噪声作业人员职业体检及噪声聋诊断中常见问题与思考

王建新刘其才

（1北京市预防医学研究中心 北京 100024；2国家安监总局职业中心石龙医院 北京 102308）

噪声作业人员职业体检及噪声聋诊断中常见问题与思考

王建新1刘其才2

（1北京市预防医学研究中心 北京 100024；2国家安监总局职业中心石龙医院 北京 102308）

纯音听力为体检必检项目，声阻抗检查、耳声发射、听觉诱发电反应测听为选检项目。听力复查时应进行纯音气导听力与选检项目的检测，尤其对听力测试不配合和怀疑既往有中耳疾患者，通过选检项目检查可以判定和评估听力损失性质和水平。很多主检医师对听力检查结果、传导性聋、感音神经性聋、混合性耳聋以及其听力学特性知识掌握不够，对主客观测听检查结果诠释不清，对夸大性听力损失或伪聋的鉴别能力不足，冒诊现象经常发生。

噪声；职业健康体检；噪声聋诊断；质量控制 ；职业病致残等级

《噪声职业病危害风险管理指南》（AQ/T4276—2017）已经颁布实施，该指南为企业如何开展噪声危害风险管理及听力保护、职业健康体检机构评价噪声性听力损失水平提供了科学依据。

自《职业病防治法》《职业健康监护技术规范》《职业卫生名词术语》颁布实施以来，噪声作业人员职业健康体检工作已越来越受重视，预计未来我国的职业性噪声聋将是继尘肺病后的第二大类职业病。据了解，各省市噪声职业健康体检人次数约占职业健康体检总人次的40%。然而，由于测试环境、测试人员的技术水平及被测试人员的心理因素等原因导致的听力复查及“疑似职业噪声聋”数量不断增加，劳动者对听力结果的咨询、申请职业性噪声聋、企业对诊断职业性噪声聋提出鉴定等问题逐年增加。因此，职业健康体检及诊断技术服务机构如何进行噪声体检、诊断质量控制，避免因设备、环境、测试人员的技术能力以及受试人员是否配合导致的测试误差，从而得出相对准确的纯音测听结果，不仅涉及体检报告、是否属噪声耳聋问题，更是关系到劳动者的合法权益保障问题。

1 测试环境及纯音测听技术操作欠佳

根据《职业健康监护技术规范》（以下简称《GBZ188技术规范》）要求，纯音测听为噪声作业人员职业健康必检项目。纯音测听必须在合格的测听室内进行。但在实际工作中，体检机构大多要到企业进行职业健康体检。据了解，目前全国极个别单位纯音测听检查在专门定制的流动隔声车内进行，部分体检机构是在流动X线拍片车内安置一个所谓隔声室，更多的是职业健康体检机构直接在工厂中所谓“较安静”的房间进行听力测试。在上述环境中进行的听力测试，不仅不能测得真正的听阈值，反而会因本底噪声影响出现很多假阳性结果。环境噪声中250 Hz-500 Hz为主要频段，根据声学掩蔽干扰现象，环境噪声主要频段对听力的影响和干扰将发生在高于1-1.5个倍频程段，因此测试环境本底噪声非常容易导致500、1000 Hz语言频率测试阈值增高。

根据《GBZ188技术规范》规定，如果接触噪声作业人员以高频下降为主，语言频率平均≥25 dB HL时，将通知企业安排员工进行听力复查。很多企业误以为复查可能就是疑似职业噪声聋，不但不安排复查，反而直接将员工调离甚至解雇，无形中伤害了劳动者的相关权益。再者，如果听力复查率过高，不仅企业对技术服务的体检质量易产生质疑，劳动者亦在复查时更加不配合，听力复查结果越发失真，使得主检医师最终无法出具复查结果报告。

因此，噪声作业职业体检的质量控制点首先是纯音测听的测试环境，希望《GBZ188技术规范》再修订时将纯音气导、骨导测试方法和对测听室等国家相关标准放在资料性附录中。

2 客观听力检查设备配置缺乏

《GBZ188技术规范》中规定，纯音听力为体检必检项目，声阻抗检查、耳声发射、听觉诱发电反应测听为选检项目。听力复查时应进行纯音气导听力与选检项目的检测，尤其对听力测试不配合和怀疑既往有中耳疾患者，通过选检项目检查可以判定和评估听力损失性质和水平。以声阻抗为例，其设备性能稳定，指标成熟，操作简单，不仅可以鉴别中耳疾患，对测试不配合人员，还可以通过声反射反应阈值，评估纯音测听结果是否有夸大和伪聋，且无需在隔声环境中进行。目前很多体检机构尚未意识到上述客观检查的重要性，因此职业体检机构应加大客观测听设备的投入，避免因无客观听力检查结果而无法说服测试不配合人员导致的纠纷，特别是对噪声人员的离岗体检。我们认为应将声阻抗检查列为噪声必检项目。

3 听力操作技术人员相应专业技术培训缺乏

听力学是在许多学科发展的基础上，适应人类解决和预防听觉障碍的困扰需要而发展形成的一门独立学科。早在几十年前，听力学在国外就已经成为一个独立的专业学科，从事听力检查的技术人员应具备一定声学基础、耳科学中各种耳聋的听力学特征以及听觉生理等相关知识。听力学相关技术检查都由取得听力学硕士学位以上专业人员承担。

目前我国医学院校听力学专业很少，听力学技术人才严重匮乏，包括医院在内的从事听力测听工作人员基本未接受过系统培训，职业健康监护领域该问题更加突出。如骨导测试必须要在加掩蔽的情况进行测试；气导测试在什么情况下需要加掩蔽，掩蔽级需要加多少等，都需经过技术培训才能掌握。因此，职业健康体检机构从事听力检查人员急需有关部门组织专家进行专业技术培训。

4 主检医师及诊断医师专业性有待提高

职业病诊断与职业体检总体分为接触粉尘、化学毒物、物理因素和放射线四大类。尽管各省、市卫生行政部门定期对诊断和主检医师进行培训，但一个主检医师的能力和专业知识能否涵盖如此繁杂的种类、短期培训能否真正胜任，结果不得而知。该问题在地市级和民营职业健康体检机构中极为普遍。

作为一名合格的主检医师，不仅能对个体体检结果、职业禁忌证、疑似职业病作出正确的判定，还要具备对整体体检结果综合分析评价的能力。而短期培训很难甚至无法达到上述要求。以噪声为例，很多主检医师对听力检查结果、传导性聋、感音神经性聋、混合性耳聋以及其听力学特性知识掌握不够，对主客观测听检查结果诠释不清，对夸大性听力损失或伪聋的鉴别能力不足。上述问题在职业病诊断资质单位同样存在，结果是冒诊现象经常发生。因此，诊断和体检机构主检医师专业重点化是保证职业病体检和诊断质量的必要手段。

5 噪声职业禁忌证和噪声性听力损失的判定有误

《GBZ188技术规范》中噪声作业禁忌证第1条指出，各种原因引起的感音神经性听力损失（500 Hz、1000 Hz和2000 Hz任一频率的纯音气导听阈＞25 dB）即为噪声作业禁忌。在实际工作中常遇到只要500 Hz或1000 Hz或单纯2000 Hz任一听力频率下降≥30 dB，就作为职业禁忌，忽略了“各种原因引起的感音神经性听力损失”这一定义。由此可见职业体检技术人员对各种感音神经性听力损失的听力学特征了解不够。

岗前体检中，将听力损失以高频为主但尚未达到噪声作业禁忌证第2条者也作为职业禁忌证处理，实际上该群体的听力损失是由既往噪声接触导致，而非感音神经性听力损失。在岗期间体检中也存在将噪声对听力的影响当成职业禁忌的问题。

对噪声敏感的判定问题，现单位噪声工作近一年，高频段听力损失≥65 dB HL, 在没有上岗前听力检查资料的前提下，不能轻易判定噪声易感者。

6 噪声体检听力检查的个体结论欠科学

《GBZ188技术规范》总则将职业健康检查个体结论报告中的个体结论分为；a）目前未见异常；b）复查；c）疑似职业病；d）职业禁忌证；e）其他疾病或异常5种。而目前几乎所有体检机构对噪声体检中的单纯高频段听力损失的个体体检结论都是 “其他疾病或异常”。我们认为这一结论并非科学合理。噪声性损失特点是早期以高频段下降为主，随着噪声作业工龄的延长，在缺乏个体防护的情况下，听力损失将逐渐累积语言频率。《GBZ 188技术规范》中个体结论第5种的解释是“除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常”。因此对单纯高频听力损失的个体结论尚需《GBZ188技术规范》修订过程中考虑。

对于纯音听力检查，尤其是单纯高频段听力损失，目前临床耳科尚无评判标准。职业健康体检机构对单纯高频听力损失的评判起点都是以较差耳，3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz任一频率听力损失≥30 dB为界，无论听力损失多少，结果均简单描述为高频听力损失，其后果是因为无高频段听力损失程度之分，对企业而言，无法确定重点监管监护对象；对职业体检机构，无法进行职业健康监护的量化评价。

7 职业病诊断与职业病致残等级问题

目前国家职工工伤与职业病致残等级GB/T 16180——2014中噪声评残分级与职业性噪声聋的诊断GBZ49——2014在计算分级是不一致的。很多职业病医师及劳动者则认为：只要诊断上职业性噪声聋就意味着要得到一定赔付。笔者认为这是一个误区，因为诊断和赔付是两个部门的工作，

诊断职业性噪声聋应该按照GBZ49诊断标准进行，但是能否获得致残赔付则按照GB/T 16180 执行。然而，实际工作中很多参与职业病伤残鉴定的专家，对GB/T 16180标准计算分级不熟悉，直接将诊断机构的计算结果进行伤残评级。还有个别省市竟然把与职业无关的突发性耳聋进行工伤评残，由此反映出社保部门负责组织职业病致残等级评定的工作人员对评定标准和相关医学知识也需要加强和提高。

总之，职业健康体检和职业病诊断是一项严肃的工作，不仅涉及劳动者的利益，还涉及企业和社会的稳定，不仅需要必要的质控措施，还需不断提高其专业技术能力。

[1]GBZ 188—2014.职业健康监护技术规范 [S].

[2]高文元, 迟放鲁, 贺秉坤.临床听觉生理学[M].北京: 人民军医出版社，2004.(10)：109.

[3-6]姜泗长, 顾瑞.临床听力学 [M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999.

[7]韩德民, 许时昂.听力学基础与临床 [M].北京: 科学技术文献出版社，2004.(4)： 89—114.

[8]高文元, 迟放鲁, 贺秉坤.临床听觉生理学[M].北京: 人民军医出版社，2004.(10) ：491—494.

[9]GB 7583.声学 纯音气导听阈测定听力保护用 [S].

[10]GB/T 16403.声学 测听方法 纯音气导和骨导听阈基本测听法 [S].

[11]GB/T 16180—2014.劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级[S].

Common Problems and Reflections on Occupational Physical Examination and Noise Induced Deafness in Noise Exposed Workers

Wang Jianxin1,Liu Qicai2(1Beijing Research Center of Preventive Medicine,Beijing,100024;2State Administration of Work Safety Professional Center ,Shilong hospital,Beijing,102308)

Pure tone hearing is a physical examination item, acoustic impedance test, otoacoustic emission, auditory evoked power response audiometry are selected items.The hearing review should be pure tone air conduction hearing and inspection testing, especially for the listening test is not matched with middle ear disease and doubt the past, judgment and evaluation of hearing loss in nature and level through the inspection item inspection can be selected.Many physician on listening test results, conductive deafness, sensorineural deafness,mixed deafness and hearing characteristics of knowledge is not enough, the subjective and objective to examine the interpretation of the results is not clear, the ability to identify exaggerated hearing loss or pseudo anacousia, examine the phenomenon often occurs at.

noise, occupational health examination, noise deafness diagnosis,quality control, occupational disease disability grades

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-57-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.014

2017-6-13

王建新，北京市预防医学研究中心主任医师，主要研究方向:物理因素所致职业病防治。

刘其才，国家安监总局职业中心石龙医院副主任医师，主要从事职业病诊断与职业健康监护工作。E-mail：13501390633@163.com。