后腹腔镜下输尿管中上段结石治疗临床经验总结

于杰 田闯 石松山 陈泰安 周兵 吴凯

后腹腔镜下输尿管中上段结石治疗临床经验总结

于杰 田闯 石松山 陈泰安 周兵 吴凯

目的探讨后腹腔镜下输尿管中上段结石治疗的手术技巧及效果。方法以2013年1月—2017年4月我院收治的72例输尿管中上段结石患者为研究对象，全部患者均行腹膜后腹腔镜下输尿管切开取石术。观察患者基本手术指标，统计手术成功率、结石清除率及术后并发症。结果72例患者后腹腔镜手术均顺利完成，无中转开腹病例，手术成功率100%。术后复查取石干净、彻底，无残留，结石清除率100%，并发症发生率0%。患者平均手术时间（65．5±10．4）min，术中出血量（38．5±5．2）ml，术后住院时间（5．1±1．2）d。结论后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石创伤小、净石率高，应用安全有效。

输尿管；中上段结石；腹膜后腹腔镜

输尿管上起肾盂，下止膀胱三角，是人体重要管道结构。输尿管全程粗细不均，其解剖学最大特点是行程中有3个生理狭窄[1]。第一狭窄在穿入膀胱壁处；第二狭窄在跨越髂动脉入小骨盆处；第三狭窄在穿入膀胱壁入，直径0.2～0.3 cm，是输尿管中上段最容易嵌顿结石的部位[2]。腹腔镜输尿管切开取石术是现阶段临床治疗输尿管结石的有效方法，依手术入路不同可分为经腹和经腹膜后2种途径。我院近年来以后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石取得良好效果，文章现以2013年1月—2017年4月我院72例患者为例进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2013年1月—2017年4月我院72例输尿管中上段结石患者为研究对象。纳入标准：（1）影像学检查明确诊断为输尿管中上段单发或多发结石；（2）手术适应证，麻醉耐受良好；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）合并泌尿系其它部位结石；（2）既往腹部手术史，粘连严重；（3）凝血功能障碍；（4）合并严重疾病，全身状况差。入选病例中，男53例，女19例，年龄17～80岁，平均（47.8±6.3）岁。单侧结石67例，包括左侧37例，右侧30例，其中3例单侧多发；双侧结石5例，均一期完成。结石最大直径1.2～3.5 cm，平均（2.3±0.3）cm。合并轻度积水19例、中度积水48例、重度积水5例。

1.2 方法

全部患者均行择期手术，术前完善相关检查，常规手术准备，积极治疗合并疾病，优化身体状况。术日清晨复查腹部平片（KUB）确定结石位置有无变化，术前留置尿管。术中，气管插管全醉，患者健侧卧位，常规三孔法手术，具体操作如下：第1个穿刺点选在肋缘下2 cm骶脊肌外缘，顺肋骨方向切一大小1.5～2.0 cm的切口，分离至腰背筋膜，切开该筋膜后，用手指在腹膜后先钝性分离出一腔隙，然后将自制的气囊扩张导管插入腹膜后间隙，常规注气500 ml，使该间隙进一步扩张，放出气体。插入直径10 mm穿刺套管，固定之，腹膜后充入CO2气体，维持气压12～14 mmHg。由穿刺套管放入腹腔镜，在腹腔镜的直视下选取第2穿刺点在腋中线髂嵴上缘交界上方2 cm或髂前上棘上方2 cm，切一个1.5 cm的切口，插入直径10 mm穿刺套管。第三个穿刺点选在肋缘下2 cm与腋前线交界处，切一个0.5 cm的切口，插入直径为5 mm穿刺套管。腹腔镜改由第2穿刺套管放入。余套管常规置入手术器械；内镜下确认腹膜后解剖标志；分离腹膜外脂肪，切开肾周筋膜，沿腰大肌显露肾下极、肾盂及输尿管中上段。触及结石处输尿管，结石处输尿管壁增厚，结石上方输尿管扩张，以抓钳夹住结石上方，充分显露结石部，于结石偏上方位置纵行切开输尿管壁，取石勺钳取出结石，置入F6双J管，用5-0可吸收线缝合输尿管切口；常规清洁术区，确认无活动性出血，撤去CO2气体，腹膜后置管引流，逐一退出手术器械，常规腹壁缝合。术后1个月回院拔除双J管。双侧输尿管中上段结石的患者同期同法行另一侧手术。

1.3 观察指标

观察手术时间、术中出血量、术后住院时间等基本手术指标，统计手术成功率、结石清除率及术后并发症。

1.4 统计学方法

以SPSS16.0软件进行数据统计，计数资料用（n，%）表示，计量资料用（均数±标准差）表示。

2 结果

72例患者均于后腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹病例，手术成功率100%。术后复查，患者肾积水症状均逐渐改善，无积水加重情况，无感染、切口狭窄、尿漏、尿外渗等症状，并发症发生率0%；输尿管内取石干净、彻底，无结石残留，效果满意，结石清除率100%。患者手术时间40～130 min，平均（65.5±10.4）min，术中出血量20～75 ml，平均（38.5±5.2）ml，术后住院时间4～11 d，平均（5.1±1.2）d。

3 讨论

结石是人体腔性组织内形成的固体块状物，可见于肾脏、膀胱、输尿管、胰腺管等多个器官中。形成及致病过程[3]是以脱落上皮细胞、细菌团块等异物为核心，层层沉积、包裹无机盐或有机物，最终形成质硬的固体物，堵塞管腔引起梗阻，造成疼痛、水肿、感染等。

经腹膜后路径行腹腔镜下输尿管切开取石术是输尿管中上段结石的有效方法。与常规经腹腔路径手术相比，其应用优势包括以下2点：（1）泌尿系统脏器多位于腹膜后，经腹膜后路径施术更符合泌尿外科解剖学特点，不仅方便术中分离，而且能避免腹腔脏器对手术的影响，既能提高手术操作精准性，又能减少腹腔脏器损伤，故多选择腹膜后途径[4]；（2）输尿管切开后缝合，患者存在漏尿风险。腹膜后施术，如患者术后漏尿，则污物不会造成腹腔污染，有利于减少感染[5]。

双J管是泌尿外科手术中的重要器具，植入输尿管后，能发挥引流尿液、防止输尿管狭窄粘连的作用，因此，正确放置双J管是保证手术顺利完成、防止术后并发症的关键[6-7]。本次临床调研，总结双J管植入技巧如下：置管时，尽量将套管针靠近输尿管切开处，向下一端以斑马导丝支撑，向上一端以置入导尿管的小段导丝支撑，双J管置入腹膜腔后，先向下插入输尿管入膀胱，拔除导丝，另一端依双J管惯性及弯曲度自然送入肾盂。

本研究结果显示，72例患者后腹腔镜手术切开输尿管取石成功率100%，结石清除率100%，并发症发生率0%，与易雄飞等人报道的后腹腔镜下输尿管中上段切开取石术的治疗有效率（100%）和并发症数（0例）一致[8]，说明后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石创伤小、净石率高，应用安全有效。

[1]周忠兴，刘伟民，邹建纲，等．经后腹腔镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J]．中华泌尿外科杂志，2013，34（5）：343-346．

[2]吴跃，付炼，胡华，等．后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石体会（附4例报告）[J]．检验医学与临床，2016，13（16）：2406-2407．

[3]殷乾清，陈丽萍，刘峰，等．不同取石方法在嵌顿性输尿管上段结石中的治疗对比[J]．重庆医学，2012，41（36）：3828-3829，3832．

[4]杜传策，宋乐明，钟久庆，等．后腹腔镜下输尿管切开取石治疗第4腰椎水平输尿管结石的疗效观察[J]．中国全科医学，2014，17（32）：3883-3884，3887．

[5]王亮，杨伟，曹文锋，等．后腹腔镜联合胆道镜治疗嵌顿性输尿管上段结石及肾结石的临床应用[J]．中国内镜杂志，2015，21（2）：196-198．

[6]李南南，汪志民，唐智旺，等．后腹腔镜下输尿管切开取石术87例报告 [J]．中国微创外科杂志，2014，14（10）：933-934，950．

[7]刘鹏，安康，姚雷，等．经腹腔和经腹膜后腹腔镜输尿管结石取出术的对比研究[J]．中国医师杂志，2014，16（1）：129-131．

[8]易雄飞，袁俊斌，邹林，等．后腹腔镜输尿管切开取石与小切口取石治疗输尿管中上段结石的比较[J]．医学临床研究，2014，31（12）：2369-2371．

Retroperitoneal Laparoscopic Treatment of Middle and Upper Ureteral Calculi: A Clinical Experience

YU Jie TIAN Chuang SHI Songshan CHEN Taian ZHOU Bing WU Kai
Department of Urology, Fenjinting Hospital, Jiangsu Sihong 223900, China

ObjectiveTo investigate the operative technique and effect of retroperitoneal laparoscopic upper ureteral calculi.MethodsFrom January2013 to April 2017, 72 patients with upper and middle ureteral calculi were treated in our hospital. All patients underwent retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. The basic operative parameters, operative success rate,stone clearance rate and postoperative complications were observed.ResultsLaparoscopic surgery was successfully performed in 72 patients without conversion to open surgery, with a success rate of 100%. After the operation, the stones were removed completely and completely. There was no residual, the stone removal rate was 100%, and the complication rate was 0%. The average operation time was (65.5±10.4) min, the intraoperative blood loss was (38.5±5.2) ml, and the postoperative hospitalization time was(5.1±1.2)d.ConclusionRetroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is a safe and effective method for the treatment of middle and upper ureteral calculi with small trauma and high stone removal rate.

ureter; middle and upper ureteral calculi; retroperitoneal laparoscopy

R691

A

1674-9308（2017）18-0138-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．18．075

江苏省泗洪县分金亭医院泌尿外科，江苏 泗洪 223900