保守治疗胎盘植入39例的临床分析

李艳丽 刘则鹏

保守治疗胎盘植入39例的临床分析

李艳丽 刘则鹏

目的探讨术中使用卡前列素氨丁三醇联合纱条宫内填塞控制胎盘植入引发的出血，术后口服米非司酮、生化汤促进残留妊娠组织顺利排出治疗胎盘植入的疗效。方法回顾性研究分析我院2011年1月—2016年l月收治确诊为胎盘均未穿透子宫浆膜层胎盘植入39例患者疗效，予以术中使用宫腔填塞纱条联合卡前列素氨丁三醇肌注，术后口服米非司酮及生化汤治疗。结果39例患者中，35例术中止血成功；3例植入面积较大，填塞后行子宫动脉栓塞术；1例术中止血效果差，行子宫切除术；有效率为89．74%。结论术中使用宫腔填塞纱条联合卡前列素氨丁三醇肌注，术后口服米非司酮及生化汤对治疗均未穿透子宫浆膜层的胎盘植入患者疗效好。

胎盘植入；宫腔填塞；卡前列素氨丁三醇；米非司酮；生化汤

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析我院2011年1月—2016年1月收治确诊的39例胎盘植入患者，所有病例胎盘均未穿透子宫浆膜层。其中，24例合并有前置胎盘，8例有一次剖宫产史，7例有子宫肌瘤手术史；孕妇年龄为25～45岁，平均（34.1±2.1）岁；孕周21～38周，平均（36.1±1.5）周。术中出血量小于2 000 ml者共26例、出血量2 000～3 000 ml者11例，出血量＞3000 ml者2例。

1.2 治疗方法

剖宫产术中发现胎盘植入则在部分胎盘剥离后立即行宫体注射卡前列素氨丁三醇250μg[2]，切忌强行剥离残留胎盘。O'Brien JM等研究发现[3]，未发生大出血的情况下，应尽量将植入的胎盘留在原位，试图剥离会导致大出血。对出血量明显处进行“8”字缝合，同时用我院自制的长2 m、宽8 cm、厚为4 cm、采用高压灭菌的干纱条填塞宫腔。由宫底开始自上而下“Z”字形填塞，对胎盘剥离植入面严密填塞压迫止血，注意两侧宫角部位，填塞不留死腔。缝合子宫切口时注意切勿将纱布同时缝合，以免造成取出困难，观察15～30分钟无明显大量活动性出血则保留子宫。术后观察子宫轮廓、宫底高度及阴道流血量，产后24～48小时取出宫腔填塞纱条，取纱条宫底端常规行细菌培养和药敏试验，指导后期抗生素运用[4]。止血成功患者，术后给米非司酮50 mg口服，1日1次，7天为1个疗程，同时辅助加减生化汤口服（具体组方如下：全当归24 g，川芎9 g，桃仁6 g，三七9 g，茜草15g，红藤20 g，败酱草20 g，炮姜6 g，炙甘草6 g。水酌加黄酒煎服[5]），1日2次，治疗期间定期监测血HCG及盆腔彩超，根据彩超及血HCG，若有残留继续2个疗程。

2 结果

2.1 止血效果

术中出血量小于2 000 ml者共26例、出血量2 000～3 000 ml者11例，出血量＞3 000 ml者2例。39例产妇中无死亡病例。

39例患者，剖宫产术中出血量为500～3 500 ml，平均（718±326）ml ；术后24 h出血量为50～180 ml，平均（89.30±37.25）ml；术后24～48 h出血量为20～130 ml，平均（61.16±31.11）ml；术后48～72 h出血量为20～50 ml，平均（31.40±16.70）ml。出血量＞3 000 ml患者占5.1%（2/39），术中用卡前列素氨丁三醇联合纱条宫内填塞，术后口服米非司酮及生化汤治疗胎盘植入能有效降低出血量。

2.2 愈后

39例患者经术中使用宫腔填塞纱条联合卡前列素氨丁三醇肌注，术后口服米非司酮及生化汤治疗。35例术中止血成功；3例植入面积较大，填塞后行子宫动脉栓塞术；1例术中止血效果差，行子宫切除术；有效率为89.74%。

术后3天内，20例体温为37.5～38.5℃，2例术后16小时出现寒战高热，体温达39.8℃，抗感染治疗，6天后体温正常，腹部切口甲级愈合出院。院后给予随访，均未发现晚期产后出血及产褥感染。除上述3例植入面积较大，填塞后行子宫动脉栓塞术和1例术中止血效果差，行子宫切除术的4例患者外，其余35例患者均于产后6个月复查彩超，1例复查仍有胎盘残留，行宫腔镜下胎盘残留物电切术，34例患者均B超检查无明显胎盘残留组织，其有效率为90%，成功为患者保留子宫。本保守治疗方法治疗胎盘植入既能有效减低术中出血量，最大限度避免子宫切除，又可减低术后感染，可以在临床应用治疗。

3 讨论

近年来，胎盘植入率明显增加，常发生难治性产后出血，往往要切除子宫以达到止血的目的，众多医务工作者对此进行了新的探索研究，近年来，对胎盘植入的保守治疗有了更多的选择。卡前列素氨丁三醇作为钙离子的载体可调节细胞内游离钙的浓度加强宫缩，可刺激子宫平滑肌细胞间的缝隙连接抑制腺苷酸环化酶的作用而达到增强子宫收缩的目的，其有类似前列腺素成分的作用，可加强妊娠期子宫平滑肌收缩，可以使血小板聚集在胎盘剥离后的血管内皮下，并释放多种血管活性物质，增强血管收缩，使血小板聚集形成血栓，同时大量凝血因子释放，使凝血反应继续进行，大量凝血块形成有效地堵塞了暴露于胎盘剥离面的开放血窦，达到自然止血目的[5]。宫腔填塞纱条可以刺激子宫收缩压迫胎盘剥离面使血流暂停或减缓，有利于血小板的聚集和凝血因子的释放，血栓迅速形成，达到止血目的，并为产后出血的抢救赢得时间，且制作简单，成本低，基层医院也可制作使用[6]。米非司酮属于抗孕激素药物，主要是通过与糖皮质激素以及孕酮受体结合发挥药理作用。据有关临床统计资料表明，米非司酮对子宫内膜孕酮受体的亲和力大约要比黄体酮强5倍，在胎盘植入治疗中，能促进孕酮含量降低，促使蜕膜细胞死亡以及蜕膜组织坏死，提高子宫肌层对外源性前列腺素的敏感性，最终提高子宫平滑肌张力，促进妊娠产物顺利排出，达到治疗的目的[7]。三者结合可达到止血及促进残留组织排出的目的。中医学无胎盘植入的病名，从其的临床表现以及病理分析，中医学多归为瘀血致病，且产后有“多瘀多虚”的病机特点，治疗上给予养血祛瘀。中西医结合治疗胎盘植入有较好的疗效。

随时代的发展，人们对女性生活质量期望值的提高，国内外学者在胎盘植入治疗方面越来越关注保守治疗。保守治疗可避免因切除子宫对产妇及其家属造成的心理创伤，保留了女性生育功能，维持女性正常生理周期，甚至以后再妊娠[8]。该方法易于基层医院推广，加上是中药方剂，来源方便、费用不高，易被患者接受，不失为临床医师治疗此类疾病的又一手段。

[1]归莉华.胎盘植入的治疗进展[J].临床合理用药，2014，7（8）：177-178．

[2]倪安秀.卡前列素氨丁三醇注射液与缩宫素在前置胎盘产后出血的临床预防效果比较[J].医学综述，2015，2l（11）：2015-2016．

[3]O'Brien JM.Placenta previa, placenta accrete, and vasa previa[J]．Obstet and Gynecol，2006，109（1）：203-204．

[4]曹清，卢昆林.宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中宫腔渗血的临床应用[J].临床军医杂志，2013，41（9）：974．

[5]马丽灵.改良式B-Lynch缝合、欣母沛防治高危孕妇剖宫产产后出血的研究[J].医学临床研究，2013，30（3）：1671-1673．

[6]胡杰，邓雅静.中药联合甲氨蝶呤、米非司酮治疗胎盘植入22例临床分析[J].中国社区医生（医学专业），2013，13（4）：111-112．

[7]周建辉，张耀峰.观察妇科临床应用生化汤分析并探讨其中药理[J].中医临床研究，2016，16（33）：62-63．

[8]李晓慧，郑志群，冯秀山,等.11例胎盘植入的临床诊治体会[J]．中国实用医药，2013，8（31）：94-95．

Clinical Analysis of Conservative Treatment on 39 Cases of Placenta Accrete

LI Yanli LIU Zepeng Obstetrics and Gynecology Department, Liangzhou District Hospital of Wuwei City, Wuwei Gansu 733000, China

ObjectiveTo investigate the use of three amino alcohol combined with gauze in intrauterine packing to control bleeding caused by placenta accrete. After oral administration, mifepristone and Shenghua Decoction were used to promote the smooth eduction of residual pregnancy tissue for the treatment of placenta accreta.MethodsRetrospective analysis of our hospital from January 2011 to January 2016 admitted that the placenta did not penetrate the placenta, placenta accreta, 39 cases of treatment. The patients were treated with intrauterine filling,gauze strips, combination of cards, prostacyclin, ammonia, three alcoholintramuscular injection, postoperative oral mifepristone and biochemical soup treatment.ResultsAmong 39 cases, 35 cases had successful hemostasis during operation. 3 cases had larger implantation area and filled with uterine artery embolization, 1 case had poor hemostatic effect and underwent hysterectomy; the effective rate was 89.74%.ConclusionThe use of intrauterine filling gauze, combined with three alcohol intramuscular injection, oral mifepristone and Shenghua Decoction were effective in the treatment of placenta accreta without penetrating the serosa of uterus.

placental implantation, intrauterine filling; three amino alcohol; mifepristone; Shenghua Decoction胎盘植入主要是蜕膜海绵层以及Nitaluch界面缺陷造成的子宫或胎盘附着出现异常，植入子宫肌层，甚至穿透浆膜层，产时胎盘不能完全剥离，引起致命性的产后大出血和自发性子宫破裂，是分娩期严重并发症[1]，严重者要切除子宫，甚至危及产妇生命。近年来，由于流产、剖宫产及子宫肌瘤剔除术等手术的增加，胎盘植入发生率也呈上升趋势。既往治疗以切除子宫为主，但切除子宫使部分育龄期妇女丧失生育功能。保守疗法治疗胎盘植入，在挽救患者生命的同时，保留子宫的正常功能，对于维护生理和心理健康有重要的意义。我科对于诊断为胎盘植入患者，术中采用宫腔填塞纱条加卡前列素氨丁三醇肌注止血，术后给予米非司酮及生化汤口服促进残留妊娠组织的排除，治疗效果满意，报告如下。

R714

A

1674-9308（2017）21-0103-03

作者单位：甘肃省武威市凉州区医院妇产科，甘肃 武威 733000

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．052