Vogt-小柳-原田综合征1例报告及发病特点探讨※

胡晓 黄坡 张怀亮 燕树勋

（1河南中医药大学硕士研究生2015级，河南郑州450002；2河南中医药大学第一附属医院脑病科四病区，河南郑州450000；3河南中医药大学第一附属医院内分泌科二病区，河南郑州450000；4国家中管局湖北陈氏瘿病学术流派传承工作室河南工作站，河南郑州450000）

Vogt-小柳-原田综合征1例报告及发病特点探讨※

胡晓1黄坡1张怀亮2燕树勋3，4*

（1河南中医药大学硕士研究生2015级，河南郑州450002；2河南中医药大学第一附属医院脑病科四病区，河南郑州450000；3河南中医药大学第一附属医院内分泌科二病区，河南郑州450000；4国家中管局湖北陈氏瘿病学术流派传承工作室河南工作站，河南郑州450000）

目的探讨Vogt-小柳-原田综合征的发病特点，为临床辅助检查及合理用药提供依据。方法对1例以头痛为主诉入院的Vogt-小柳-原田综合征患者的诊疗经过进行分析。结果该患者具有典型的葡萄膜炎特点及神经系统症状及体格检查特点，经明确诊断后应用激素得到很好的疗效。结论Vogt-小柳-原田综合征涉及多系统疾病，临床表现不十分典型，误诊率较高，临床中需多科室联合会诊以提高本病的诊断率，尽量减少并发症的出现。

Vogt-小柳-原田综合征；葡萄膜炎；视物模糊；眼底检查

Vogt-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada’s syndrome，VKHS），又称葡萄膜大脑炎，是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病，常侵犯带色素的组织，如葡萄膜、脑膜、内耳及皮肤。临床主要表现为弥漫性葡萄膜炎、神经症状、听力障碍、皮肤色素脱失、毛发变白或脱落等[1]。由于其临床表现并非典型，涉及眼科、神经内科、耳鼻喉科及皮肤科等多科室症状，因此给临床诊断带来困难，大大增加了其临床误诊率。本文对1例以头痛为首发症状患者的入院诊治情况进行分析，以期加深对本病的认识。

1 病例资料

1.1 病史资料患者男性，47岁，以“头痛伴发热20 d，加重3 d”为主诉于2016年9月19日入院。20 d前无明显诱因出现头痛，呈持续性，伴发热，体温最高达39.0℃，无恶心、呕吐、肢体活动障碍等，至当地某医院就诊，查头颅CT未见明显异常。血常规：白细胞15.94×109/L，中性粒细胞比值81.3%，给予药物（头孢西丁钠针、喜炎平针）治疗，症状未见明显缓解，仍见头痛、间断性发热，体温波动在37.5℃～39.0℃之间。自服消炎止痛类药物（布洛芬）头痛可稍缓解。3 d前自觉上述症状加重，至濮阳市人民医院就诊，查血常规：白细胞19.82×109/L，中性粒细胞比值77.2%，肺部CT示左肺下叶纤维化，心脏彩超未见明显异常，为求进一步诊断转入我院。既往体健，家族无类似病史。1.2入院后体格检查T38.9℃嗜睡，言语清，高级智能活动减退，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，腱反射双侧对称存在，双侧病理征阴性，颈强直，克氏征阳性，颏下4指。

1.3 入院后辅助检查血常规：白细胞18.00×109/L，中性粒细胞比值85.9%，血生化未见异常。头颅MRI+增强未见明显异常。腰穿压力60 mmH2O，潘氏试验阳性，脑脊液蛋白、细胞数、糖、氯均在正常范围，薄膜试验阴性，墨汁染色未见隐球菌。脑脊液病毒全套阴性。脑电图示：1.见低中幅5 c/s慢波阵发性发放，以额区为著；2.视反应阳性，闭目后α波反应迟缓。20天后复查腰穿压力150 mmH2O，实验室各项化验指标均正常。

1.4 诊断及治疗入院后综合各项病史资料及体格检查，初步诊断为病毒性脑炎，给予抗病毒、抗感染、营养神经及对症治疗后头痛稍有缓解。7天后患者诉视物模糊，眼前如蒙一层水雾样，并出现双耳耳鸣、听力下降，以右侧为重。请眼科会诊，查视力无法配合，双眼睑无红肿，眼球转动灵活，泪囊区无压痛，未见脓性分泌物；睑、球结膜充血（++），角膜后可见羊脂样kp，触内皮皱褶，闪辉（++），可见大量房水，虹膜纹理不清、肿胀；双侧瞳孔小，直径约2 mm，对光反射灵敏，右侧虹膜后粘连；眼压：R7mmHg，L5mmHg。眼底检查示视盘充血，视乳头水肿，动静脉比为2∶3，有少量灶状出血点。查双眼及附属器彩超示玻璃体混浊，视网膜增厚。修正诊断为葡萄膜大脑炎，在原方案的基础上加用地塞米松20 mg/d，但患者应用激素期间出现心烦急躁，双目仍呈水雾状，腰膝酸软，期间配合服用中药治疗。应用甘露消毒散、封髓丹、泻白散三方合治：茵陈30 g，黄芩12 g，白蔻仁15 g，石菖蒲30 g，连翘15 g，薄荷3 g，黄柏30 g，砂仁21 g，桑皮15 g，地骨皮15 g，滑石15 g，炙甘草15 g，烫水蛭15 g。2周后症状基本消失，激素亦改口服泼尼松片出院。

2 讨论

该患者以“头痛”为主诉入院，根据其临床表现、查体及实验室、影像学检查，初步按“病毒性脑炎”治疗，效果不佳，仍有发热、头痛等症，后因患者出现视物模糊，至眼科查裂隙灯及眼底镜后给予修正诊断。待诊断明确后治疗效果可谓立竿见影。结合患者的发病特点来看，初起以头痛为主，约1月后开始出现视物模糊，耳鸣、听力下降，尚未出现皮肤色泽改变及脱发等症状。

Vogt-小柳-原田综合征为累及多个系统的炎性疾病，根据其发病部位可分为Vogt-小柳型和原田型。Vogt-小柳型以虹膜睫状体炎为主，病程缓慢，表现为睫状体充血，房水混浊，瞳孔区灰白色渗出物，视力减退，继之出现瞳孔闭锁、瞳孔膜闭、继发性青光眼以及并发性白内障等。原田型以脉络膜炎为主，起病急骤，表现为视力障碍，玻璃体混浊，脉络膜灰白色渗出物，视网膜下积液，渗出性视网膜脱离和“晚霞状”眼底[2]。Moorthy等[3-7]将VKHS分为四期：①前驱期：突然发病，常有感冒症状，如头痛、头晕、耳鸣，严重者有脑膜刺激症状，脑脊液淋巴细胞和蛋白升高。仅持续1～2周，以后逐渐恢复正常；②葡萄膜炎期：前驱期后3～5 d出现眼部症状，视力高度减退。通过荧光素眼底血管造影（FFA）检查可见后极部色素上皮平面有大量针尖样强荧光渗漏点，是诊断本病的重要依据；③恢复期：眼部症状逐渐消退，前节可遗留虹膜后粘连，视网膜下液体吸收，视网膜复位。眼底色素脱失形成晚霞样眼底，并有大小不等色素斑和色素脱失斑，视乳头周围有灰白色萎缩晕；④慢性复发期：反复发作，迁延不愈，表现为肉芽肿性炎症，发生严重并发症，甚至失明。脱发、白发、白癜风多发生在眼病开始后数周或数月，一般5～6个月恢复。

Vogt-小柳-原田综合征的最新诊断标准为2007年由Rao等[8]提出：①病前无眼球外伤或手术史；②临床与实验室检查排除其他病因的葡萄膜炎；③双眼累及并具有VKHS综合征的急性或慢性期，眼前节或后节的表现；④有神经、耳部症状或脑脊液细胞增多；⑤皮肤、毛发改变。完全性VKHS：必须出现标准①～⑤表现；不完全性VKHS：至少出现标准①～③，结合④、⑤表现；可疑VKHS（单独出现眼部疾患）：必须出现标准①～③表现。

Vogt-小柳原田综合征的中枢神经系统损害较为多见。其发病前常有感冒病史[9]，50%的患者初期即有脑膜刺激征，如头痛、恶心呕吐等[1]。本例患者即以头痛为首发症状入院。但关于本病的误诊率相对较高，有研究表明在本病的早期漏诊、误诊率竟高达85%以上[6]。因此，作为神经内科医生，临床中遇到头痛患者，切忌先入为主，应详细询问病史，拓宽视野，综合看待患者所表现出的症状，积极联合多科室会诊，避免漏诊、误诊。

早期积极全身系统应用糖皮质激素是VKHS的一线治疗方案[10]。临床中可给予甲泼尼龙1 g/d，冲击应用3～5 d，减量情况根据个体情况而异；或给予地塞米松20 mg/d，应用10～14 d后根据情况减量。该患者即给予地塞米松20 mg/d，逐渐减量至5 mg/d后改为口服强的松维持治疗。近年来，关于中医药辨证结合西药治疗Vogt-小柳原田综合征的报道日益增多，有研究发现，大部分患者在强的松减量至20mg时容易出现病情反复[11]，这种研究结果提示我们如果此时结合中医药辨证治疗可能会避免病情的复发或缩短强的松减量的时间及周期。以该患者为例，患者表现为头痛，双目视物模糊，经应用激素后症状减轻，但出现水雾样视野，心烦急躁等，从中医学角度分析：患者出现头痛可有多种原因，头为清窍，湿热上熏可致头窍失养；肝开窍于目，湿热侵袭肝经，上循于眼，可致双眼混浊，视物如水雾状；那么此时湿从何来？热由何生？首先，从内而言，脾虚可以生湿；从病机而言，“血不利则为水”；从治疗而言，大剂量激素应用可耗损脾阳，大量输液也可生湿。湿邪重浊粘滞，易阻滞中焦气机，湿困热生，湿热相合，胶结难解，进一步加重脾虚与气机阻滞，形成恶性循环。借助现代医学手段，查腰穿示60 mmH2O，压力低于正常水平，而众体格检查上来讲符合高颅压体征。中医认为葡萄膜、脑膜等血多气少，其血液、脑脊液的正常运行需依赖于气机的正常运行，“血不利则为水”，由此便可一方面解释颅压低的原因，另一方面，亦可解释水湿内停的原因。因此治疗上以甘露消毒散利湿化浊；封髓丹清肝经相火；泻白散清泄肺热。此外加水蛭逐瘀利水。

[1]赤克美，张晓君，余华峰，等.Vogt-小柳-原田综合征神经系统损害临床研究[J].北京医学，2005，27(1):22-24.

[2]陈龙飞，许国英，童秋玲.Vogt-小柳-原田综合征三例报告[J].中国现代神经疾病杂志，2008，8(1):56-58.

[3]Moorthy Rs.Inomata H，Rao NA.Vogt-Koyanagi-Harada syndrome[J].Sury Ophthalmol，1995，39(4):265-292.

[4]Wang fang，Peizeng Yang.Vogt-Koyanagi-Harada syndrome[J].Current Eye Research，2009，233(7):517-523.

[5]Greco A，Fusconi M，Gallo A，et al.Vogt-Koyanagi-Harada syndrome[J].Autoimmunity Review，2013，12(11):1033.

[6]刘聪慧，郑燕林.Vogt-小柳原田综合征发病机制研究进展[J].眼科新进展，2007，27(11):872-873.

[7]Beniz J，Forster DJ，Lean JS，et al.Variations in clinical features of the Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome[J].Retina，1991，11(3):275-280.

[8]Rao NA，Sukavatcharin S，Tsai JH.Vogt-Koyanagi-Harada disease diagnosic criteria[J].IntOphthalmol，2007，27(2/3):195-199.

[9]蒲传强，吴卫平，郎森阳，主编.神经系统感染免疫学.北京:科学出版社，2003:508.

[10]杨培增，李绍珍.葡萄膜炎.北京:人民卫生出版社，1998：311-334.

[11]解世朋，张铭连，石慧君，等.中西医结合治疗Vogt-小柳-原田综合征疗效观察[J].河北中医，2005，27(5):379-380.

One Case Repo rt o f Vog t-Koyanagi-Harada's Synd rom e and Discussion on Its ClinicalCharacteristics

HUXiao1,HUANGPo1,ZHANGHuailiang2,YANShuxun3,4
(1.Grade2015Graduate,the FirstAffiliated of Henan Univercity of TraditionalChineseMedicine,Henan Province,Zhengzhou 450002,China; 2.Ward FourofEncephalopathy,theFirstAffiliatedofHenanUnivercityofTraditionalChineseMedicine,HenanProvince,Zhengzhou450000,China; 3.Ward TwoofEndocrinology,theFirstAffiliatedofHenanUnivercityofTraditionalChineseMedicine,HenanProvince,Zhengzhou450000,China; 4.TheWorkstation in Henan Belongs to the Studio for Academic of Chen in HubeiProvince Founded by the State Administration of TCM, Henan Province,Zhengzhou 450000,China)

Objective To investigate the features,auxiliary examinaton,reasonable medicine selection of the Vogt-Koyanagi-Harada's syndrome.M ethods one VKHS patientwith an onset of headachewas retrospecively reviewed.Results This patient,with typical features of uveitis and symptoms and signs of the nervous system,has achieved great curative effect after a definitive diagnosis.Conclusion VKHS is an autoimmune inflammatory disease involving various systems,the clinicalmanifestation is not typical,and the disdiagnosis rate is high.Somore departments should be combined to improve diagnosis and diminish the complications.

Vogt-Koyanagi-Harada's syndrome;uveitis;blurred vision;funduscopic examination

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.13.052

1672-2779（2017）-13-0113-03

：李海燕本文校对：潘研

2016-12-16）

国家自然基金项目【No.U1204824】；河南省高校科技创新人才支持计划【No.15HASTIT04】

*通讯作者：891737401@qq.com