《伤寒论》论治失眠探析＊

王 振，王敬卿

(1.南京中医药大学，南京 210029;2.南京市中医院，南京 210001)

《伤寒论》作为中医学的经典著作，对于失眠的论治有着深刻的描述。《伤寒论》对失眠的描述有“不得眠”、“不得卧”、“不得睡”、“起卧不安”、“卧起不安”、“不得卧寐”等，即今之失眠。书中涉及失眠条文有29条，其中18条载有方药，对目前中医药治疗失眠有重要的指导意义。

《伤寒论》认为失眠的发生病位在心，病机仍不离“阳不入阴”这一营卫睡眠理论的指导。《灵枢·大惑论》［1］曰:“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气盛，故目不暝矣。”患者常因饮食不节、劳倦思虑太过，或劳倦内伤、房劳过度，伤及人体精血阴液，阴不制阳，阳浮于外，导致阳不入阴而见失眠;若先天不足、肾阳虚衰，或火劫取汗，过用下法，损伤人体阳气，阴寒独盛，阳气大虚，导致阴阳不调而致失眠。水湿、郁热、腑实等病理产物亦可扰乱阴阳而致失眠。失眠日久，又可见阴伤及阳，阳损及阴之阴阳两虚之证。

总之，本病的发生以阳不入阴为主，伴阴阳之不足，以及水湿、郁热、腑实等病理产物的化生。临证之时，应根据患者不同病机，遵循平衡阴阳、调和营卫的原则，分别采取滋阴清热、温阳安神、调和阴阳等不同治法，现分述如下。

1 滋阴清热宁心神

张仲景以滋阴清热为大法，兼以交通心肾或利水等，心肾不交者黄连阿胶汤主之，阴虚水热互结者猪苓汤主之。

《伤寒论》第303条［2］:“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。”此为肾阴虚、心火旺之症，肾水不能上济于心，心火独亢于上;心火不能下交于肾，心肾不交则出现阴虚火旺之失眠。《灵枢·营卫生会》［1］曰:“营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”周扬俊在《伤寒论三注》［3］曰:“气并于阴，则寐，故少阴多寐。今反不得卧，明是热邪入里劫阴，故使心烦遂不卧也。”故用黄连阿胶汤泻心火、滋肾阴、交通心肾。现代实验研究表明，黄连阿胶汤有明显的镇静抗焦虑作用［4］。有报道临床上将此方和酸枣仁汤合用治疗顽固性失眠、郁证、恐惧、眩晕、健忘等常获显效［5］。

《伤寒论》第319条［2］:“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。”此为阴虚水热互结之证。《医宗金鉴》［6］:“烦不得眠，是少阴热饮为病也……热扰于心，故烦不得眠。”故用猪苓汤利水清热，滋阴润燥。此方利水不伤阴，滋阴不助湿，实为治疗水热互结失眠的良方。《成方便读》［7］论治此方:“二苓泽泻，分消膀胱之水，使热势下趋;滑石甘寒，内清六腑之热，外彻肌表之邪，通行上下表里之湿;恐单治其湿，以致阴愈耗而热愈炽，故加阿胶养阴熄风，以存津液。”目前临床上主要应用此方治疗肾病综合征、泌尿系感染等，疗效确切。有报道刘渡舟运用猪苓汤治疗热淋、水肿、癃闭等下焦病属阴虚水热者［8］，尚未见用其治疗失眠的临床报道。

2 温阳重镇安心神

张仲景以温阳安神为大法，兼以重镇安神或回阳救逆等。重镇安神者桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之，回阳救逆者干姜附子汤主之。

《伤寒论》第112条［2］:“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《伤寒论》第 118条［2］:“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”此两条皆为伤寒之证误用火劫取汗，汗过亡阳，心阴不敛，神浮于外而失眠。方有执在《伤寒条辨》［9］中曰:“亡阳者，阳以气言，火能助气，甚则反耗气也。惊狂起卧不安者，神者，阳之灵，阳亡则神散乱，所以动皆不安，阳主动也。”两方均用桂枝甘草龙骨牡蛎补益阳气，镇潜安神，交通阴阳。现代研究表明，桂枝甘草龙骨牡蛎汤有抗应激作用，现代常用于治疗植物神经功能紊乱导致的如神经衰弱、眩晕、更年期自汗症等心阳亏虚之失眠［10］。其加味柴胡加龙骨牡蛎汤，现代药理学研究表明能明显延长大鼠睡眠时间［11］。有研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤对促肾上腺皮质激素及皮质酮具有抑制作用，促肾上腺皮质激素及皮质酮增多时人往往出现失眠及情绪症状［12］。

《伤寒论》第61 条［2］:“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此为伤寒因用下法或汗法等误治导致阳气欲亡所致失眠。《伤寒论辨证广注》［13］注:“此条系真寒证，复误用汗下之法。故见昼烦夜，脉沉微，表里无热，此为阴寒独胜，阳气大虚也”，此应当急回阳固脱。成无己在《注解伤寒论》［14］中论述:“下之虚其里，汗之虚其表，既下又汗，则表里俱虚。阳亡于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠。夜阴为主，阳虚不能与之争，是夜则安静。不呕不渴者，里无热也，身无大热者，表无热也，又无表证，而脉沉微，知阳气大虚，阴寒气胜。与干姜附子汤，退阴复阳。”目前临床上常用本方加味治疗因心肾阳虚引起的一系列疾病，有报道运用此方治疗寒性咽痛疗效佳［15］。现代尚未见用其治疗失眠的临床报道。

3 调和阴阳养心神

张仲景以调和阴阳为大法，或清宣郁热，或通腑泄热，使阴平阳秘，精神乃治。

《伤寒论》第76条［2］:“发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之;若少气者，栀子甘草豉汤主之;若呕者，栀子生姜豉汤主之”;第 79 条［2］:“伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之”;第 221 条［2］:“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语;若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”

此类方证病机为邪热内扰胸膈，从而出现一系列失眠等神经精神症状。《伤寒论辨证广注》［13］论述:“发汗吐下后者，谓虽经汗吐且下，而伤寒之邪热，犹未解也。邪热未解，必乘其人之虚，而客于胸中，胸中郁热，因生烦躁，阳气扰乱，不得眠也，剧者，烦极也，烦极，则知其人郁热愈甚，故不惟不眠，而且反复颠倒而不安。”法当清宣郁热，方用栀子豉汤。以栀子配伍豆豉一清一透，使胸膈郁热得解，失眠自消。现代研究表明，栀子中含有改善睡眠的成分，其中含有的栀子甙可缩短实验动物入睡时间，提高实验动物入睡率，具有改善睡眠障碍人群入睡困难、缩短睡眠潜伏期的作用［16］。卢雨蓓运用栀子豉汤加味治疗失眠，有效率为95.4%［17］。

《伤寒论》第242条［2］:“病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”该病机为热结阳明，燥屎内结，腑气不通，浊气上扰清阳，出现头目昏冒，不能安卧。钱潢在《伤寒溯源集》［18］中论述:“因肠胃壅塞，大气不行，热邪内瘀，津液枯燥，故清道皆涸也……冒者，热邪不得下泄，气蒸而郁冒也，胃邪实满，喘冒不宁，故不得卧。经所谓胃不和，则卧不安也。”《素问·逆调论》［19］:“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦不行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”可见热邪内盛，灼伤津液;胃气上逆，不得顺降，人体阴阳之气机紊乱而导致失眠，方用大承气汤，峻下热结。方中大黄泻热通便、荡涤肠胃为主药;芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，二药配伍增强清热通便之力;厚朴、枳实破气消滞、散结除满，助大黄、芒硝泻热通便，两者配伍相辅相成，共奏破气消滞、清热通便之功效。实热去，燥屎除，阴阳气机升降平衡，其卧自安。

4 其他

《伤寒论》第86 条［2］:“衄家，不可发汗;汗出必额上陷、脉急紧、直视不能、不得眠。”此条衄家血亡于上，发汗再使津血亡失，不能眠乃血气不足、阳不交阴的结果。《伤寒论辨证广注》［13］:“不得眠者，卫气夜行于阴，则眠。今者卫无营主，仅能行于阳不能行于阴，故不得眠。”《伤寒论》第 38 条［2］:“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也……汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”此条是太阳中风发汗太过导致亡阳而致失眠。此条与86条张仲景在《伤寒论》中指出的导致失眠的病因病机并没有给出具体的治法，按照张仲景治疗失眠的思路，可分别给予滋阴法和回阳法。

《伤寒论》第 300条［2］:“少阴病，脉微细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。”此条论述为少阴病阴盛阳脱的危候。本当辛热急温少阴以回阳，但由于治不及时、迁延至五六日，使阳气愈虚，阴寒邪气愈盛，以致阳气极虚，不能入于盛极之阴，则见烦躁不得眠，此是阳虚阴盛导致失眠。郑钦安在《医法圆通》［20］中写道:“不卧一证，因内伤而致者，由素秉承阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧。”

《伤寒论》中论述了失眠的病机为阴虚、阳虚、阴阳失调等，辨治从调和阴阳入手，分别治以滋阴温阳、调和阴阳等方法，创制了多首治疗失眠的有效方，开拓了失眠辨证论治之先河，为失眠的辨证论治奠定了坚实的临床诊疗基础。

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