试论《内经》关于心痛病证的辨治＊

王倩蕾，陈 晓

(1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032;2.上海中医药大学，上海 201203)

《黄帝内经》多处记载“心痛”，对于心痛的论述多达60余处，具体有心痛、厥心痛、卒心痛、真心痛、胸中痛、肾心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛、胃心痛等，涉及临床表现、病因病机、治疗大法和针刺治法等诸方面。

1 《内经》有关心痛病证临床表现的认识

《内经》对于心痛的临床表现有较详细的记载，亦有典型的心痛描述。在《素问·藏气法时论》中描述了心痛的临床表现为胸中痛，并可牵涉到胁下、膺背肩胛处、两臂内侧，如果心火虚则水浊上乘，可见胸腹大并出现胁下和腰部的牵引痛:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”《灵枢·厥病》所载真心痛是很典型的心绞痛症状:“真心痛，手足清至节，心痛甚，日发夕死，夕发旦死。”描述了心痛的严重程度，手足发青，末梢循环很差，病程进展很快，预后很差。

《灵枢·厥病》亦详细记载了厥心痛的临床表现，提到了5种心痛，此5种共同表现为严重的心痛，同时有各脏腑的兼证特点，如肾心痛牵涉到背，胃心痛有腹胀，肝心痛不得太息，肺心痛随动作改变而痛甚等。

2 《内经》对心痛病证病因病机的论述

2.1 病位

心痛证的主要病位在心，同时也涉及到脾、肺、肝、胃、肾、少阴经、足厥阴经等。《灵枢·五邪》的“邪在心，则病心痛”，明确指出其病位在心。《灵枢·厥论》所载5种心痛，指出了脾、肺、肝、脾、肾病皆可传与心，影响到心的气血阴阳失调而致心痛。《灵枢·经脉》记载手少阴经病变引发心痛，《素问·缪刺论》记载足厥阴经病变引发心痛等。由此可见，心痛证的主要病位在心，但与其他脏腑和经脉也关系密切。

2.2 病因病机

心痛证的病因病机总体可分实虚，为“不通则痛”、“不荣则痛”，实指寒邪、热邪、痰浊、血瘀、气滞、气逆等;虚指心气虚、血虚等，往往病情虚实夹杂、互为影响。

2.2.1 寒邪内侵 《素问·举痛论》中言:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”。明确指出寒邪侵入机体后引起经脉收缩痉挛，不通则痛;另一方面，“寒气入经而稽迟，泣而不行”，寒邪入侵可导致血流迟缓，血不行则成瘀血，引发心痛。

《素问·气交变大论》云:“岁火不及，寒乃大行，长政不用，物荣而下，凝惨而甚，则阳气不化，乃折荣美，上应辰星，民病胸中痛，胁支满，两胁痛，膺痛肩胛及两臂内痛，郁冒朦昧，心痛暴喑，胸腹大，胁下与腰背相引而痛，甚则屈不能伸。”岁火不足导致心火不足，心火不足出现一派寒象，寒凝气滞，引发心痛。

《素问·至真要大论》云:“寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。”张介宾注:“水气克火，故心火受邪，心病”，指出寒邪可导致心病。

寒邪入侵，寒主收引，经脉收缩，挛急而痛;寒性凝滞，遂成瘀血，引发心痛。《内经》关于寒邪导致心痛的观点后世影响巨大，至今仍是最重要的病机之一。

2.2.2 热邪犯心 《素问·刺热》云:“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”描述了情志不舒、郁而化热、热争于心则心痛，即内热引发心痛。

《素问·气交变大论》云:“岁金不及，炎火乃行……甚则心痛。”描述了秋凉燥之气收之不足，炎火之气不退位而引发人体一系列的不适，也包括心痛，指出了外来邪热亦为心痛的病因。七情内伤，郁而化热，外感热邪，内犯于心，不论是内热还是外热，火炎心脉皆可引发心痛。

2.2.3 血瘀血虚 《素问·脉要精微论》言:“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛。”对于涩脉的理解，后世各家有众多解释。如王冰注“涩脉者，往来时不利而蹇涩也。”吴昆注“脉往来艰难曰涩，涩为血少，又为愤郁，故心痛。”张介宾注“涩主血少，则心虚而为痛也。”高士宗注“脉涩乃来去不和，此血竭心虚，故心痛”。概而言之，各医家认为涩脉主气滞血瘀或气血虚少，二者皆可导致血液运行不畅，其中气滞血瘀，“不通则痛”，气血虚少，“不荣则痛”。

《内经》所论血虚心痛、气虚心痛、气滞心痛、血瘀心痛，最后的病机皆可因虚致瘀、因滞致瘀，造成心脉痹阻、不通则痛，这为后世医家治疗心痛需全程活血化瘀通络奠定了理论基础。

2.2.4 经脉病变 《灵枢·经脉》详细记载了手少阴之脉的循行，手少阴经与心直接相连，如手少阴经气发生厥逆、手少阴经脉受到病邪侵袭则心痛。

《素问·缪刺论》云:“邪客于足少阴之络，令人卒心痛暴胀，胸胁支满。”足少阴络脉为十五络脉之一，名曰大钟，即从大钟穴由足少阴经脉分出，其中一分支与足少阴经相并行于浅层，并走于心包之下，此络脉如气逆则心痛、心烦不舒。

2.2.5 他脏病变 《灵枢·厥论》详细记载了厥心痛的临床表现，明确提出了肾心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛、胃心痛。《难经·第六十难》云:“其五脏相干，名厥心痛。”杨玄操注“诸经络皆属于心，若一经有病，其脉逆行，逆则乘心，乘心则心痛，故曰厥心痛。”由此可见，五脏有病，病气逆于心可致心痛。

2.2.6 外伤致痛［1］《素问·刺要论》曰:“刺肉无伤脉，脉伤则内动心，心动则夏病心痛。”张志聪曰:“脉在肉中，肉有分理，不知其道则伤脉矣。脉乃心之合，心主夏令，故至夏病心痛”，认为外伤血脉、内和于心也可以导致心痛。

3 《内经》有关心痛证治疗的论述

3.1 治疗原则

《内经》有关心痛病证的治疗原则和具体治疗均有提及，这些治疗原则和方法对临床有直接的指导作用。

3.1.1 “得炅则痛立止” 《素问·举痛论》云:“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”，“按之则热气至，热气至则痛止矣”。因寒而致心痛，可以通过“炅”、“热气至”的方法治疗，确立了治疗心痛温通散寒的治疗原则。《素问·举痛论》云:“得炅则痛立止”，“按之则热气至，热气至则痛止矣”。因寒而致心痛，可以通过“炅”、“热气至”的方法治疗，确立了治疗心痛温通散寒的治疗原则。

值得一提的是《灵枢·五味》有载:“心病者，宜食麦羊肉杏薤。”羊肉、薤白均为辛温之品，尤其薤白成为后世医家治疗胸痹心痛的要药，为温通散寒治疗心痛奠定了基础。后世张仲景创立的栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤等集中体现了温通治疗心痛;孙思邈用细辛散、蜀椒散治疗胸痹等，亦是用温通散寒以止痛。现代临床多用苏合香丸、麝香保心丸等治疗心痛，疗效显著。由此可见，温通散寒的治疗原则至今仍有效地指导着临床实践。

3.1.2 “血实宜决之” 《内经》中并没有明确提出心痛采用活血化瘀的治法，但已有其学术思想，可以认为是治疗心痛从瘀而治的雏形。《素问·阴阳应象大论》云:“血实宜决之”，指血实而闭者治宜疏通开导之法。突出一个“决”字，“因其重而减之”、“其实者散而泻之”，以达到“疏其血气，令其条达，而致和平”的目的。在《内经》对血实的思想指导下，经后世医家充实、完善而形成了活血化瘀法［2］。

至现代，活血化瘀法依然是治疗心痛的重要法则。诸多医家采用活血化瘀法治疗冠心病心绞痛取得了较好的临床疗效。当代名医陈可冀认为，活血化瘀法是治疗冠心病的通则［3］，临证多采用此法屡获疗效。目前临床广泛使用的丹参片［4］、红花注射液［5］、三七总甙片［6］、血府逐瘀口服液［7，8］、丹红注射液［9］等，在治疗心痛时疗效确切。由此可见，“血实宜决之”对现代临床依然发挥着巨大的指导作用。

3.2 治疗方法

《内经》对于心痛病证的治疗主要是针刺疗法，有的明确指出治疗的穴位，有的只提示治疗某经，取穴多在腕踝部位，如然谷、太白等，多为诸经原穴［10］。《内经》对于心痛针刺的治疗主要有以下规律，即按照经络循行路线施治，相关脏腑经络结合表里经脉等。

3.2.1 经络循行路线施治 《内经》治疗心痛病的选经多集中在手厥阴心包经和手少阴心经。

《灵枢·五邪》云:“邪在心，则病心痛和喜悲，时眩仆，视有余不足而调之其输也”，指出邪在心，取手厥阴经脉的穴位，可针刺心主之腧大陵穴治疗心痛，大陵穴是手厥阴心包经的输穴和原穴。《灵枢·热病》云:“喉痹舌卷，口中干，烦心，心痛，臂内廉痛，不可及头，取手小指次指爪甲下，去端如韭叶”，即取关冲穴治疗心痛。

《灵枢·经脉》:“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠;其支者，从心系上挟咽，系目系;其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内出其端。”《素问·刺热》:“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗……刺手少阴太阳”，即取手少阴治疗心痛。可见，《内经》针刺治疗心痛证从手少阴、手厥阴施治，与经络循行路线相关。

3.2.2 相关脏腑经络结合表里经施治 《灵枢·厥论》详细记载了各种厥心痛的具体针刺选穴:“肾心痛也，先取京骨、昆仑，发狂不已，取然谷……胃心痛也，取之大都、太白……脾心痛也，取之然谷、太溪……肝心痛也，取之行间、太冲……肺心病也，取之鱼际、太渊。”从原文可以总结，脏腑气逆影响到心而发生心痛，采用针刺该脏腑经络中的腧穴来治疗，同时也选用表里经脉的穴位。肾心痛取京骨、昆仑、然谷，胃心痛取大都、太白，脾心痛取然谷、太溪，肝心痛取行间、太冲，肺心痛取鱼际、太渊。同时，胃心痛取相表里脾经的大都、太白治疗，脾心痛取然谷、太溪是足少阴肾经之腧穴。

3.2.3 局部取穴 《灵枢·杂病》云:“心痛，当九节刺之。”“九节”位于第九椎棘突下，为督脉的筋缩穴，刺按之或在其上下求之可治疗心痛。

3.2.4 刺络放血疗法 刺络放血是根据“菀陈则除之”的原则，在某些穴位或特定部位针刺，得气后出针令其出血，或用锋利三棱针刺入络脉，具有祛瘀生新之效。《素问·脏气法时论》曰:“心病者……刺郄中血者”;《素问·缪刺论》治疗卒心痛，用“刺然骨之前出血”的方法。

同时，《内经》中指出了不适用针刺治疗的心痛。《灵枢·厥病》:“心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧”，即对于有形实邪所致心痛，忌用针刺手法治疗。

4 总结

从原文分析可见，《内经》从临床表现、病因病机、治疗原则、针刺方法等多个方面初步论述了对心痛病证的认识，为后世对心痛的论治奠定了基础，尤其5种心痛的针刺选穴理论，在临床实践中有很大的指导意义。在对经文研读中可以发现，《内经》对胃心痛与胃脘痛有较明确的区分。《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛”;《灵枢·胀论》“胃胀者，腹满，胃脘痛。”可见，在当时心痛和胃脘痛是有所区分的，并没有混为一谈。这一点在《素问·五常证大论》亦有显示:“大暑以行……心痛胃脘痛，厥逆鬲不通”，认为暑邪可导致心痛，胃脘痛同一个病因，出现2种不同的表述情况，可见《内经》对心痛和胃脘痛是区别开来的。胃心痛多因饮食积滞导致气机不畅，胃气上逆，上犯于心而导致，其病因在胃，但病位在心，尤其所描述“腹胀胸满，心尤痛甚”的“尤”字，更能看出本为心痛，因为“腹胀胸满”而加剧了心痛，与现代医学认为心肌梗塞可由饱食诱发何其一致。至于胃脘痛是指心窝部以下、脐以上的胃脘部疼痛为主症，或伴有脘胀、纳呆、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症状的一种病症(11)。胃脘痛病位在胃，虽疼痛部位和胃心痛容易混淆，但根据病史细细辨来，亦可区别。

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