肾内科常见的教学方法及应用体会

张永哲 张晨 刘乃全 李德天 张蓓茹

肾内科常见的教学方法及应用体会

张永哲 张晨 刘乃全 李德天 张蓓茹

临床见习课是每名医学生在校教育的重要环节，随着住院医师规范化培训管理的推进，课间见习更是为了学生更好的进入下一步培养阶段打下基础。近年来对于如何提高肾内科见习教学质量有很多探讨，本文以“肾病综合征”这一课节内容为例，从实际应用的角度出发，讨论了案例教学法，问题为基础的教学法、循证医学教学法、多媒体教学法和模拟教学这5种肾内科常见教学方法的优势，同时也列举了各自在具体实施过程中的注意事项，为实际教学应用提供依据。

肾内科；课间见习；教学方法

肾脏内科因其专业性、实践性、理论性都很强，使教学工作有一定难度。临床实习是医学教学过程中的重要组成部分，是培养和提高医学生临床思维与临床实践能力的重要阶段。目前常用的教学方法有案例教学法，问题为基础的教学法、循证医学教学法、多媒体教学法和模拟教学等，本文结合“肾病综合征”这同一课节内容的教学方法为例，将这些肾脏内科学教学过程中可以采用的教学方法进行了归纳总结，以期对临床教学有一定的帮助。

1 CBL教学方法

案例教学法（Case Based Learning，CBL）是一种以典型案例为基础的教学法。这种教学模式是1920年最初由哈佛商学院倡导的一种案例式教学方法，在1990年后引起我国的教育界的探究[1]。它的具体内容可以总结为“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[2]。主要优势在于使授课内容具体化，学生相对容易理解和记忆。

作者单位：中国医科大学附属盛京医院肾内科，辽宁 沈阳 110000

CBL教学方法具体实施较为方便，以一节针对学生人数为30人，教学大纲内容为“肾病综合征”的课节为例。首先课前为学生提前准备好典型病例，充分与患者做好沟通后将学生分为5组，每组6人。分别采集病史及查体30 min后回到教室，每组给予10 min组内讨论分析病情后，选一位代表汇报病史，查体，提出初步诊断，鉴别诊断，诊断依据，鉴别诊断依据及进一步诊疗方案。这一过程每组用时约3 min，总共用时20 min。学生汇报完毕后其余各组分别对其进行点评共20 min。各组分析点评后剩余时间由教师对于各组汇报内容，及病历相关知识点进行总结归纳。纠正学生临床思维中的问题，进而结束整节课堂的内容。

CBL的教学中要尤其注意以下几点：（1）每节课每组选择的学生代表不重复，要让每一名学生都得到训练的机会；（2）要重视和注意纠正学生临床思维的缺陷，要着重考察学生对于肾病问诊的重点，专科查体，诊断及鉴别诊断依据；（3）可以留取课后作业，要求学生按照标准格式写完整病历，以住院医师的工作流程要求学生，练习了诊断学关于病历书写的内容，也进一步使学生熟悉临床工作的流程；（4）选择CBL教学法的授课教师一定要熟悉该学习方案，课前要充分准备，设置的问题要有启发性、科学性、层次性，授课重点要突出，让学生在学习中充分应用所学的知识。还有一点值得注意，应用CBL法进行讨论学习，每节课中间只能选取1～2个典型病例，这将会造成一些知识内容没有足够的时间涉及，应用学生课下自学，课堂上抽查或学生书写自学笔记等方法弥补这一缺点。

2 PBL教学模式

问题为学习基础（Problem Based Learning，PBL）的教学模式，由美国神经病学教授Barrows在1969年首创，目前已成为国际上应用较多的一种教学方法[3]。该教学方法总结来讲就是以教师设计的问题或针对学生提出的问题为中心，帮助他们通过分析、探讨、查找资料、实验等方式来以求解决问题的一种教学方式。PBL教学法鼓励和倡导学生独立自主地发现、提出、分析和解决问题，在这种教学过程中使学生能够处于主动地位，很好的激发学生学习的积极性，也能更深入地理解所学知识便于记忆[4-5]。

仍然以教学大纲内容为“肾病综合征”的课节为例。选取好典型病例，正式授课前2～3周将患者的一般情况交代给学生，并提出3～4个与病情和疾病有关的具体问题，鼓励每个学生自行提出1～3个新问题。与此同时将学生分组，每组5～6人，学生以小组为单位，根据提前准备的临床资料及提出的问题，查阅相关的文献资料，提出对问题的解答，做好讨论发言的准备。正式授课时，首先进行病例见习，以小组为单位进行病史采集和体格检查。然后在授课教师的组织下进行讨论：第1步选取学生代表报告病例；第2步根据病例报告，对于课前提出的问题进行讨论，并由学生代表总结；第3步对患者的诊断、治疗方案进一步讨论，并进行知识延展，使讨论内容充实完整；第4步教师进行总结，并对疑难问题进一步讲解，重点知识讲解透彻，难点知识讲解清楚，并将未能完全解决的问题和部分学生觉得疑难的问题留到课后作为下次课的讨论内容之一。

值得注意的是，学生在多年的学习过程中已经习惯传统的教学模式，PBL对于学生自觉提问问题和解决问题的能力有较高要求。这就要求授课教师课前充分准备课堂内容，对学生思路进行有效的引导，关键时候对知识内容给予补充和总结以期达到更好的教学目的。

3 EBM教学法

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是加拿大流行病学家David Sackett在1992年由提出的，其具体内容可以总结为遵循科学证据的医学，它的核心思想是医疗决策应在当前可得到的最佳临床研究证据的基础上做出[6]。EBM教学法改变了单纯灌输基础理论知识的教学方式，强调强化学习，注重对学生学习能力、科学思维能力的培养。它最明显优势在于能更好地培养医学生掌握临床科研方法，增强学生利用现代信息技术手段不断学习的能力。借助科学方法正确评价和使用循证医学证据，从而培养独立思考和自我更新的能力[7]。

EBM教学法的基本步骤可以总结为：提出患者病情中要解决的问题——查寻证据——分级评价证据——筛选证据——应用证据[8]。仍然以“肾病综合征”这一讲授内容为例，首先提供典型病例，制定课堂讨论问题，如肾病综合征患者如何制定治疗方案？各种治疗方案的优势和副作用如何？本例患者适合应用哪种治疗，其可能的预后是怎么样的？该病有哪些新进展新突破等。针对以上问题，要求学生通过多种数据库做文献检索，并寻找相关临床研究证据。授课过程中，应该由教师指导学生整理和总结检索出来证据，通过文献的科学性和可靠性进行分级，筛选最佳证据。然后将所得证据与先前所提出的病例相结合，解答相关问题并拟定医疗决策。

EBM教学法对于学生的文献检索能力有较高要求，目前很多高等医学院校在本科阶段即开展文献检索课程，这为本教学方法的实施提供了有效的保证。还有在应用循证医学教学法的过程中，因为检索到的证据多为就某一问题成熟的观点和论证，所涉及的内容高度较高。在教学过程中一定要特别注意和加强学生对于基础知识内容的掌握。

4 多媒体教学

多媒体教学包括电视、录像、投影、演示设备等多种方式，具有“声、色、形”融为一体的直观效果，符合视听为主、五官并用的特点，不仅能传达语言、文字和静止的图像，还能传达活动的图像，增强了信息的表达力和教学的直观性，有激发学习兴趣、增强记忆、提高教学质量和效率的作用[9]。与传统书本内容直接讲授的方法相比，多媒体教学因其图文并茂，形象生动，感官刺激较强的特点，使学生对基本概念和基本原理的理解较为深刻。

同样以“肾病综合征”这一讲授内容为例，通过采用大量图片，视频展示该病的临床表现，再通过Flash动画展示该病的病理生理学机制，直观便于学生理解，并借机提出该病的诊断依据。在应用图标列举该病的并发症，和治疗方案，使课堂重点内容突出、加强记忆。

多媒体教学对于教学设施和教学环境有一定要求，而且需要授课教师花费较多的精力准备多媒体教学课件。应用多媒体教学时一定要注意与学生在课堂上的互动，否则教学过程没有双向交流启迪过程，学生缺乏自主学习的能力，同时缺乏独立思考、解决问题的能力及团队协作的精神。

5 情景教学法

情景教学法是指通过多媒体，运用实物展示、角色扮演、实验操作等多种手段创设课堂教学情景，将认知与情感、形象思维与抽象思维、教与学巧妙地结合起来的一种教学方法[10]。在情景模拟教学中，通过临床医生自己操作可以及时发现自己的不足之处，有助于授课教师在旁边进行更有针对性的指导，实习医生的实习效率会极大地提升。

“肾病综合征”这一节内容即可以情景模拟教学查房。预先准备好标准化病人，将学生随机分组，先让他们模拟实际的诊疗过程、询问病史、查体。在学生问诊查体过程中要求授课老师在场，注意引导学生收集重点临床资料，辨别干扰资料，抓住患者的主要矛盾。然后由学生汇报病史，提出诊疗思路。再由老师进行针对性讲解，教会学生如何抓住疾病特点，如何建立临床思路，并对课程重点部分进行突出讲解使学生更好的掌握课堂内容。

情景教学法的顺利有效实施要注意以下几点：

（1）注意教学情景要难易适中，突出教学内容和教学目的，符合学生的阶段性教学要求。

（2）模拟场景要真实贴切，具有适时性、针对性、启发性和现实性。

（3）情景形式应多种多样，可以是医疗实践情景，可以是问题情景，可以是内心体验情景，还可以是社会实践，丰富多彩的情景，以保证学生始终保持新鲜感。

（4）指导教师要根据每名学生特点，和知识掌握情况进行指导。

情景教学法是知识的模拟，而非真实临床诊治场景，不免与临床实际情况有一定差距，要注意引导学生增强识别和解决实际问题的能力。

6 结论

医学生在成为一个合格的医生的过程中，很重要的一个环节就是临床见习、实习的过程。在这个阶段里，学生有了一定的知识储备和理论基础，而且掌握了一定的临床技能。对于这一阶段学生的教学目标，既要帮助学生进一步加深和理解书本上的理论知识重点，又要培养他们的临床思维和临床能力，为将来规范化培训做准备。如何根据不同课节内容，教学需求和学生特点，对教学模式进行选择，多种教学模式相结合，在各种教学方法之间扬长避短值得引起每一位临床教学老师的思考。这也要求每一位教师熟悉各种教学方法的优势和不足，以培养出更优秀的医学人才。

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Analysis of the Common Teaching Methods and Application Experience of Renal Medicine From Practice

ZHANG Yongzhe ZHANG Chen LIU Naiquan LI Detian ZHANG Beiru Department of Nephrology, Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang Liaoning 110000, China

The clinical probation class is an important part of medical student's education. With the advancement of the standardized training of the resident physician, the internship is to lay the foundation for the students to enter the next step. In recent years, how to improve the quality of renal medicine internship teaching has a lot of discussion, this article use the section of nephrotic syndrom, as an example, discussed the case teaching method, problem-based teaching method, evidence-based medicine teaching method, multimedia teaching, and simulation teaching in the practical application of the advantages and and precautions. In order to provide the basis for the teaching application

nephrology; inter-class probation; teaching methods

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