肾虚血瘀相关证候辨析

郑在根，郑洪新

(辽宁中医药大学，沈阳 110032)

肾为先天之本，藏精，生髓化血。肾精在机体生命活动中具有很重要的作用。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……七八……肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”描述了肾精盛衰对人体生长发育的影响。肾精充足则形体气血旺盛，肾精亏虚则形体气血衰弱。

血为全身的生理活动提供营养物质，是人体生命活动的根本保证。《诸病源候论·小儿杂病诸候》曰：“血之在身，随气而行，常无停积。”描述了正常生理状态下的血液是运行不息的。血瘀证为瘀血阻滞于脏腑、经脉所引起的证候，各种致病因素对血液循环如有不良作用就会发生血瘀证。血瘀证与脏腑、经络、气血津液失调具有重要的相关性。

肾虚一般分为肾阳虚证、肾气虚证、肾阴虚证及肾精不足证等。《读素问钞·论治》曰：“恐伤肾，肾主血，心肾有伤，血脉凝涩，故经络不通，病生不仁。”肾虚可以直接造成血瘀，肾虚产生的血瘀又可导致脉络瘀阻不畅，阻碍肾气的生化、肾阳的推动、肾阴的滋润，加重肾虚。故肾虚血瘀证是因虚致瘀、因瘀致虚导致恶性循环，故有病情缠绵难愈的特点。肾虚血瘀证最多见于老年病人中，现代实验研究证明，老年患者其红细胞变形能力下降，全血及血浆黏度明显增高，导致血流缓慢、血液瘀滞。从临床看，许多老年病其血液循环无不存在浓、黏、凝、聚的瘀血状态，说明肾虚血瘀是老年病的病理基础[1]。肾虚血瘀作为主要证候又可分为10个相关证候，现辨析如下。

1 肾精不足兼血瘀证

形成原因：先天禀赋不足，后天调养失宜，年老肾亏，劳伤久病，房事过度。

诊断依据：精少经闭，不育不孕，滑精，阳痿，两足痿弱，腰脊刺痛，智力减退，精神呆钝，脱发齿摇，耳鸣耳聋，舌紫暗或有瘀斑、瘀点、脉沉涩。

辨证要点：本证以肾虚精亏为本、血瘀为标，属虚实夹杂、本虚标实之证。肾精不足，可见精少经闭、不育不孕、滑精、阳痿、两足痿弱、精神呆钝、脱发齿摇、耳鸣耳聋等症；精亏血少，脉络不荣，或久病成瘀，可见腰脊刺痛、舌紫暗或有瘀斑瘀点、脉沉涩等。

治法方药：治法以补肾益精、祛瘀化血为主，代表方剂为左归丸加活血逐瘀药。

现代运用：用益精活血法治疗男性不育症、痴呆等属肾精不足兼血瘀证,获得良好的临床疗效[2，3]。

2 肾气虚兼血瘀证

形成原因：年老虚弱、禀赋不足、后天食养不足、久病体劳、房劳过度等。

诊断依据：神疲乏力，气短懒言，腰膝酸软而痛，疼痛常为刺痛，耳鸣耳聋，少尿或多尿，小便清长、浮肿、面色白而虚浮、舌淡胖而灰黯，或见瘀斑、瘀点，脉沉无力而涩。

辨证要点：肾气虚衰,元气不足，五脏六腑之气化乏源，必致气虚无力行血而致血瘀造成上述病状。本证以肾气虚为本、血瘀为标，属虚实夹杂、本虚标实证。

治法方药：治法以温补肾气、活血化瘀为主，代表方剂为金匮肾气丸加部分活血化瘀药物。

现代运用：实验研究提出补肾活血中药复方能降低血液黏度，具有抗血栓、降脂作用[4,5]。临床资料中，应用补肾益气活血化瘀法治疗脑卒中有明显疗效[6,7]。

3 肾阳虚兼血瘀证

形成原因：先天禀赋不足，素为阳虚体质，年高肾亏，房劳过度，久病及肾等。

诊断依据：腰膝酸软冷痛，或疼痛如针刺刀割或夜间加重，畏寒肢冷，头目眩晕，精神不振，阳痿滑精，痛经，不孕，白带清稀而多，尿频，完谷不化，泄泻，浮肿，面白或黧黑，舌质黯，或见瘀斑瘀点，脉多沉迟而涩。

辨证要点：本证以肾阳虚为本、血瘀为标，属虚实夹杂、本虚标实证。肾阳不足，虚寒内生，不能温煦、推动气血，气血痹阻，形成血瘀所致上证。

治法方药：治法以温阳补肾、活血化瘀为主，代表方剂为金匮肾气丸加部分活血化瘀药物。

现代运用：温肾祛瘀法常用于妇科、男科、心脑血管及骨性疾病属肾阳虚兼血瘀证患者，有良好的临床效果[8～11]。

4 肾阴虚兼血瘀证

形成原因：先天禀赋不足，久病阴液亏损，或他脏病变而累及肾阴，久病体劳、劳心太过、房事过度等。

诊断依据：腰膝酸软而痛，疼痛常为刺痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，失眠多梦，男子阳强易举，遗精早泄痛经多见瘀块、经闭或崩漏；肌肤甲错，皮下紫黯斑点，潮热盗汗，五心烦热，咽干，舌紫黯津少，或见瘀斑瘀点、脉多细而涩。

辨证要点：肾阴虚，则血液失于充养，脉道也失于滋养，血液黏稠，血行不利，致血滞脉络，而成血瘀故造成上述病状。本证以肾阴虚为本、血瘀为标，属虚实夹杂、本虚标实证。

治法方药：治法以滋补肾阴、活血化瘀为主，基本方药为六味地黄丸加部分活血化瘀药物。

现代运用：研究表明，滋阴活血法对老年性脑病、糖尿病、慢性肾病、骨关节型疾病、妇科疾病、男性疾病及斑秃、黄褐斑等皮肤科疾病属肾阴虚兼血瘀证患者，有较好的临床疗效[12～20]。

5 肾不纳气兼血瘀证

形成原因：年老虚弱，禀赋不足，久咳久喘，房事过度。

诊断依据：咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘息加重，腰膝酸软，跗肿，少尿或多尿，自汗神疲，声音低怯，面白或黧黑，舌淡胖而灰黯，或见瘀斑瘀点，脉沉无力而涩。

辨证要点：肺为气之主，肾为气之根，肺主呼吸，有赖于肾之摄纳。久病咳喘，肺损及肾，或因衰老伤及肾气而累及肺气亦虚，肾虚摄纳无权，气不归元；血之运行依赖于气之推动，肺肾气虚日久，血行无力而致血瘀造成上述病状。

治法方药：治法以补肾纳气、活血化瘀为主，代表方剂为金匮肾气丸合参合散加活血化瘀药。

6 肾气不固兼血瘀证

形成原因：禀赋不足，年老体虚，房事过多，久病肾伤。

诊断依据：腰膝酸软，面白神疲，眼眶暗，形寒肢冷，小便频数，遗尿或尿后余淋不尽，夜尿频数，滑精早泄，月经淋漓不尽或甚至崩漏，带下清稀而多，胎动易滑，舌淡暗，或见瘀斑瘀点，脉沉弱而涩。

辨证要点：肾气不固是肾气亏虚而致固摄功能失职的证型。肾气不足，封藏失职，不振阳气，虚寒内生，气血推动无力，气血痹阻，形成血瘀所致上证。

治法方药：治法以补肾固精、活血祛瘀，或止血为主，代表方剂为金匮肾气丸加活血化瘀或活瘀止血药。

7 肾虚水泛兼血瘀证

形成原因：久病肾伤，禀赋不足，年老体虚，房劳过度。

诊断依据：腰膝酸软，耳鸣，身体浮肿，腰以下尤甚，按之没指，小便短少，畏冷肢凉，腹部胀满，或见心悸，气短，咳喘痰鸣，面色晦暗，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

辨证要点：肾阳或肾阴亏虚，气化失权，水湿泛滥，湿浊进入脉道，血液凝涩而运行不畅，形成血瘀导致上述症状。

治法方药：治法以补肾行水、活血化瘀，代表方剂为济生圣气丸或五苓散加桃红四物汤等活血化瘀药。

现代运用：实验研究结果显示，心衰以气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛型都存在血液黏度增高的状态[21]。

8 肾虚火旺兼血瘀证

形成原因：禀赋不足，年老体虚，饮食偏嗜，久病及肾阴亏损、劳心太过、房事过度等。

诊断依据：潮热盗汗，五心烦热，虚烦少寐，头晕目眩，颧红唇赤，腰膝酸软而痛，疼痛常为刺痛，口干咽燥，耳鸣，阳兴即遗，尿赤便秘，舌紫暗津少，或见瘀斑瘀点，舌苔少，脉来细数而涩。

辨证要点：肾阴不足，虚火偏亢，阴津耗损，血液失于充养，血液黏稠，血行不利，致血滞脉络而成血瘀所致上证。

治法方药：治法以滋肾降火、活血化瘀为主，基本方药为六味地黄丸合交泰丸加活血化瘀药物。

9 肾虚水毒兼血瘀证

形成原因：禀赋不足，年老体虚，多由水肿、淋证、尿血等病迁延经久不愈发展而成。

诊断依据：神萎倦怠，嗜睡，面色萎黄或晦浊而暗，形寒肢冷，腰膝冷痛或腰脊刺痛，全身浮肿，按之没指，皮肤瘀斑，口苦乏味，不思饮食，口中尿臭，时时呕恶，胸闷烦躁，小便短少而黄，或伴血尿、无尿，大便溏泻，舌体胖嫩，舌质紫暗或见瘀斑瘀点，苔薄白而滑或黄厚腻，脉沉细无力而涩。

辨证要点：先天禀赋薄弱又久病而肾伤，肾气亏虚，膀胱开合不利，水泛肌肤；肾虚水道不利，水湿久留，而痰浊产生；肾虚水湿泛滥，经络疏通阻滞，气血运行不利，血液运行缓慢而产生血瘀，最后水湿、痰浊与瘀血互结而转化为毒，故造成上述危急症状。

治法方药：治法以补肾化气行水、活血化瘀，代表方剂为济生肾气丸合吴茱萸汤加活血化瘀药物。

10 肾经寒湿兼血瘀证

形成原因：先天禀赋不足，年老体虚，风寒湿邪袭经。

诊断依据：腰脊刺痛，夜间加重，或腰部冷痛重着，转侧不利，渐渐加重，虽静卧亦不减或反加重，遇阴雨天疼痛加剧，口不渴，小便自利，舌淡暗或见瘀斑瘀点，苔白腻，脉沉迟而涩。

辨证要点：腰为肾之府，肾虚而风寒湿易于腰部所侵。《诸病源候论·腰背病诸候》曰：“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也”。认为肾经寒湿证的基本条件为肾虚。寒湿为收引凝滞之性质，寒湿留在经络，经络疏通阻滞，气血运行不利，血液痹阻形成血瘀所致上证。

治法方药：治法以补肾祛寒湿、活血化瘀为主，代表方剂为右归丸和甘姜苓术汤加活血化瘀药物。

古医书文献上未见“肾虚血瘀”一词，但现代多有以“肾虚血瘀”论及证治者。肾虚血瘀证为虚实错杂之证，常见于肾精不足兼血瘀证、肾气虚兼血瘀证、肾阳虚兼血瘀证、肾阴虚兼血瘀证四证；肾不纳气兼血瘀证、肾气不固兼血瘀证、肾虚火旺兼血瘀证、肾虚水泛兼血瘀证、肾虚水毒兼血瘀证、肾经寒湿兼血瘀证亦有见之。临证自当详审病因病机，根据辨证要点正确诊断，方能取得预期疗效。

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