张铁忠教授从六郁论治冠心病介入治疗后胸闷胸痛

冯燕佼

（北京同仁堂中医医院心脑病区，北京 100051）

张铁忠教授从六郁论治冠心病介入治疗后胸闷胸痛

冯燕佼

（北京同仁堂中医医院心脑病区，北京 100051）

临床现许多冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗或搭桥术后胸闷胸痛仍不缓解，张铁忠教授衷中参西，对冠心病辨治独具匠心。从六郁，即气、血、痰、湿、食、热之郁滞辨治冠心病介入治疗后的各种不适症状，探讨冠心病的中医六郁理论相关性，从六郁阐述冠心病病机，总结了从六郁辨证治疗冠心病，由传统的活血化瘀转到“心胃同治”“痰瘀同治”“身心同治”以更好地治疗冠心病。

六郁；冠心病；张铁忠；介入治疗；胸痹

Abstract:Many patients with coronary heart disease and PCI bypass surgery,chest pain is not relieved.Professor Zhang Tiezhong combined traditional Chinese medicine and Western medicine on coronary heart disease,and has great originality.From the six kinds of stagnation,namely,qi,blood,phlegm,dampness,heat,stasis of food,a variety of differentiation after interventional therapy of coronary heart disease the symptoms,the correlation between TCM theory of six kinds of stagnation of coronary heart disease was explored,coronary heart disease pathogenesis from the six kinds of stagnation was described,the six kinds of stagnation syndrome differentiation and treatment of coronary heart disease was summarized.From the traditional activating blood flow and removing blood stasis to"simultaneous treatment of heart and stomach","simultaneous treatment of phlegm and blood stasis","imultaneous treatment of physical and psychological diseases" ,in order to better treatment of coronary heart disease.

Keywords:six kinds of stagnation;coronary heart disease;Zhang Tiezhong;interventional therapy;chest discomfort

冠心病是常见的严重心血管疾病之一，近年来冠心病介入性治疗进展很快，但介入治疗属于治标之举，非治本之法。临床出现许多冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或搭桥术后，胸闷、胸痛、气短、乏力等症状不能缓解，随之而来的是患者不同程度的精神抑郁性疾病，往往以胸闷胸痛为主诉，伴有焦虑、失眠、气短、乏力、心慌、愉快感差等症状。冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。中日友好医院张铁忠教授是全国名老中医药专家学术经验继承人指导老师，从医近50年，临床经验丰富，衷中参西，善用经方，对冠心病辨治独具匠心。张老师将丹溪“六郁”学说运用于冠心病介入性治疗后的辨治，常有桴鼓之效。笔者有幸跟师侍诊，受益良多。现将张师从“六郁”论治冠心病经验介绍如下，以飨同道。

1 六郁相关学说

六郁学说，源于朱丹溪《丹溪心法》。朱氏云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”《丹溪心法》全书共一百篇，“六郁”独占一篇。六郁，即气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、热郁。朱氏主张以越鞠丸通治诸郁。气血津液在生理上互依互存，在病理上也常相互影响。气、血、痰、湿之郁滞，源于气血津液之运行不畅，并可郁久化火及影响食物的运化和传导。所以，六郁相关，六邪常相兼为病。六郁之邪为病多端，故有“人身诸病多生于郁”的说法。

2 从六郁阐明冠心病病机

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢·五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”“厥心痛”（《素问·谬刺论》）、“真心痛”（《素问·厥论》）。“胸痹”首见于《金匮要略》，后世医家或以心痛或胸痹称本病，均指以左胸膺或中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”冠心病心绞痛是指新出现的心绞痛 (通常1个月内)，或在静息和很轻的劳力时出现的心绞痛，或在相对稳定的劳力性心绞痛的基础上出现逐渐增强的心绞痛 (更重、持续时间更长或发作更频繁)。其发病特点是病程短、发病急、症状剧烈。这些都是中医实证的发病特点。虽然中医认为本病属本虚标实，但“不稳定阶段”以标实为主[1]。《金匮要略》云：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”就是说胸痹患者突然发作的胸闷短气，以邪实为主。这种实证疼痛的病机主要为“不通则痛”，属郁滞之病。气血痰湿郁阻是冠心病的基本病机。

2.1 气郁 胸中为气海，发作时的胸痛症状，主要表现为胸部及附近部位的钳夹样不适、阻塞感、窒息感、压榨感、挤压感、轻度压迫样不适或难受的麻木感，或伴呼吸困难等。这些表现与《金匮要略》胸痹心痛篇所描述的“喘息咳唾、胸背痛短气”“心痛彻背”“心中痞、留气结在胸、胸满”“胸中气塞、短气”等基本一致，符合中医气郁、气结或气逆的表现，郁滞不通是其本质。气郁是本病的基本病机。

2.2 血瘀 瘀血内阻是心绞痛的基本病机。不仅胸部疼痛固定、夜间痛甚、刺痛等典型表现属瘀血，胸满、胸闷、胸部压迫感等症也属瘀血，为血瘀气滞所致。《金匮要略》云：“病者如热状，烦满……是瘀血也。”王清任对血瘀证的描述中也提到“忽然胸疼”“胸不任物”“胸任重物”“心里热”“瞀闷”等，并制血府逐瘀汤以治疗。活血化瘀是中医治疗冠心病不稳定心绞痛的基本大法。

2.3 痰郁湿郁 中医理论认为，痰湿易阻滞气机，出现胸闷胸痞等症。化痰除湿是《金匮要略》治疗胸痹的基本方法，如瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等。冠心病不稳定心绞痛常见于肥胖及高脂血症患者，对此中医有“肥人多痰”之说，多从痰湿论治。陈可冀院士在针对冠心病的治疗中强调“瘀血的发生贯穿其发病的全过程，活血化瘀是治疗冠心病的通则，但又不能忽视痰浊湿阻，往往要祛痰浊利水湿与活血化瘀并重”。治法应该由传统的“活血化瘀”转到“痰瘀同治”上来[2]。

2.4 食郁 冠心病或介入术后许多患者发作时常表现为脘部发闷不适，或于饭后发作心绞痛，或伴有便秘、腹胀等症，苔多厚腻，脉常滑实，此为兼有食郁的表现。食郁，指的是食物的消化腐熟不利或糟粕的传导不畅。食郁包括食郁在胃和食郁在肠两个方面。食郁在胃以脘闷、餐后胸部不适为主要症状，食郁在肠以腹胀、便秘为主要症状。《金匮要略》中以大承气汤所治的宿食证，即属于食郁在肠证。中医理论认为，胸中为清阳之地，为清气所居。《内经》云：“浊气在上，则生胀。”心绞痛所出现的胸闷胸满等症，与浊气上犯胸中有关。《金匮要略》以“阳微阴弦”来概括胸痹病机，就是指下焦浊阴之气上犯胸中而致胸痹心痛。因脾胃司中焦，主升清降浊，胃气失于和降，胃肠浊气可上犯胸中引起胸中不适。

2.5 火郁 有的患者常表现为胸中焦虑、灼热感，或伴有面红、口干、心烦、便秘、苔黄、脉数等实热证表现，这些患者实际上是兼有火热之邪。朱丹溪有“气有余便是火”之说，痰湿瘀血及气滞，皆可郁久化火。所以清热也是中医治疗胸痹的常法。

3 治疗以宣痹通阳为主 佐以化痰通络 行气解郁

张铁忠教授在诊治冠心病介入治疗后的患者时，往往谨慎小心，参照西医检查化验结果，判定患者病情的轻重缓急，首选《金匮要略》中治疗胸痹的瓜蒌薤白半夏汤宣痹通阳，治胸痹多以瓜蒌为主药。瓜蒌性味甘寒，体滑而润，既能清热化痰，又能利气散结，兼能润肠通便。《本草纲目》谓其“润肺燥降火，治咳嗽，涤痰结……止消渴，利大肠，消痈肿疮毒。”《医学衷中参西录》谓：“瓜蒌能开胸间及胃间热痰”。说明瓜蒌既能涤痰，又能清热，一药而兼清热、化痰、通便三功。结合患者胃脘闷痛、食欲不佳、烧心等症状，以“心胃同治”[3-4]为法，合用越鞠丸、百合乌药汤、枳实消痞；“痰瘀同治”为法，合用血府逐瘀汤；火郁炎上，合用天麻钩藤饮。

4 典型医案

患者王某，女，68岁，主因“活动时心前区疼痛13年，加重伴纳差、心悸2周”就诊，患者于13年前活动时心前区疼痛，憋闷，未予重视，予5年前行冠脉CTA示：左前降支中、远端混合斑块，管腔狭窄度约80%~85%，行PCI术。术后患者胸痛较前稍有缓解，活动后仍出现胸痛胸闷、气短（善太息），偶有心慌不适，夜间明显。就诊时患者诉胸闷，喜长出气，懒动，不敢活动，上腹压闷感，纳差，偶有夜间心慌，下肢发凉，夜寐差，愉快感差，懒动。脉沉少力，舌红暗有瘀，苔黄微腻。查心电图：窦性心律，69次/分，V1~V5、Ⅱ、Ⅲ导联ST-T段改变。既往糖尿病13年，饮食未控制，血糖控制一般。（2012年5月）超声示：双颈动脉多发斑块。中医诊断：胸痹心痛病，证属气滞血瘀，痰湿内阻，治宜理气开郁，宣痹通阳。处方以瓜蒌薤白半夏汤合越鞠丸加减：瓜蒌12 g，薤白12 g，枳实12 g，姜厚朴12 g，川芎9 g，炒苍术9 g，醋香附10 g，炒栀子9 g，姜半夏9 g，党参12 g，茯神15 g，茯苓18 g，远志9 g，石菖蒲18 g，砂仁9 g，乌药12 g，山药9 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：患者服药后自觉胸闷胸痛减轻，发作次数减少，较前食欲增强，睡眠较前改善，夜间仍有心慌不适。下肢发凉感减轻，愉快感仍差，心胸烦闷，脉沉少力，舌红略暗，苔黄微腻。原方基础上加胆南星9 g，竹茹12 g，莲子心6 g，合欢花18 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

三诊：患者诉胸闷胸痛缓解，睡眠改善，夜间心慌明显减轻，心情变好，愉快感增强，继续服用上方14剂。

按：本案患者临床症状包括躯体精神两方面内容，张师提纲挈领，抓住 “六郁为本、胸痛胸闷为标”的特点，抓主症，顾兼症，谨守病机[5]。拟宣痹通阳、理气开郁为治法。患者因冠心病PCI术后，胸闷胸痛有部分缓解，但不完全，胸阳失旷，痰瘀交阻，故选瓜蒌薤白半夏汤加减，化痰泻浊；懒动，愉快感差，善太息，可以推断出患者精神压力较大，肝气郁结，心神不定，故选用越鞠丸，行气解郁。首诊以瓜蒌薤白半夏汤合越鞠丸加减，方中瓜蒌宽胸散结化痰；薤白辛温通阳，散结，豁痰下气；半夏化痰降逆。患者上腹压闷感，善太息，夜寐差，方中香附辛香入肝，行气解郁，以治气郁；川芎辛温入肝胆，为血中气药，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附行气解郁；栀子苦寒清热泻火，以治火郁；苍术辛苦性温，燥湿运脾，以治湿郁；因痰郁乃气滞湿聚而成，若气行湿化，则痰郁随之而解，故方中不另用治痰之药，此亦治病求本之意。丹溪立方原义： “凡郁皆在中焦”，其治重在调理中焦而升降气机。下肢发凉，予乌药温经散寒。患者夜寐差，合用安神定志加减，石菖蒲、远志解郁安神，茯苓、茯神健脾安神。患者纳差，属于肝郁横犯脾土，予党参、砂仁、山药、以健脾行气，疏肝解郁。二诊时患者诸症减轻，最困扰的是夜间心慌不适，考虑患者肝郁脾虚，运化失常，滋生痰浊，痰阻心气，心脉瘀阻，痰瘀内生，郁久化热，痰热上扰心神，故胸中烦闷，心悸动不安。故予胆南星、竹茹、莲子心，清心除烦，化痰清热。痰浊得除，阴霾自散，如拨云见日，心阳振奋，故胸闷胸痛、心悸等症状得以缓解。

[1]史载祥.现代中医心血管病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：831-837.

[2]张京春，陈可冀，张文高，等.不稳定斑块的中西医结合认识现状及研究思路[J].中国中西医结合杂志，2005，25（10）：869-871.

[3]陈维养.陈可冀医学选集[M].北京：北京大学医学出版社，2002：213-214，209，210.

[4]朱喜英，刘龙民，陈建杰.论冠心病发病与胃之关系[J].云南中医学院学报，2001，24(3)：29.

[5]赵东，李求兵.张铁忠经方应用初探[J].国际中医中药杂志，2010，32(5)：473-474.

Professor Zhang Tiezhong in Treating Chest Pain after Interventional Therapy for Coronary Artery Disease from Six Kinds of Stagnation

FENGYanjiao
(Cardio Cerebral Ward,Beijing Tongrentang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100051,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.030

1672-2779（2017）-18-0068-03

2017-05-23）