当前我国医疗联合体发展现状与思考

方颖，贺剑茵，张敏，徐晓晰，邱伟

（上海市第二人民医院，上海200011）

当前我国医疗联合体发展现状与思考

方颖，贺剑茵*，张敏，徐晓晰，邱伟

（上海市第二人民医院，上海200011）

本文通过对我国以及国外医联体现状的综述，阐述我国医联体的开展的必要性及现存的问题，展望医联体未来的趋势。

医联体；医疗资源；医疗服务

0 引言

医疗联合体（以下简称医联体）是指一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体，在区域范围内实现医疗资源共享、医疗信息互联、医疗服务同质[1]。它是实现分级诊疗的有效途径，是近年来医改的热点、重点、难点，随着2017年4月23日国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》的下发，将为新一轮医联体的建设和发展提供政策指引，所有的医疗机构都将发挥自己相应的作用，为健康中国保驾护航。

1 我国医疗现状

1.1 首先据卫生部统计信息中心2010年提供的数据显示，我国综合医院的床位利用率是86.7%，社区卫生服务中心56.1%[2]。从2009年到2014年，基层医疗机构诊疗人次占全国总诊疗人次比例一直在21%这个低水平，近五年来城镇居民在社区卫生服务中心就医的比例更是一直低于15%[3]。

1.2 其次由于基本药物制度，目前我国基层医疗机构使用的全部规定的基本药物，满足不了患者的需求，据三级医院门诊患者的数据分析显示，70%左右均是病情稳定的慢性患者，而在其中又有30%左右的患者只是单纯到三级医院开药[4]。

1.3 再次由于医保政策，例如上海的“一卡通”式自由就医模式，造成就医行为缺乏必要的约束，各级医疗机构功能定位被打破，三级医院的工作量明显上升，优质医疗资源浪费[5]。

1.4 最后对医务人员特别是基层激励机制不完善，收入及个人发展与三级医院差距过大，造成优秀人才向高级医疗机构集中，基层卫生机构人才稀缺[6]。

2 医联体的必要性

针对存在一系列问题，全国出现了多种模式的医联体，旨在寻求适合中国国情，缓解看病难，为群众提供安全，高效价廉的整合型医疗服务。

目前有以深圳罗湖医疗集团、江苏康复医疗集团为代表的城市医疗集团；安徽省天长市为代表县域医疗共同体、以北京市儿童医院儿科专科联盟为代表跨区域专科联盟和中日友好医院远程医疗协作网为代表覆盖边远贫困地区的远程医疗协作网等较为成熟的模式。

2.1 首先通过医疗资源的纵向和横向联合，促进了三级医院优质医疗资源下沉社区，开创了分级诊疗的新模式，医疗服务的有效率提升。三级医院以承担疑难杂症和急危重症为主，常见病与多发病下沉到社区卫生服务机构，在一定程度上缓解了三级医院工作量，把更多的慢性患者留在了社区。北京市截至2014年12月，医联体全年共实现上转病人1.2万余人，下转患者1400余人，核心医院向合作医院派出医生6900余人次，实现远程会诊1800余次[7]。

2.2 其次基层医疗的服务能力得到了快速提升，通过专家入驻、骨干进修、新技术新业务的开展，学科建设，使基础医务工作者的临床业务能力迅速提高，增加核心竞争力，提高了居民对社区医疗机构的信任度。

2.3 再次信息平台的共享，使医联体内所有医疗机构共享互认患者的电子健康档案，在确保医疗安全的前提下，避免了重复检查，患者来回奔波，节约了医疗费用，提高患者满意度和医疗效率。

以上海黄浦区瑞金-卢湾医联体为例，当时作为上海公立医院的医改试点区成立于2011年1月28日，由一家三级医院瑞金医院，两家二级医院瑞金卢湾分院和东南医院，以及四家社区医院组成。由各成员单位组成以管理为纽带的区域医疗联合体。它的性质理事会是医联体的最高决策机构；行政隶属关系、资产关系、人事关系和承担的义务不变；财务独立核算，自负盈亏。具体实施内容有：

（1）约70位瑞金医院专家在分院开设特需、专家门诊，部分专家长期担任消化、呼吸、心血管内科、骨科等科室的顾问。

（2）在社区为医疗联合体内签约的居民建立健康档案，通过网络平台共享，由社区医院预约瑞金医院专家门诊，建立双向转诊通道的模式[8]。

（3）进行合理的学科布局和人才梯队建设，为医联体内的医院发展奠定坚实的基础。在社区卫生服务中心开展“专病医生下社区” 的“全－专结合”诊疗服务试点。提供慢病随访、用药指导及健康教育，指导全科医师进行慢病管理 、提升应急能力。

（4）建立统一共用平台：如放射、检验、心电诊断中心等。

（5）2015年8月4日黄浦区东南医院正式揭牌上海瑞金康复医院（筹）。同年11月5日康复科门诊正式开诊。经过一年的建设、筹备与试运行，综合康复病房于2016年8月29日起正式收住康复患者，9月1日，瑞金医院卢湾分院康复医学科成员整体入驻瑞金康复医院。东南医院的整体转型是“瑞金—卢湾”医联体改革迈出的重要一步，作为瑞金卢湾医联体的重要组成部分，瑞金康复医院除了对接社会上的康复需求，也将发挥在医疗联合体内“承上启下、转诊通道”的作用，为黄浦区打造的“瑞金康复医院-社区卫生服务中心-家庭病床”三级康复网络奠定基础。

3 医联体存在的问题

但同时也看到，无论是紧密型医联体、松散型医联体或是混合型医联体都存在不同的问题，阻碍了医联体更深入推进。

3.1 首先，居民对医联体的接受程度不高，签约率不高，除了对社区医院的诊疗水平不信任，还怕签约后会影响看病的自由度。所以大医院人满为患的情况仍然存在，政策未落到实处。

3.2 其次，由于医联体之间的行政隶属关系不同，在人事、绩效、制度上缺乏统一标准，彼此文化与管理理念不同，因此有时很难调动积极性，往往陷入流于形式的局面。

3.3 再次，医联体各单位之间信息发展水平不平衡，未能做到真正的资源共享，检查互认，使群众最终还是直接选择到大医院就诊。

4 国外医联体的发展

国外医联体从20世纪70年代以来，经过多年发展，形成了较为成熟的体系。

4.1 英国实施的是国民医疗服务体系(National Health Sevice,NHS)，所有的医院、社区卫生服务和急诊服务都纳入医联体，内部通过签订合同确立不同级别医疗机构之间的经济关系[9]。全科医生根据其提供的医疗服务向政府申请补贴,公立机构则负责提供二、三级医疗服务。非急诊患者需凭全科医师的转诊单才能接受二级或三级医院的专科治疗，约90%的患者健康问题都能在这一层解决[10]。

4.2 新加坡医疗联合体内有同级和不同级别的医院，形成一个医疗集团，内部设有董事会，统一管理医联体的收入、服务质量、医疗设备、网络平台等，实现医联体内资源共享，双向转诊通道顺畅，基层医疗卫生机构和各级医疗机构共同发展的格局[11]。

4.3 在日本，政府推行教学医院负责制，保持医联体内各成员单位与卫生行政部门的隶属关系不变，但将经营权完全下放给医联体，让核心教学医院承担起办医角色，对人、财、物等资源实现一体化管理，达到资源配置最优化[12]。

国外各种医联体模式其成功的经验和运作方式，对于中国医联体都值得借鉴和学习，我们应该结合自己的国情，不断适应新的政策形势，创建一条适合中国特色的医联体模式。

5 展望

随着新医改的不断深化，实现医疗资源共享，做到“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”运行良好，群众满意的医联体是每位管理者所追求和努力的。我们要探索创建医联体内各个医疗机构之间利益纽带，形成共同目标，营造共同的价值观和医院文化，使医联体内部真正动起来。其次加快人才培养的步伐和手段，使基层医院的医务人员临床业务水平得到迅速提高，增加患者的信任度，使基层医院真正成为居民的“健康守门人”。同时加快信息平台的建设，建立医联体内的各种数据库，为疾病诊治，教学科研等提供技术支撑。还要加大宣传，让更多的居民和医务人员参与到医联体中。最后还要国家政策的指引和支持，相信医联体的建设是个系统过程，我们目前仍在不断探索中，但相信有政府的支持，民众的需求，管理者的不断创新，医务人员的积极进取，医联体的明天一定会更美好。

[1] 向媛薇,蒋建华,张建华.国外医疗联合体的发展及其对我国的启示[J].现代医院管理,2016,14(4):20-26.

[2] 桂克全.医联体再启航[EB/OL].(2013-04-07)[2015-03-20].http://roll.sohu.com/20130407/n371831591.shtml.

[3] 家卫生和计划生育委员会：《中国卫生和计划生育统计年鉴》(2003—2014)[EB/OL]http：/www.nhfpc.gov.cn/zwgk/tjnjl/ejli sto.shtml.

[4] 陈天伦.分级诊疗攻坚战[J].中国医院院长,2015,(23):38-41.

[5] 李舒曼,杨越,熊林平.纵向整合医疗资源 推进完善医疗联合体[J].中国医院统计,2016,23(10):4-7.

[6] 沈晓明,段光锋,苏澎,等.区域医疗联合体绩效评估的探讨[J].海军医学杂志,2015,36(1):82-84.

[7] 龚棉.北京今明年再建20个医联体[EB/OL].(2015-01-31)[2015-03-20].http://news.xinhuanet.com/health/2015-01/31/c_127442771.htm.

[8] 李济宇,周斌,史戈,等.基于医疗联合体的双向转诊支撑平台建设研究[J].中国医院,2015,19(8):48-49.

[9] 顾海,李佳佳.国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛,2009,(5):102-107.

[10] 汤春红.英国医疗模式对上海闵行区实施医疗联合体的启示[J].中国卫生资源,2013,16(2):148-150.

[11] 韩晖.新加坡医疗保健服务的经验与启示[J].医院院长论坛,2010,7(6):55-58.

[12] 王宁,邹世清,刘小丽.医疗联合体的实践与思考[J].现代医院,2016,16(11):1627-1632.

The Development Status and Reflection of Medical Consortium in China

FANG Ying, HE Jian-yin*, ZHANG Min, XU Xiao-xi, QIU Wei
（Shanghai 2nd People’s Hospital, Shanghai, 200011）

The paper describes the necessity of the implementation of medical consortium and existing problems in China, and discusses the trend of the medical consortium in the future by summarizing the current state of medical consortium at home and abroad.

Medical Consortium; Medical Resource; Medical services

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.22.21

方颖，女，护理部，副主任护师，护理部副主任。

贺剑茵，女，血透室，主管护师，护士长。