腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法

路宁生

腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法

路宁生

目的研究探讨腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法及经验。方法选取本院2014年11月—2016年11月收治的胆总管结石患者82例，划分为观察组41例，均行腹腔镜下辅助开展胆总管探查取石术治疗。余下的41例作为对照组，行常规开放手术取石治疗。对两种治疗方案下患者手术时间、住院时间等指标进行比较。结果均成功取石治疗，手术耗时41～88 min，平均耗时（51．39±5．67）min，其中32例患者通过胆囊切除胆总管切开取石T管引流术治疗，余下9例患者则实施胆囊切除胆总管切开取石胆总管一期缝合处理，住院时间（10．35±2．16）d，术后首次下床活动时间为（1．35±0．47）d，各项指标与对照组相比，观察组均优于对照组，P＜0．05，差异具有统计学意义。观察组病症复发率为9．76%，而对照组为24．39%，P＜0．05，差异具有统计学意义。结论胆总管结石采取腹腔镜胆总管探查术治疗效果确切，手术风险低，创伤少、恢复快。

腹腔镜；胆总管结石；治疗

目前，临床手术治疗胆总管结石多选择胆囊切除与胆总管切开取石并行T管引流处理，这类手术方式作为传统侵入性操作，虽有效避免患者术后胆道渗漏风险，但可造成巨大的手术创伤，也引起患者围手术期高并发症，不利于后期恢复[1-2]。近几年国内医疗领域腔镜技术发展，无论是腹腔镜技术或是胆道内镜技术均得到明显提升，因此其腹腔镜胆总管探查取石术也逐步成为当前胆总管结石常用术式之一[3-4]。为进一步探析腹腔镜下辅助开展胆总管探查取石术治疗效果，总结实践临床手术经验，本文回顾性分析我院行腹腔镜下手术治疗胆总管结石患者41例，现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取本院2014年11月—2016年11月收治的胆总管结石患者82例，男性50例，女性32例；年龄27～71岁，平均年龄（51.34±5.08）岁；全部患者均在术前结合症状、体征变化，B超、MRCP等检查，符合胆总管结石诊断标准[5]，胆总管直径达到1.0 cm以上。合并症情况：10例伴有高血压，35例伴有糖尿病，10例伴有慢性支气管炎，27例黄疸；胆总管结石病灶位置：40例处于胆总管上段，42例位于胆总管中下段；单发结石44例，多发性结石38例。按照患者手术方式差异性分组，观察组41例，均行腹腔镜下辅助开展胆总管探查取石术治疗。余下41例作为对照组，行常规开放手术取石治疗。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05。

病例纳入标准：本次研究入选病例均明确诊断符合《胆总管结石治疗指南》制定的诊断标准[6]；无严重的心、肺功能障碍者；无既往腹部手术史患者；病例资料齐全，具备良好腹腔镜手术指征。病例排除标准：已排除合并严重性胆管炎；伴有肝内胆管多发性结石；心肝肾功能不全者；伴有凝血功能疾病者；对腹腔镜胆总管探查取石手术存在禁忌证者；胆总管病变组织发生严重粘连，引起生理结构异常不可辨认者。

1.2 手术方法

观察组所有患者行全身麻醉，常规气管插管，选择腹腔镜3孔法建立气腹，探查胆囊、胆总管生理解剖位置，将胆总管前壁浆膜进行充分游离，暴露肝、胆总管，选择在胆囊管端口0.5 cm位置做2.5 cm纵向切口，置入Trocar吸引器，经由剑突位置利用14号导尿管进行微小结石清除；余下直径较大结石可采取5 mm转换器辅助Trocar取石。在通过胆道镜检测明确结石是否完全清除，随后将胆总管切口放置T型引流管，注意应用可吸收3-0号线对胆管壁切口进行间断性缝合，腔镜下切除胆囊，随之经右腋前线肋缘下戳孔将T管引出体外，再行T管注水检测胆总管切口缝合是否严密，有无渗漏现象。最后退出Trocar，着重固定T管后缝合创口。必要时可放置肝下腹腔引流管，由右腋中线肋缘下另行戳孔引出体外，若患者胆总管直径达到1.2 cm之上或属于多发性结石，需在胆总管下端无狭窄且经胆道镜探查确定结石取尽者，予胆总管一期缝合。对照组患者行硬膜外持续麻醉，平卧位，选择右上腹部的肋骨下的斜切口，行开腹操作，完成取石治疗。

1.3 观察指标

对两组患者手术耗时、术中出血量；观察患者术后首次下床时间、术后住院时间以及术后并发症状况；追踪随访3个月，观察患者病症复发率。

1.4 统计学方法

将数据纳入SPSS19.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以率（%）表示，计量资料比较采用t检验，并以（±s）表示，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功完成手术治疗，观察组手术耗时41～88 min，平均耗时（51.39±5.67）min，术中出血量31～65 ml，平均术中出血量（40.13±9.85）ml；对照组手术耗时91～188 min，平均耗时（135±12.33）min，术中出血量100～165 ml，平均术中出血量（132.47±13.57）ml，两项指标，观察组均优于对照组，t=12.574 4，t=18.524 3，P＜0.05，差异具有统计学意义。观察组住院时间为7～14 d，平均住院时间（10.35±2.16）d，术后首次下床活动时间为（1.35±0.47）d。对照组住院时间为8～19 d，平均住院时间（15.38±2.77）d，术后首次下床活动时间为（3.01±0.58）d，对比可知两项指标，观察组同样优于对照组，t=9.715 8，t=16.874 2，P＜0.05，差异具有统计学意义。通过追踪随访发现，观察组中1例患者术后复发胆管炎；3例患者复发胆道结石，复发率为9.76%。对照组5例患者术后复发胆管炎；5例患者复发胆道结石，复发率为24.39%，χ2=16.741 6，P＜0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

肝胆管结石作为目前临床中较为常见且高风险胆道系统疾病，其病理机制复杂；不过多项研究认为该疾病基础致病因可受到胆汁成分发生理化性质病变，引起淤积阻塞，进而造成胆固醇产生饱和固化现象，虽时间积聚而结晶转变为结石。目前临床中对胆石症的分类多依据结石病灶位置进行归纳为肝内胆管结石与肝外胆管结石，其中胆总管结石则是常见的肝外胆结石疾病，并按照结石病变源头划分为原发性与继发性两类。

目前腹腔镜胆总管探查取石作为临床中较为常用的胆总管结石治疗术式之一，其不仅可达到常规开腹式手术应有的治疗效果，同时也有效减少手术创伤程度，减轻患者痛苦，达到微创治疗目的[3]。尤其在现代医疗技术及设备革新发展的环境下，其腹腔镜胆总管探查取石术终将成为胆总管结石首选治疗方案，为此本文探讨总结几点术中常用的取石方法：（1）导尿管冲洗法，即通过将胆总管病灶范围之内结石利用导尿管进行加压方式冲洗清除，多适用于结石直径较小（1.0 cm以下）；（2）取石网篮取石法，即利用外径达到4.9 mm的胆道镜从剑突下带5.0 mm转换器的Trocar进入胆总管用取石网篮取石[7-9]，适用于结石直径相对较大（1.0～1.5 cm）；（3）开腹器械直接取石法，行经开腹式方式依靠常规取石钳直接将胆总管内结石进行钳取，适用于结石异常巨大（1.5 cm以上）或取石难度较大者。另外还有输尿管镜钬激光碎石以及腹腔镜取石钳穿刺胆总管取石方式；不过本次研究多选择导尿管冲洗法、取石网篮取石法与开腹器械直接取石法，均可达到高效良好取石效果。

并发症的防治：（1）T管脱出处理，通常T管脱出可根据T管位置形成短壁型T管脱出与完全型T管脱出两种现象，有学者分析认为发生T管脱出主因在放置T管时，位置表浅引起，另外在完成手术进行常规气腹恢复过程中易形成T管外迁移现象造成松脱[10-12]，对此在实际操作处理中需加强T管固定的处置，将T管壁放置深度超过1.5 cm，确保术后腹腔放气操作避免位移现象发生[13-15]。（2）胆漏处理，在本次研究中发现，2例患者术后出现胆漏症状，对此本院采取4～5 d生长抑素用药，待患者引流管内未见胆汁溢出后48 h内进行引流管拔除处理。

综上所述，胆总管结石采取腹腔镜胆总管探查术治疗效果确切，手术风险低，耗时短、创伤少，恢复快，利于后期恢复。

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The Method of laparoscopic Common Bile Duct in the Exploration and Treatment of Choledocholithiasis

LU Ningsheng
Department of General Surgery, Ningjin People's Hospital, Dezhou Shandong 253400, China

ObjectiveInvestigate the method and the experience of laparoscopic common bile duct in the exploration and treatment of choledocholithiasis.MethodsGrouped 82 cases of patients with choledocholithiasis in our hospital from November 2014 to November 2016 into the observation group and the control group. 41 cases of patients were treated with laparoscopic common bile duct in the observation group. 41 cases of patients were treated with conventional open surgery in the control group. Compared the indexes of operation time and hospitalization time of the patients in two groups.ResultsAll the patients were successful treated by stone extraction. The operation time was 41 to 88 min, the average time was (51.39±5.67)min. 32 cases of patients were treated with stone extraction with T-tube drainage by cholecystectomy and the incision of common bile duct. 9 cases of patients were treated with primary suture of common bile duct by cholecystectomy and the incision of common bile duct. The hospitalization time was (10.35±2.16)d, the fi rst ambulation time after the operation was (1.35±0.47)d. Compared with the control group, the observation group was better than the control group, P＜0.05, the difference was statistically signi fi cant. The recurrence rate of the observation group was 9.76%, while that of the control group was 24.39%, and the difference was statistically significant, P＜0.05.ConclusionThe treatment effect of laparoscopic common bile duct in the treatment of choledocholithiasis is positive, which have the feature of low surgery risk, less trauma and fast recovery.

laparoscopic; choledocholithiasis; treatment

R364．2+5

A

1674-9308（2017）08-0091-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．049

山东省德州市宁津县人民医院普外科，山东 德州 253400