中国穴位埋线疗法系列讲座（53）从快速康复外科到快速康复医学埋线针刀等中医适宜技术在ERAD中的作用※

杨才德 于灵芝

中国穴位埋线疗法系列讲座（53）从快速康复外科到快速康复医学埋线针刀等中医适宜技术在ERAD中的作用※

杨才德 于灵芝

（兰州大学第一医院东岗院区中西医结合科，兰州730020）

快速康复外科从欧洲进入我国只有短短的20余年，但其有益于患者的理念得到了一定的认同，并逐步从快速康复外科转变为快速康复医学，广泛应用到外科、内科、医技甚至医院职能科室，中医适宜技术符合快速康复医学的理念，笔者在以中医适宜技术为主的临床科室中，将快速康复医学理念与中医适宜技术紧密结合，初步探索出了一定的经验和方法，希望能抛砖引玉。

快速康复外科；快速康复医学；中医适宜技术；埋线；针刀

（上接第11期）

近年来，快速康复外科(fast-track surgery，FTS)亦称“促进术后恢复综合方案”(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念逐渐引起各级医院的重视，其有益于患者的理念在临床各科室初步得到认同[1]，逐步由快速康复外科推进到加速康复医学（enhanced recovery after disease，ERAD），中医适宜技术在ERAD中也发挥了一定的作用[2]，笔者所在科室是以中医适宜技术诊治颈肩腰腿痛疾病为主，在本科室实施ERAD以来，颇具心得，予以总结，以飨读者。

1 FTS/ERAS的概念

FTS/ERAS是指应用有循证医学证据支持的，优化围手术期的治疗方法及处理措施，从而缓解和控制外科手术患者的生理与心理的应激代谢，以减少术后的并发症，缩短总住院时间，促进患者外科术后的快速康复[1]。

2 FTS/ERAS发展历史

“快通道”(fast track，FT)早在20世纪90年代初已在“快通道麻醉”(FTA)和“快通道心脏外科”(FTCS)里出现。但FTS最早描述见于Kehlet医生等在1999年美国外科年会上的报告[3]。2001年，欧洲5国(苏格兰、荷兰、挪威、瑞典、丹麦)率先成立了ERAS合作组。2005年，欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了相对统一的ERAS方案。从此以后，欧美国家开展了大量FTS在外科领域的研究，尤其以FTS在结、直肠疾病中的应用最为经典，2006年Wind医生等提出的有关快速康复结肠外科方案也成了目前FTS的基本要点，并逐步拓展应用到所有外科手术及心胸外科、妇产科、泌尿外科和骨科等外科专业领域[3]。FTS在国内的推广应用仅仅处于起步阶段，但我院应用FTS/ERAS以来，迅速在临床各科推开，还包括医院管理部门。

3 FTS/ERAS的优势以及核心内容

FTS/ERAS采用了数十项有循证医学证据支持的新措施，其核心环节是减少围手术期的创伤和应激反应，减少术后并发症，从而获得外科手术患者的快速康复。其优势主要体现在明显地缩短了患者住院时间、减少了病人术后并发症、改善了患者术后器官功能、降低了医疗费用、加快了医院床位的周转。目前，FTS在结直肠切除等手术中的应用最为成功，FTS/ERAS理念指导下的结直肠等开腹手术患者在术后2~3 d即可康复出院[1]，而且其出院标准与传统标准是一样的，并且，应用FTS/ ERAS治疗的患者其体能恢复也比传统方法更为快速。

FTS/ERAS核心内容首先通过充分的术前教育可以减少患者的恐惧心理及紧张感，有利于患者更好地配合治疗；第二是采用术前器官功能的锻炼及营养支持措施，以增加术前患者的体能贮备；第三是术前半小时预防性使用抗生素等；第四是不再进行术前肠道准备；第五是术前2 h可以自由进水和术前6 h可以自由进食[1]；第六是术前不常规放置鼻胃减压管；第七是选择适当的麻醉及术后止痛；第八是术中不常规放置腹腔引流管；第九是重视术中患者的保温；第十是术中避免过多输液；第十一是术后早期恢复进水和进食；第十二是鼓励术后早期下床；第十三是术后早期拔除导尿管。从这些核心内容可以看出FTS/ERAS的目的就是“使患者在舒适的状态下快速恢复健康”，与我国“以病人为中心”的理念同出一辙。

4 从FTS/ERAS到ERAD

加速康复外科是指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学依据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，达到患者快速康复的目的。

丹麦学者Kehlet提出加速康复外科理念，是基于对当时结直肠手术后患者较长时间卧床，恢复缓慢的思考，最初目的是希望通过找到循证医学证实有效的优化措施，改变一些传统的、并被证实影响患者尽快恢复的思维和工作习惯以及工作流程，从而使患者获益，后来，经过不断的实践与研究，形成加速康复外科完整体系。其中，不断优化处理措施，减轻患者心理、生理创伤应激反应是核心工作，减少并发症、降低再住院率和死亡风险、提高患者满意度是核心目标，缩短患者住院时间并降低患者住院费用以及节省医疗资源，是实施加速康复外科，带来的附带结果。

在近二十年的实践过程中，加速康复外科理念在全球的应用已逐步扩展外科各个专业和领域，均取得良好效果。2007年，该理念被引入国内并逐渐为大家所认可和接受，不断完善和发展。目前，普外科、骨科、胸心外科、神经外科、麻醉科等领域专家经过多次多学科交叉交流，并结合文献及国内加速康复外科开展实际情况，与国内特色和实施需要，已制定多个共识，以规范和促进多学科综合诊疗模式下加速康复外科理念的科学推广与实施。截至目前，在国内许多医院，已确定很大进展和良好效果。

近几年，加速康复外科的理念也被逐渐应用于医院其他非外科领域。在内科领域，通过持续采用一系列经循证医学依据证实有效的优化处理措施，改进诊疗理念、技术、药物和流程，提升患者诊疗效果、就医体验和满意度，并缩短患者住院时间、降低患者住院费用及节省医疗资源，达到加速患者康复和改进患者近期、远期生活质量、生存率的目的。不论大外科还是大内科，对于加速康复，核心与理念是一致的，追求的目标和结果也是一致的，只是方法和流程各有不同。所以，加快康复外科（ERAS/FTS）拓展为加速康复医学（ERAD）是发展趋势。

实施加速康复医学（ERAD），符合患者利益，也符合国家相关层面政策趋势和要求，更是符合医院和学科长远发展趋势。不论内外科，还是医院管理部门，核心就是不断优化诊疗工作和流程，提升诊疗技术水平与诊疗效果。

5 中医适宜技术在ERAD中的应用

ERAD理念要求将有利于病人康复的新技术整合在一起，贯穿于术中、术后的各个环节。中医学的特点是整体观念、辨证论治和防重于治，强调治病求本、阴阳平衡、扶正祛邪、因人因时因地制宜的整体治疗原则，强调以人为本的辨证论治理念，这正好与现代医学的发展模式高度一致，充分弥补了西医注重局部、微观，忽略整体、宏观的缺陷[4]。

针灸、埋线（长效针灸）、针刀等中医适宜技术具有“简、便、验、廉”的特点，我们将中医适宜技术有机整合在ERAD计划里，进行了成功的尝试，形成了有中医药特色的ERAD。以埋线针刀疗法为例：埋线针刀疗法是著名埋线针刀专家杨才德副主任医师整理推出的，以颈肩腰腿痛特色疗法为主，兼顾高血压、高血糖、高血脂等慢性病治疗的一系列特色疗法。埋线针刀，不仅具有小针刀的特点，还可以同时埋线（长效针灸），实现了穿刺一次可以进行松解、埋线、注射等多种操作的目标，降低了风险，增强了疗效，提高了患者依从性等；埋线针刀设计有长短粗细、有刻度，所以，长度可挑、深度可看；埋线针刀是空芯带刃工具，所以，可以针刀，可以埋线，可以注射、可以刺络放血；埋线针刀可以注射三种物质：气态如臭氧，液态如药物，固态如线体。埋线针刀，在中西医理论的指导下，整合了针刀和埋线的技术优势，一气呵成、一次成功，疗效独特[5]。我科室是以治疗颈肩腰腿痛患者为主的中西医结合科，治疗手段以埋线针刀为主并结合其他中医适宜技术，在ERAD实施过程中，第一是首先采用了“埋线针刀”集成化的中医微创工具，减少了操作次数和针数，降低了患者的不适感；第二是坚持“少量多次”的原则，改变了以往5~7天治疗一次的习惯模式，改为2~3天在不同部位治疗的方案，实践证明大大提高了患者依从性的同时增强了疗效，还使患者的总住院时间下降，由原来的15天左右降至7~10天；第三是在明确诊断的前提下术前口服止痛药，降低术中的不适感；第四是提前完善相关检查，实现当天住院当天治疗，节省患者住院时间；第五是在术中无菌操作，术前术后不使用任何抗生素，节省了费用；第六是术前术后均不输液，摒弃了传统陋习，防范了相关风险；第七是术前术后应用牵引等方法配合颈椎病腰椎病的患者治疗，大大增强了疗效；第八是在术前术后应用蜡疗配合治疗，促进局部的血液循环和水肿吸收，加快了康复的速度；第九是运用中药辩证施治，整体调理机体的状态，起到了协同的作用；第十是针对寒冷性疾患应用了TDP红外线的照射、灸疗等对抗性治疗，增加疗效；第十一是运用针灸的特长进行补充性治疗，在术前术后的间隙每日针灸，尤其在中风后遗症等疾病的治疗中，发挥了较大的作用；第十二是术前术后应用整脊手法和功能手法，纠正“骨错缝筋出槽”，使之“骨正筋柔”，恢复正常的机能；第十三是将ERAD与临床路径相结合，修订出适合本院本科本专业的临床路径并实施，形成了流程和规范；第十四是医护结合，在患者治疗的前后，医护在患者床前和晨会分别进行查房和讨论，确保信息的一致性、治疗的协调性；第十五是术前术后即刻评分和沟通，确切的告诉患者疗效，增强其治疗的信心和认同感；第十六是出院前总结性谈话，从诊断、治疗、预防等方面让患者全面了解自己的身体状况；第十七是电话回访，提高了满意度。

中医适宜技术是我国传统医学的传承和创新，千百年来保障了中华民族的繁衍和健康[6]，中医适宜技术技术在ERAD中，可以联合应用[2]，也可以单独使用。大量的实践早已证明针刺穴位可激发经气、运行气血、疏通百脉，使气血畅而肢体用[7]；尤其在中风后遗症的治疗中，针灸可改善微循环，并及时有效地促进大脑表面的侧支代偿功能；还可提高超氧化物歧化酶的活性，减轻脑组织的氧化损伤，还能良性调节中枢神经递质的异常代谢，从而减轻脑细胞的坏死[8]；早期中医适宜技术的介入，能明显提高患者的近期和远期疗效，但关于这方面的研究和应用还较少，缺少规范化的治疗方案，有待于进一步增加病例数，运用更多的中医技术，提出更规范、更实用的指南[9]。

6 关于FTS/ERAS到ERAD思考

医学科学发展到今天，真正突破性的进展已十分困难[3]。细节决定品质，在FTS/ERAS的实施过程中，考虑到了围手术期处理的每一细节，而通过细节的挖掘和改变，而使患者切实受益，应该是大部分医师更现实的努力方向，从FTS/ERAS到ERAD，要获得更多医师的共识虽然只是“时间问题”，但仍然需要一定的时间。

转变观念、改变理念、改变习惯是做好ERAD的前提，ERAD不是只针对一些特殊疾病和手术病人，而是适用于所有手术、所有的病人。每一个病人的手术、非手术治疗，均可以采用ERAD的理念，越是严重的病人，越需要ERAD，应该说是ERAD和最好的治疗，也越能从我们优化的工作中受益。

病人住院缩短天数不是ERAD一味追求的目标，不是最重要的；ERAD的根本，是病人得到了最好的治疗和护理。天数减少，只是附带结果。内科系统病人，要不断选择、扩展内科疾病的种类，不断观察和收集数据、比较数据，不断改进、讨论和优化流程。建立规范和持续改进的临床路径非常重要，并不断扩展到其他病种。不论是大内科还是大外科，相关所有学科、科室、所有人的参与和一致认同ERAD并一致努力是非常重要的。

数据库的建立和数据的使用比较重要，通过真实数据的收集汇总分析，可以不断指导我们的工作，发现问题不断改进，也能总结成绩，鼓励前行。ERAD起步阶段，不建议收集太多太详细数据，但是对病人最重要和非常关键的一些数据，一定要建立数据库进行收集。重视数据收集和汇总分析的重要性，也必须重视数据的真实性、准确性、及时性和收集数据的可行性，例如满意度要病人自己打分等。只有获取可靠的数据，才可以进行前后对比，才可以发现问题，并有针对性的改进。

医院管理层面应建立数据管理、统筹、协调、指导和服务制度，应定期汇总、统计、分析数据，相关科室和团队成员有组织地、定期地召集到一起，看数据的变化并进行先后、横向、纵向比较，只有准确的数据采集录入数据、分析数据，才可以指导全院如何改进工作，也只有根据数据变化和比较，才能使各级人员进一步懂得ERAD对改进医院工作的意义和价值。收集数据，比较数据，指导改进，再收集数据，再比较，再改进，不断循环。其中要注意的一个重要环节是，通过对数据进行比较和讨论后，一定要就一些共同工作，达成认可和一致意见，进行记录并进行实施，下次会议前再根据数据进行比较，体现效果，共同进步。

学习、宣传、教育，是启动ERAD和认同ERAD理念的必要途径，医务人员、管理人员应该持续不断的学习ERAD相关理念和知识，在一定区域内，集中进行ERAD的相关学习交流会议，对于推动ERAD理念的传播非常重要。例如，病区护理人员一定要认识到，在病情允许的情况下，使手术后病人尽早离开病床，下地活动，非常重要。护士一定要认识到早下地的重要性，要帮助病人下地。手术后病人病情许可，一定不要总是让病人躺着，要下地，要半卧位，要尽早开始适当的和病人需要的功能主被动功能锻炼。其他类似。对病人和家属的宣传教育非常同等重要，要让病人和家属知道相关信息并参与到我们的工作中来。对病人、家属宣教和沟通，一定要加强，可以各种形式，包括集中座谈，视频宣教，或是邀请恢复良好的病人和家属对其他病人和家属进行宣教等。要让他们认识的实施ERAD的价值和意义，对病人的益处。ERAD一个非常重要的环节就是对病人和家属还包括医务人员的教育和指导，要让他们参与到疾病快速恢复的过程中。病人的知情权和对于自身接受治疗和护理的知晓度、参与度，对于病人的快速康复和病人的满意度提升非常重要。只有持续、反复的学习、宣传、教育，ERAD才能持续改进，才能真正落到实处。

加强团队合作与多学科配合，是ERAD的最高境界。隔行如隔山，现代医学分科越来越细，专业与专业之间、学科与学科之间的了解越来越弱，互相会诊、互相配合、协同作战越来越紧迫，ERAD必然要求各专业和学科共同讨论、治疗和配合患者的康复全过程。传统医学与现代医学的结合更为重要，任何单打独斗或者排斥其他医学的思维与做法，都是与ERAD格格不入的行为。院级层面应建立现代医学与传统医学、专业与学科、临床与医技、医药与职能科室之间合作的机制，除了培训、融合、分析、提高、改进等程序，还要在经济效益和社会效益进行调节。团队合作和学科配合，是ERAD的工作基石，以病人为中心的理念与ERAD是一致的。

7 结语

如何改善患者的治疗效果，提高患者的满意度，缩短住院时间，减少并发症，降低医疗成本，加快床位周转，提高医疗服务质量，是医疗管理部门必须重视和思考的一个重大问题。目前，我国正在大力开展临床路径的推广应用，而ERAD就是一种优化的临床路径，ERAD理应受到医院管理部门的重视和推广，中医适宜技术必将在我国的ERAD中发挥不可或缺的作用。

[1]江志伟，易学明，黎介寿，等.快速康复外科应受到医院管理部门的重视和推广[J].实用医学杂志，2012，28(1):5-7.

[2]黄敬东，李咏梅，卢思冀，等.快速康复外科策略联合中医适宜技术在自发性脑出血患者治疗康复中的运用[J].四川中医，2016，34(12):168-170.

[3]程黎阳.快速康复外科的现状分析与前景展望[J].实用医学杂志，2012，28 (1):1-3.

[4]陈志强.围手术期快速康复的研究进展与展望[J].中国中西医结合外科杂志，2012，18(6)：547-552.

[5]杨才德.埋线针刀百问百答[M].北京：中医古籍出版社，2016：9.

[6]杨才德，雒成林.穴位埋线治百病[M].北京：中国中医药出版社，2015:9.

[7]张博，张春红.石学敏院士“醒脑开窍”针刺法临床实践[J].中华针灸电子杂志，2012，1(2):1-5.

[8]赵淑慧，李玉娟.综合康复训练对脑卒中、偏瘫患者生活质量的影响[J].护理管理杂志，2005，5(11):67.

[9]刘利娟，周德生.脑出血中医药临床研究的困境与对策[J].医学与哲学，2014，35(9):84-86.

Series Primary Lecture about Acupoint Embedding Thread Therapy(53) The Role of Catgut Embedding and Acupotomy Traditional Chinese Medicine Technology in ERAD from Fast Track Surgery to Fast Track Medicine

YANG Caide,YU Lingzhi
(Integrated TCM&Western Medicine Department,Donggang Branch of the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730020,China)

Fast track surgery is applied in our country less than 20 years from Europe,but it is accepted widely because of the benefit to the patient.Now it is changing gradually from fast track surgery to fast track medicine,which was applied to the surgery, internal medicine,medical technology and even the administrative department.The traditional Chinese medicine technology accords with fast track medicine.The writers explored some experience and methods through combining fast track medicine concept with the traditional Chinese technology.It aims to make more people know and apply widely.

fast track surgery;fast track medicine;traditional Chinese medicine technology;catgut embedding;acupotomy

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.052

1672-2779（2017）-12-0116-04

：李海燕本文校对：何天有

2017-04-11）

甘肃省中医药管理局科研立项课题【No. GZK-2015-58】