脑卒中后抑郁的研究进展※

周 荣 吴志敏 林梅瑟 黄祖秀 姜祖超 葛乐品 胡万华

（浙江中医药大学附属温州中医院神经内科，浙江 温州 325000）

脑卒中后抑郁的研究进展※

周 荣 吴志敏 林梅瑟 黄祖秀 姜祖超 葛乐品 胡万华*

（浙江中医药大学附属温州中医院神经内科，浙江 温州 325000）

脑卒中即脑血管意外，指因多种因素诱发的急性脑血管阻塞或血管破裂，导致脑部血流循环急性障碍，表现为瞬间性或永久性的脑功能障碍。临床上分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中。脑卒中已成为我国国民第一位的死亡原因，随着社会经济迅速发展，人们生活水平随之提高，其患病率呈逐渐增高趋势，致残率、致死率居高不下。

脑卒中；抑郁；综述；脑血管意外；中风

脑卒中后抑郁（post stroke depression，PSD） 是脑卒中最常见并发症之一。其发病原因为患者时常出现生活无法自理、社会功能障碍等，临床症状可表现为情绪低落、睡眠障碍、思维迟钝、不思饮食等，严重时影响患者生活质量，干扰神经功能的修复，更为甚者可导致死亡率增高。

1 发病率

综合各个临床报道，目前PSD发病率不一，国内外发病率约为30%~75%[1-2]。并且随着脑卒中后时间的延长，PSD的发病率随之升高。发病率由脑卒中后1个月的24%~26%升至2年内的79%。报道显示2个月至1年期间发病率较高，其中3个月至半年为发病最高峰[3-4]。

2 发生机制

目前PSD的发病机制主要有两种学说：反应性机制学说和原发性内源机制学说。

反应性机制学说认为PSD的发生与否与行为心理和社会因素等有关，神经功能损害程度越重，患者生活自理能力越差，PSD发生率就越高。并且随着神经功能逐步康复，患者抑郁的状况也会改善。患者的性别、年龄、婚姻状况、医疗负担、依从性、肢体功能及病程等方面与PSD的发生均有很大关系。原发性内源机制学说认为PSD的发生与神经递质的改变和神经解剖位置相关。PSD损坏了NE能神经元和5-HT能神经元及其通路，使其神经递质下降而致抑郁产生。

3 临床表现

包括以下四个方面：①抑郁症；②焦虑症；③自我情绪控制能力差；④主动性降低[6]。临床医师可针对以下五个因素进行综合判断：①情绪和性格变化：如情绪低落、沉默寡语、多疑；②睡眠差，表现为入睡困难，早醒，维持睡眠障碍，或者睡醒后仍有疲乏感，白天思睡、困倦、打哈欠等；③躯体形式障碍：如表现奇特的疼痛、周身感觉异常等；④主动性降低及疲乏感；⑤悲观、无价值感：兴趣减退，绝望、孤独、害怕、无助，对未来丧失期望，严重者会有自杀念头。

4 诊断标准

国内多采用CCMD-3标准[7]：症状标准：CCMD-3抑郁症的症状标准以心境低落为主要特征且持续至少2周，此间至少有下述症状中的4项：①兴趣丧失，无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。

5 治疗

早诊断，早治疗，很重要。一经诊断，尽早给予抗抑郁治疗，尽早消除抑郁情绪，有利于神经功能恢复。

5.1 社会支持 社会支持包括客观的以及主观的。研究发现，脑卒中患者的缺失功能康复及其生活质量与社会支持相关[8]。

5.2 心理治疗 心理干预对PSD的恢复有非常好的效果[9]。对PSD患者再进行恰当的心理干预，了解患者的心理状态，及时消除其不良情绪，往往能起到事半功倍的效果。在康复训练的同时需要实施规范化的心理护理，旨在通过心理健康教育消除患者的心理障碍，促使其建立积极的价值观和人生观，并正确看待自身疾病[10-11]。

5.3 西药治疗 抗抑郁药能有效消除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，是目前治疗PSD的主要药物。一线抗抑郁药有选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI），5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI），NE和特异性5-HT能抗抑郁药物（NASSA）。临床上常用的SSRI有5种，俗称“五朵金花”：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明和西酞普兰（喜普妙或来士普），常用SNRI有文拉法辛（怡诺思） 和度洛西汀（欣百达），NASSA代表药物为米氮平（瑞美隆）。一般不主张联用2种以上抗抑郁药。治疗期间需密切观察病情变化和不良反应，及时处理以防病情恶化[12]。

最新研究表明，抗抑郁药物通过复杂的信号通路介导神经营养因子的表达，神经元和胶质细胞的前体细胞增殖，轴突出芽及突触等机制来治疗PSD[13]。5-HT影响神经元可塑性相关的大脑发育[14]，SSRI药物已被证实可影响皮质区神经元和海马区神经元[15]。在脑卒中恢复期，具有神经营养功能的抗抑郁药有非常重要的作用。他们表达神经营养因子，合成突触蛋白，增加轴突出芽率，来促进神经细胞恢复[16-17]，在动物模型中也证实了脑卒中后神经再生的存在[18]。越来越多的证据表明有新的神经细胞的产生和迁移存在于脑卒中后的脑部，虽然这些新的神经元的功能尚不完善且还有待建立[19-20]。

由此可见，抗抑郁药物对于PSD有着不可或缺的防治效果，但精确的治疗时机、最佳的治疗方案，以及最佳的药量，这些问题仍然有待进一步实验研究和临床验证。

5.4 中药治疗 中医学历来重视预防医学的思想。未病先防，既病防变。上医治未病，圣人不治已病治未病。张秦等[21]应用柴胡龙骨牡蛎汤加减，研究治疗躯体化抑郁状态，疗效与抗抑郁药物相当。王素香[22]通过对68例脑卒中患者进行随机对照研究，认为针灸能有效改善PSD患者抑郁严重程度。

柴胡疏肝散是治疗肝气郁结之代表方，为中医治疗情志异常证候的常用方剂。主治肝气郁结，不得疏泄，气郁导致血滞而发病，方中四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附增强理气疏肝解郁之效。柴胡疏肝行气解郁；香附、川芎既助柴胡以解肝郁，又增活血行气止痛之效；陈皮、枳壳理气行滞和中；芍药、甘草缓急止痛，使肝气调达，气血通畅。

5.5 音乐治疗 音乐治疗：音乐治疗是近年来提出的一种全新的治疗理念，属于现代医学模式，融合了心理学、社会学、医学等多个学科[23-27]。音乐治疗最大的特点是因人而异，针对性治疗，使患者在音乐熏陶中身心进入自然状态，从而消除紧张、焦虑等负面情绪。KwonSS等[28]发现音乐能对大脑边缘系统产生影响，进而调节患者情绪状态，减轻抑郁症状。由于音乐治疗受患者自身教育水平、文化水平、艺术修养等的限制较多，因此在临床实践中仅被用作卒中后抑郁的辅助治

疗[29]。

综上所述，PSD不仅仅是一种简单的对躯体功能缺失的创伤性情感负面反应，它也涵盖脑卒中和抑郁症的双重特点，近年来己成为研究热点。

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Research Progress on Post-stroke Depression

ZHOU Rong,WU Zhimin,LIN Meise,HUANG Zuxiu,JIANG Zuchao,GE lepin,HU Wanhua
(Neurology Department,Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Zhejiang Province,Wenzhou 325000,China)

Stroke namely cerebrovascular accident,refers to acute occlusion due to multiple factors induced cerebrovascular or broken,caused by acute cerebral blood circulation obstacle,clinical manifestation for transient or permanent brain dysfunction.In clinical medicine,it can be divided into ischemic cerebral apoplexy and hemorrhagic cerebral apoplexy.With the rapid development of social economy,stroke has become the first cause of death in the Chinese people,people living standard rise,its prevalence is gradually increased,and there are high morbidity rate and high mortality rate.

cerebral apoplexy;depression;review;cerebrovascular accident;stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.068

1672-2779（2017）-19-0156-03

浙江省温州市科学技术局科技计划项目【No.Y20150124】

*通讯作者：22459809195@qq.com

2017-07-07）