马云枝教授治疗失眠经验总结※

娄爱琴 马云枝 沈晓明

马云枝教授治疗失眠经验总结※

娄爱琴1马云枝2*沈晓明2

（1河南中医药大学第一临床医学院硕士研究生2015级，郑州450000；2河南中医药大学第一附属医院脑病科，郑州450008）

马云枝教授为博士生导师，国家名老中医，从事中西医结合临床、教学及科研工作40余年，对失眠颇有见解。文章从病因病机、辨证分型、精神调摄及验案分析等方面阐述了马云枝教授辨治失眠的学术思想和独到经验，马教授认为:失眠的主症是入睡困难，或睡而易醒；失眠宜分年龄老少而辨虚实。临床常见的失眠主要有3型:阴虚火旺；肝郁血虚；肝胆痰阻。

马云枝教授；失眠；不寐；经验总结

马云枝教授为博士生导师，国家名老中医，从事中西医结合临床、教学及科研工作40余年，擅长治疗神经内科各种疑难杂病。尤其对失眠颇有见解，认为失眠总属阴阳失调，而肝胆密切相关，主张从肝胆论治，四诊合参，辨证施治，屡获良效，笔者有幸随师侍诊，师承心悟，受益良多，经整理总结，现将马云枝教授治疗失眠经验进行探析，以期对读者达抛砖引玉之功。

失眠是一种主观体验，通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满意并影响其白天社会功能，它的临床表现有以下5种：一是睡眠潜伏期延长(入睡时间超过30 min)，二是睡眠维持障碍(夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒)，三是睡眠质量较低(睡眠浅、多梦)，四是总睡眠时间短(通常少于6h)，五为次日残留效应(晨感到头昏、嗜睡、乏力、精神不振等)[1]。近年来人们生活节奏的加快，导致压力越来越大，加上各种情感的刺激，失眠的患病率显著增高。马云枝教授治疗失眠临床经验丰富，临证中能准确辨证，提倡时、地、人、病、证五结合，谴方用药时因证制宜、因人制宜，随症加减，疗效显著[2]。

1 对失眠病因病机的探索

中医学上称失眠为不寐，早在《内经》中有记载，称为“不得卧”。《灵枢·卫生会》曰:“老人之不夜瞑，何气使然?少壮之人不昼瞑者，何气使然?”“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不寐。《灵枢·口问》曰:“卫气，昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者卧。……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则痞”[3]；即《类证》“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动。不寐者，阳不交阴也。”也指出了阴阳二气的动静影响着睡眠，失眠是由于阴阳失和[4]。

马老常言，西医来说，神经衰弱所源于青年人失眠，老年人则多属脑动脉硬化；更年期女性为肝肾精血衰少。

2 辨证分型

2.1 阴虚阳亢以滋水涵木抑相火虚旺更年期女性多受失眠之苦，中医认为“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。源其天癸将竭，肝肾精血衰少，肝阳暴张，上扰心神，加之情志因素，肝郁气滞，水不涵木，则阴虚阳亢，“肾为封藏之本，肝乃风木之脏，心是火热之源。”肾水不能上济于心，心火偏亢，兼夹肝风，发为不寐。此年龄阶段的男性因家庭社会责任压力亦会出现失眠，就诊之时病情已然胶着，表现为顽固性失眠，眩晕耳鸣，头目胀痛，或面红急躁，或口苦咽干，或腰膝酸软，或头重足轻，舌红，脉细数。治以滋阴潜阳、养肝安神。方选镇肝熄风汤。常用牛膝、龙骨、龟甲、白芍、代赭石、玄参、天门冬、麦芽、茵陈、川楝子。

2.2 肝郁血虚疏畅气机补血安神《素问·五脏生成》载:“人卧则血归于肝。”肝为刚脏，体阴而用阳。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。现代社会压力较大，患者思虑过度，情志不畅，肝气郁滞，肝失柔顺舒畅，则情绪急躁，肝气郁滞，血郁化火，扰动心神，发为不寐。多见于中青年脑力劳动者，表现为失眠多梦，甚则彻夜不寐，两胁隐痛不舒，腹部胀满，嗳气太息，脉弦。中医讲“木郁达之”，顺肝之条达之性，发其郁遏之气，当以疏肝解郁为法，用柴胡疏肝散加减，常用柴胡、白芍、川芎、陈皮、枳壳、香附、龙骨、珍珠母。善太息者加郁金、合欢皮；胸胁乳房胀痛、月经不调者，加香附、益母草[5]。

2.3 肝胆痰阻理气化痰利胆和胃胆为中正之官，清净之府，喜静而恶忧，喜通而恶塞，肝胆有疾，夜卧怎安?而木郁则易碍脾胃之土，加上现代人喜食肥甘厚味、缺乏运动，导致脾胃虚弱，久则易致痰湿停聚，湿郁化热化火，痰热扰神，终致不寐。正如《景岳全书·不寐》引徐东皋所言:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”治遵“邪去则正安”之旨，以理气化痰，清胆和胃、清热除烦，选方温胆汤。常用清半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草。

方中清半夏辛温有毒，归脾、胃、肺经，善开泄滑降，能荡涤痰浊，为消痰主药，功善燥湿化痰、降逆和胃。《医林纂要》说橘红“主于顺气、消痰、去郁。”以生姜制半夏之毒性，大枣养血安神，并且缓和清半夏毒性，保护胃气[6]。共奏理气化痰，除烦止呕之功。

3 重视精神疏导的作用

《素问·上古天真论》中充分肯定了调摄精神在疾病防治过程中的重要作用，即“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。除药物治疗外，患者精神方面的疏导尤为重要，消除患者的顾虑及不良情绪，从而达到更好的治疗效果[7]。马老在遇到失眠患者，多温和、耐心的询问病情，取得患者的信任，建立良好的医患关系，使患者更好地配合治疗。并嘱咐患者适量运动，畅情志，多休息，养成良好的生活习惯，这能更好更快的促进失眠好转，甚或痊愈。

4 验案举隅

孙某，女，38岁。平素体健，月经基本正常，患者于3年前因受精神刺激后出现失眠多梦，常感似睡非睡、似醒非醒，伴情绪低落，多愁善感，诸事缺乏兴趣，疑虑重重，经常怀疑别人说自己坏话，时有心慌胸闷，常有深吸气一次为快现象，曾在外院按焦虑症进行治疗，病情稳定。近1周来因工作压力较大上述症状加重，并出现厌世感，工作效率低下，因在电视上看到马师有关失眠的讲座感触颇深，故慕名前来诊疗。查体慢性病容，神情憔悴，眼周发青，舌暗紫，苔薄黄，脉弦细。

西医诊断：抑郁状态、失眠。

中医诊断：不寐（肝郁气滞）、郁证。

治疗以疏肝解郁，养心安神为主，方选柴胡疏肝散加减：醋柴胡15 g，陈皮12 g，川芎15 g，醋香附15 g，炒枳壳9 g，炒白芍12 g，炙甘草3 g，牡蛎30 g，茵陈15 g，合欢皮30 g，百合30 g。

二诊：服药8付后，患者睡眠较前改善，情绪较前稳定，能够控制自己的情绪，但仍有思虑过多、做事缺乏耐力和兴趣现象，在上方中加柏子仁30 g，酸枣仁30 g以养心安神。

三诊：服药10付后，自觉情绪平稳，心情较为放松，能坚持做完自己的事，眠可，纳食一般，前方不变继服16付。

四诊：按上方服用16付后，入睡深度明显改善，全身有力，情绪自制，心境佳，但感时有头晕，颈项部酸困疼痛，上方加葛根15 g，天麻15 g以改善症状。

四诊：服药16付后，患者诸情况明显好转，无其他不适，照上方服用20付以巩固治疗。

按：本例患者，青中年女性，既往有惊吓史，根据情绪低落，善太息，疑虑过度等表现，辨证属肝郁气滞型失眠。女子以肝为先天，肝喜调达而恶抑郁，肝木畅达则情志纾解，肝郁气滞则郁久化火，耗伤阴血，则情绪不稳，头发脱落；肝木横逆犯脾则食欲减退，身困乏力。治疗以疏肝解郁安神为要，用柴胡疏肝散加安神之品。马老师对于失眠良久，睡眠质量差者，常选用重镇安神药如珍珠母、牡蛎等，对于女性患者，肝火伤阴，心血不足，常加补血养心安神药如首乌藤、柏子仁、酸枣仁、百合等；若情志不畅，悲伤欲哭者，用合欢皮解郁安神；伴头晕乏力者，常用天麻、葛根；伴头昏沉不适，项背酸沉者，加蔓荆子、谷精草、牛膝、葛根等。马老师常言茵陈一药，性苦微寒，善行肝胆，清肝利胆之要药，方中取其疏肝利胆之功；对于长期失眠焦虑的患者，肝木乘脾，通常纳呆食少，伴有慢性胆囊或胃肠疾患；而有胃疾者，胃不和则卧不安，常伴有失眠焦虑，故在治疗失眠的同时需兼顾脾胃，方中陈皮理气和胃；郁金为气中之血药，善疏肝理气行血，为治疗女子疾患之要药，马老师常用本药治疗女子失眠、月经不调等，并辅以益母草、泽兰活血通络。参考文献

[1]引失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组.失眠定义、诊断及药物治疗专家共识(草案)[J].中华神经科杂志，2006，39(2):141.

[2]马云枝，左庆选.从气血论治失眠经验初探[J].中医研究，2007，20(2):49.

[3]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2007:146.

[4]郑太昌.马云枝教授从肝论治失眠经验[J].中医临床研究，2013（12）:79-80.

[5]马云枝，佘振垒，沈晓明，等.马云枝教授从肝体阴而用阳治疗失眠经验[A].中国中西医结合学会神经科专业委员会.第十一次中国中西医结合神经科学术会议论文汇编[C].中国中西医结合学会神经科专业委员会，2015: 2.

[6]王淑梅.温胆汤的应用概说[J].山东中医杂志，1995，14(7):332.

[7]王维杰，马云枝.马云枝教授从肝胆论治失眠经验[J].中国民间疗法，2009（12）:4.

Experience Summary of Professor Ma Yunzhi in Treating Insomnia

LOU Aiqin1,MA Yunzhi2,SHEN Xiaoming2
(1.Grade 2014 Graduate,the First Clinical Medical School,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Department of Encephalopathy,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China)

Professor Ma Yunzhi is doctoral tutor,national old doctor of traditional Chinese medicine,has been engaged in the combination of traditional Chinese and Western medicine clinical,teaching and research work for more than 40 years,and has a good insight of insomnia.From the etiology and pathogenesis,syndrome differentiation,spirit and proven case analysis,academic ideas and unique experience of Professor Ma Yunzhi in the differentiation and treatment of insomnia were expounded.Professor Ma Yunzhi thought that primary symptom of insomnia is a sleep difficulties or waking up easily,and insomnia can be age,old and young,distinguishes the false or true.Clinical common type insomnia basically has 3 types including hyperactivity of fire due to yin deficiency, stagnation of liver qi and blood deficiency,phlegm obstruction.

Ma Yunzhi;insomnia;sleeplessness

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.032

1672-2779（2017）-12-0073-03

：李海燕本文校对：马云枝

2017-01-19）

国家中医药管理局全国名老中医药专家马云枝传承工作室项目【No.豫中医业函[2014]86号】

*通讯作者：mayunzhi6688@163.com