潜能，培养他们提出创新性的观点和研究方法。

再者，导师应该要求研究生按时参加文献导读和实验总结会，文献导读和实验总结会往往是每一到两周召开一次。文献导读一般是一名研究生简要介绍新近发表在权威杂志上的SCI论文，如最近一位研究生分享一篇PM2.5引起膜性肾病的报道，通过文献导读，研究生可以认识到该研究领域的新动向，了解先进和相对周全的研究方案，有助于在原有研究基础上提出新的观点，设计新的研究方法。

实验总结会一般是一名研究生介绍自己的实验进展、存在的问题和下一步的研究工作。如一位研究生进行糖尿病肾病肾脏纤维化的相关研究，发现TGF-β是肾脏纤维化的重要因素，但具体的信号通路仍不清楚。通过认真聆听相关研究的同学的实验总结，研究生可以了解目前研究的最新动态，学习研究的最新方法。同时学会分析该研究的目的是什么？目前结果揭示什么论点？该研究存在哪些瓶颈需要解决？如何开展下一步研究工作？导师应指导研究生多向不同年级的同学学习，让研究生把自己的观点与他们分享，探讨课题的创新性和可行性，分析该项目存在的不足和可能存在的最大风险。导师指导研究生拟定初步的研究计划，并帮忙修改研究计划的不足，制定相对详细的研究方案，制定具体的研究细节。

2.4 指导研究生开展具体的实验方案

待研究计划确定后，即准备收集患者资料。很多导师和研究生开始时都认为收集患者资料不过是花费时间和体力的重复性工作，这存在认识的误区。

首先，收集患者资料之前，需要确定收集患者的数量、随访时间和研究的终点事件，选择纳入标准和排除标准，并且确定纳入的基线指标和临床数据。患者数量的确定、随访时间和终点事件，需要请教临床医学专家和统计学专家，必须达到统计学意义的最低人数，同时符合临床疾病的一般规律。纳入标准、排除标准和临床数据的确立也需要参考权威杂志发表的文献或相关的权威指南。其次，需要设计周全、方便记录和统一的表格，不能让不同的数据录入者产生分歧，导致数据录入不完整或不统一。数据录入后，需要对数据进行分类，纳入符合标准的人群，排除不符合标准的人群，继而在统计学专家的参与下进行数据的统计分析，选择正确的统计方法尤其重要，不正确的统计方法往往导致错误的结果，影响整个研究的结论。因此，导师应指导研究生掌握扎实的统计学基础和熟练地操作相关的统计学软件（如SPSS），同时让他们积极地请教统计学专业的同学和专家。完成统计分析后，即可得出相关的结果，针对结果推理出该研究的临床结论，并开始撰写相关文献。撰写文章时，需要参考国内外相关文献报道的结果，分析本项目的可靠性和与其他研究的差异性，阐述导致差异性的原因。

文章初稿完成后，导师应帮助研究生认真修改，并请临床医学、统计学和流行病学等相关专业的专家进行指导，经过反复地批改和论证后，论文基本成型，可根据论文的质量进行投稿，通过初审、退修和初稿等层层检验后，文章最终在相关杂志上成功发表。

3 笔者初步探索的实践经验

例如笔者所在科室正开展糖尿病前期和透析患者全因死亡率的研究，经文献检索发现目前国内外尚缺乏这方面的研究，而糖尿病前期是透析患者中普遍存在的现象。于是，导师指导研究生收集血透患者和腹膜透析患者的基线资料和透析过程的生化资料，对患者进行随访，统计分析糖尿病前期和透析患者全因死亡率的关系，发现糖尿病前期和透析患者的全因死亡率密切相关，目前正在撰写文章，有望发布高质量的SCI论文。如此，既解决了临床上的困惑，又提高了研究生的临床科研能力，最终使科研和临床密切结合[8]。

综上所述，在响应国家住院医师规范化培训的前提下，肾内科专业型研究生科研能力的培养是循序渐进的过程，需要临床医学专家、流行病学专家和统计学专家的指导，以及相关专业导师和不同年级同学的帮助。关键是导师需要培养研究生具备扎实的研究理论基础，广泛地阅读文献，认真撰写文献综述和进行科研设计，积极参与科研业务学习，让他们主动发表自己的观点，虚心地请教并勤勤恳恳地开展数据收集和统计分析，反复修改文献初稿，最终成功发表自己的文章。如此，专业型研究生的科研能力就得到实质上提升，毕业后可能独立地开始临床科研探索，成为具有持续科研能力的研究型临床医生。

[1]万瑞融，刘滔滔，丘岳，等.肾内科药学监护研究[J].中国临床药理学杂志，2013，29（9）：702-703.

[2]张文欣，储敏.2005年-2014年某医院肾内科住院患者疾病构成分析[J].中国病案，2016，17（9）：75-78.

[3]李艳春，张新，黄静，等.WPBL教学模式在肾内科临床见习中的应用[J].中国病案，2016，17（11）：77-80.

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[5]贾文妍，景惠荣，赵桂秋，等.住院医师规范化培训中医学人文教育的思考[J].医学与哲学，2014，35（9）：80-83.

[6]王丰，刘翰林，李雪，等.精神科住院医师规范化培训特点与实践的定性研究[J].中国心理卫生杂志，2017，31（3）：215-218.

[7]彭方霖，廖华.肾内科患者抗菌药物合理应用[J].医药导报，2015，34（z1）：150-151.

[8]施萍，何旖旎.导师负责制教学法在全科医学住院医师规范化培训中的应用[J].基础医学与临床，2013，33（10）：1360-1362.

The Application and Thinking on the Cultivation of Postgraduate Students in Nephrology Clinical Medicine Combine Standardized Training of Resident

WEN Yueqiang WANG Zebin LIANG Jianbo Department of Nephrology,The Second Affiliated Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou Guangdong 510260, China

It is an urgent problem for medical education development to combine the training of professional degree of postgraduates and the standardized training of residents. This paper shows the drawbacks of present postgraduate students training system in clinical medicine combine standardized training of resident, taking the training of graduate students of nephrology for example, as well as explores the appropriate teaching methods by analyzing the problems faced by postgraduate education in our department and summarizing the experience in practice. We proposes that on the basis of standardized training of clinical expertise, students need to master the foundation of scientific research, advocates clinical problem oriented research and tutor as the center of multi level guidance,aims to improve the clinical capacity and scientific research capacity of postgraduate students.

nephrology; postgraduate of clinical medicine; standardized training of resident

G642

A

1674-9308（2017）24-0001-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.001

广东省临床教学基地教学改革研究项目（2015JDA031）

广州医科大学附属第二医院肾内科，广东 广州 510260

王泽彬