生理学案例的撰写与实例解析

李垚 冯欣 周明生

生理学案例的撰写与实例解析

李垚1冯欣2周明生1

为了适应案例教学的需要，推动案例教学法在生理学教学实践中的进阶发展，现筛选了与生理学理论内容高度相关的25种临床疾病（要求每种疾病必须包含5个以上生理学知识点），再经由临床医师搜集典型的临床真实病例，以此为蓝本进行适当的修改、补充，最终完成生理学案例的撰写，并出版《生理学案例》书籍。案例分为两幕材料，分别给出患者的病史、辅助检查和临床诊断、治疗计划、病情转归，同时给出参考的重点讨论问题、相关的生理学及临床扩展知识，有利于学生和教师在完整的疾病诊疗过程中分析讨论生理学知识。

生理学；生理学案例；案例教学法

案例教学法起源于20世纪初美国的哈佛大学，是教师根据教学目标和内容的需要，采用案例创设良好的教学实践情景，组织学生进行学习、思考、分析讨论的课堂教学方法[1-3]。我国的案例教学也已经发展多年，众多医学院校在某些课程的教学中也应用或借鉴了案例教学模式[4]，对该教学模式进行了有益的尝试和探索，但多数课程的案例教学仍然处于初级应用阶段[5]，即在传统教学过程中穿插几个病例讨论或几个简单的问题，如案例版生理学就是在传统教科书的基础上加入十几个简单的临床病例，附带几个相关问题，并未实现高层次的案例式教学法的变革[6]。为此，我们尝试撰写了适用于案例教学法的生理学临床案例书籍，以期应用于真正的生理学案例教学。

1 生理学案例的可行性

生理学属于医学基础课程，各医学院校通常在大学的第二学年开设生理学，此时学生仅学习了系统解剖学、组织胚胎学等少数医学课程，尚未涉及药理学、病理生理学以及内科学、外科学等临床课程，在此条件下，能否应用临床病例来讨论生理学的知识点，以临床真实病例为蓝本撰写的生理学案例与生理学理论内容有多大程度的相关性，学生能否从临床病例的分析讨论中加深对生理学相关内容的理解和学习，甚或以临床病例为基础的案例教学法是否能够应用于生理学的教学实践？这是我们首要考虑的问题。

生理学是研究人体生命活动规律的科学，其阐释机体整体及各器官系统的功能、特点及调节机制，如在肺通气的动力和阻力的论述中，谈及气道阻力与支气管口径的4次方成反比，口径越小则阻力越大，这恰好能够说明临床支气管哮喘的发病机理；在讨论影响支气管口径的因素中，肺组织的牵拉作用可使支气管口径增大，这能够解释支气管哮喘患者呼吸困难的临床特点，即吸气相对容易而呼气更困难；同样在影响因素的讨论中，交感神经兴奋使支气管平滑肌舒张，口径增大，阻力减少，则可以说明临床应用β受体激动剂对支气管哮喘的解痉治疗作用；此外，FEV、FVC概念及特征的阐述，可说明支气管哮喘呼吸功能辅助检查的特点。由此可见，仅支气管哮喘这一种临床疾病就可涵盖诸多生理学知识点，对支气管哮喘病例的分析讨论可帮助学生理解和学习呼吸系统的相关内容。而类似于这样的生理学知识点不胜枚举，因此，以临床病例为基础的案例教学法能够应用于生理学的教学实践。

2 生理学案例的撰写原则

在生理学案例的撰写过程中，我们始终遵循3个原则：相关性、真实完整性和正确性。相关性是指所撰写案例要与生理学理论内容密切相关，每个案例至少包括5个基本生理学知识点，而且知识点与该案例的临床疾病高度相关；真实及完整性要求所有临床病例必须采集自临床真实患者，并且有完整的住院信息，包括首诊记录、辅助检查、临床诊断、诊治计划及重要的能够体现病程的查房记录等，如此才能够让学生体会真实的临床案例及诊疗过程，并从中发现生理学知识点；正确性是指在对临床病例的修饰加工过程中，要保证所修改内容的正确性，为此，我们特别邀请一位临床主任医师来审查所有的最终案例，以确保其正确性。

3 生理学案例的撰写

通过认真研读人卫版《生理学》第8版教材，我们提取与临床疾病高度相关的生理学知识点，再查看内科学、神经病学等相关书籍，选择包括5个以上知识点的临床疾病作为案例讨论内容，然后由临床医师搜集该疾病的典型的临床真实病例，以此为蓝本进行适当的修改、补充，从而形成生理学案例。案例的撰写分为两部分：学生资料和教师资料。学生资料仅包括临床真实病例的描述，分为两幕给出，第一幕仅给出患者首诊记录，包括患者主诉、查体及辅助诊断，让学生自己通过上述内容推测可能的诊断，并讨论所涉及到的生理学知识点及其它问题；第二幕则给出患者的临床诊断、诊疗计划及后续的病情转归，学生也需要从中找出所涉及的生理学知识点并加以讨论。教师资料除包括上述两幕的病例描述之外，还需强调本案例所讨论的重点内容，并给出所涉及的生理学知识点，以达到在一定范围内限制讨论主题的作用，此外教师资料还需给出经临床医生审查的相关知识点的理论参考，以保证讨论内容的正确性和时效性。

经过全面梳理后，我们共收集了25种疾病的35个临床病例，病例基本覆盖了生理学的全部章节及主要的生理学知识点。所有临床病例完全是真实的，且不仅包括现病史、查体、辅助检查、诊断，还包括诊治过程的病程记录，务求给学生全面的临床诊疗思维，让学生在临床疾病的诊治过程中探索生理学知识。全部生理学案例撰写完毕后，我们对文字及图片进行了整理校对，并设计书籍封面，最终出版了“生理学案例”书籍。

4 生理学案例的实例解析（案例只展示部分内容）

4.1 案例十七：肾病综合征（第一幕）

患者某某，女，28岁。

主诉：双下肢水肿1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性、凹陷性水肿，同时发现血压升高，最高血压达180/130mmHg，无气短，无少尿，逐渐出现眼睑水肿，于当地医院查尿常规：尿蛋白+++，尿潜血++，24 h尿蛋白定量5.83 g，诊断“肾小球肾炎”，予以口服“替米沙坦”降压及减少尿蛋白，患者水肿无明显好转，为求进一步诊治来我院，门诊以“肾病综合征”收入院。患者自病来偶有头晕、乏力、气短，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无黑便，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无皮疹及关节痛，无脱发及口腔溃疡，饮食及睡眠尚可，尿量正常。

入院查体：T：37℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，神清，无皮疹，双眼睑略浮肿，双肺呼吸清，未闻及干湿啰音，心率66次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肾区叩诊稍有酸痛，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢水肿，膝关节以下明显，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：尿常规：尿蛋白+++，尿潜血++。

4.2 案例十七：肾病综合征（第二幕）

2015年3月18日16: 00（肾穿刺活检记录）：于超声室，患者俯卧，取右肾下极为穿刺点，超声定位后，常规消毒铺单，2%利多卡因局部浸润麻醉，超声实时引导，穿刺针缓慢进入至肾被膜，发射穿刺枪，此过程重复3次，共取出完整肾脏组织3条，标本置固定液中送病理室。穿刺过程顺利，返回病房。嘱患者多饮水，勤排尿，观察尿颜色。予一级护理，心电血压血氧监测。24 h卧床休息。3次尿常规检测，严密观察病情变化。

2015年3月19日10: 00（查房记录）：今日为患者肾活检穿刺术后第1天，未诉发烧，诉肾区稍有酸痛，咳嗽，无肉眼血尿。查体：血压：150/90mmHg，心肺腹均未有明显异常，双下肢水肿较昨日好转，肾活检穿刺点无红肿、渗液。鉴于患者目前血压平稳，今日拜新同减量，改为日1次口服，给予血脂康降低血脂。患者贫血原因不明，今日加查贫血四项，进一步明确贫血原因。咳嗽考虑因院外自行服用福辛普利所致，嘱患者停用该药，密切观察患者血压，若血压不降拟明日改用替米沙坦，待肾活检结果回报再行下一步治疗计划。

4.3 案例解析（重点讨论的问题）

（1）从肾小球滤过膜的特性和肾小球滤过的特点解释患者尿中出现蛋白尿和血尿的原因和机制。

（2）在临床上，高血压和肾脏疾病常互为因果关系，一方面高血压是引起慢性肾损伤的主要原因，而另一方面，肾脏疾病常伴有高血压，试从肾脏对血压调节的生理角度解释本例患者出现血压增高的机制。

（3）在临床上，肾性高血压常需与其他继发性高血压（主要是内分泌性高血压）进行鉴别。试从生理知识出发，分析本例患者还应与哪些内分泌引起的血压增高相鉴别？

（4）本例患者有贫血，试从红细胞生成过程解释本例患者贫血的可能机制。

（5）肾炎特别是合并有肾病综合症的患者，由于大量的蛋白从尿中丢失，常引起低蛋白血症和水肿，试从组织液生成的生理知识角度解释本例患者水肿的产生机制。

（6）急性肾炎出现多尿和少尿交替现象，多尿主要是由于肾脏炎症损伤了肾小管的尿浓缩功能，如果病情未得到很好的控制，可由于大量肾小球结构的破坏而最终发生少尿。本例患者在病史中曾有一度多尿，试从肾髓质渗透压梯度的维持以及尿液浓缩的生理调节过程解释该例患者出现一过性多尿的机制。

除了上述内容之外，在教师材料中我们还给出相关的生理学知识点及临床扩展知识，如肾病综合症的病因、病理生理、一般治疗、对症治疗及免疫治疗的方法等，方便教师查询，进而增加自己的知识储备，以便参与并更好的引导学生对案例的讨论。

案例教学法是得到众多教育专家认可的，其提高教学质量的效果是可预期的[7]。在生理学教学实践中推广案例教学为主的教学模式，不仅学生创造的潜能和学习的积极性可得到充分调动，而且也有利于教师不断提高自身专业水平和教学技能[8]。然而，虽然我们已经完成了生理学案例的撰写，但将其应用于实际的生理学教学实践中，必然会遇到各种各样的问题，这些问题还有待于在实践中不断完善和更新。

[1]张运书.案例教学法的适用与实施——基于教育心理学的视角[J].高等财经教育研究，2015，18（1）：18-21.

[2]梁艳虹，孙倩美.案例教学法培养临床医学生创新思维的探讨[J].中国病案，2014，15（5）：60-62.

[3]曾碧映，陈畅乾，李新才，等.案例教学法的探索性实践[J].湖南中医药大学学报， 2013，33（6）：90-91.

[4]田宏，王丽蓉，路明，等.基础医学PBL教学实施和案例撰写的探讨[J].西北医学教育，2015，23（5）：842-844.

[5]余红娟.当前我国案例教学法的反思与重构[J].华中农业大学学报（社会科学版），2006，65（5）：98-101.

[6]吕爱军.生理学应用PBL教学效果研究[J].四川生理科学杂志，2013，35（3）：141-143.

[7]阳瑾瑜.案例教学法本土化的思考——以运营管理课程为例[J].高教论坛，2013（8）：77-80.

[8]赵磊，李建华，胡景鑫，等.生理学PBL网络式教学平台的构建[J].南方医学教育， 2014，24（2）：15-18.

Construction of Physiological Cases and Case Analysis

LI Yao1FENG Xin2ZHOU Mingsheng11 Physiology Department, Basic Medical College, Jinzhou Medical University, Jinzhou Liaoning 121000, China, 2 Rheumatology Department, The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University, Jinzhou Liaoning 121000, China

In order to meet the need of case teaching and promote the development of advanced case teaching method in the teaching practice of physiology, we screened 25 kinds of clinical disease with highly correlated with the theoretical contents of physiology (each disease must contain5 or more physiological knowledge), and then through the clinical doctors collected the clinical typical real cases.These cases were modi fi ed, supplied with knowledge and fi nally published as "physiological cases”.The cases were divided into two acts: one act showed the patient's medical history, auxiliary examination and the other showed the clinical diagnosis, treatment planning and prognosis of disease.The cases also provided reference data including emphases of discussion, the related physiological and clinical knowledge, which was conducive for the students and teachers to discuss the physiological knowledge under the integral insight of disease diagnosis.

physiology; physiological cases; case teaching method

G642

A

1674-9308（2017）09-0039-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.09.020

辽宁省普通高等教育本科教学改革研究项目（2016364）

1 锦州医科大学基础医学院生理学教研室，辽宁 锦州121000；2 锦州医科大学附属第一医院风湿免疫科，辽宁 锦州 121000

冯欣